Imagerie des Tumeurs Bénignes du Foie

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1 Imagerie des Tumeurs Bénignes du Foie Alain LUCIANI (1) Imagerie Médicale CHU Henri Mondor (2) Université Paris Est Créteil, Faculté de médecine (3) IMRB INSERM U955 Equipe 18

2 Objectifs Objectifs pédagogiques : Connaître la place des différents examens d imagerie dans le diagnostic des tumeurs bénignes du foie Quelles sont les indications de la biopsie pour le diagnostic des tumeurs bénignes Quand et comment surveiller une tumeur bénigne du foie

3 Principes Situation fréquente Diagnostic de certitude Guide du Bon usage des examens d imagerie Caractérisation formelle : n Haute spécificité n Sensibilité? Dernières innovations en imagerie n Produits de contraste hépato-spécifiques n Echographie avec injection de produit de contraste ultra-sonore

4 Oui CHC? Angiome Hépatique Hépatopathie? Hyperplasie Nodulaire Focale Lésion Unique Adénomes Non Kystes Lésions Secondaires? Lésions Multiples Lésions bénignes multiples?

5 Oui CHC? Angiome Hépatique Hépatopathie? Hyperplasie Nodulaire Focale Lésion Unique Adénomes Non Kystes Lésions Secondaires? Lésions Multiples Lésions bénignes multiples?

6 Quels examens? Echographie avec injection de produit de contraste IRM hépatique

7 Rappels Séméiologiques Hemangiome hépatique : quelle séméiologie } Diagnostic Echographique } Contexte clinique : absence de lésion primitive connue } Absence d anomalie biologique } Lésions peu nombreuses } Séméiologie typique } Hyper-échogène } Homogène } Renforcement postérieur

8 Rappels Séméiologiques Hemangiome hépatique : quelle séméiologie Que faire en cas d atypie? Echographie avec injection de produit de contraste IRM

9 Rappels Séméiologiques Hemangiome hépatique : quelle séméiologie Que faire en cas d atypie? Echographie avec injection de produit de contraste IRM

10 Rappels Séméiologiques Mathieu et al. Lancet Nov 21;352(9141): HNF : quelle sémiologie typique? IRM } Morphologie: } Contours nets le plus souvent lobulés } Signal: } Homogène } Discret hypert2 } Discret hypot1 } Elément central en discret hypert2 } Hémodynamique: } Homogène (en dehors de la zone stellaire centrale) } Précoce } Fugace } Réhaussement tardif de l élément central } Signes négatifs } Absence de capsule Se = 74% Sp = 100% T2 IV-

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13 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Caractérisation lésions Bruegel et al n b 50,300,600s/mm2 Miller et al n b 0,500 s/mm2

14 Caractérisation des lésions hépatiques Attention aux pièges! T1 3D EG post Gd Portal b 0s/mm 2 b 200s/mm 2 ADC

15 Caractérisation des lésions hépatiques Toute lésion focale en hyper-signal diffusion tardif est-elle maligne? Effet T2 Shine-through b 800s/mm 2 b 0s/mm 2 T2 HASTE 3D EG T1 Veineux 15 3D EG T1 Artériel

16 Caractérisation des lésions hépatiques Toute lésion focale en hyper-signal diffusion tardif est-elle maligne? Effet T2 Shine-through b 800s/mm 2 b 0s/mm 2 T2 HASTE Chandarana, Taouli. EJR 2010; 76: D EG T1 Veineux 16 3D EG T1 Artériel

17 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Atypies fréquentes pour les lésions de moins de 3cms Expliquant en grande partie la sensibilité à 75% Comment s en sortir? Optimisation instrumentale Echographie avec injection de produits de contraste ultrasonore b=800 s/mm2 IRM avec injection de produit de contraste hépatocytaire b=100 s/mm2 Nguyen BN, Flejou JF, Terris B, Belghiti J, Degott C. Focal nodular hyperplasia of the liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms. Am J Surg Pathol Dec;23(12):

18 Formes Atypiques et Pièges L absence de zone stellaire centrale exclut-ellle un diagnostic d HNF? Caractéristiques! HNF! Adénome! Rehaussement centrifuge" Rehaussement centripète" Rehaussement mixte" 74-91%" 2-7%" 7-19%" 16%" 47-53%" 32-37%" Artères Stellaires" 60-67%! 11-16%" b=800 s/mm2 Zone stellaire centrale" 30-53%" 16-21%" Nécrose centrale" 0%" 16-21%" Rehaussement tardif" Washout" Isoechogénicité tardive" b=100 s/mm %" 9-14%" 56-63%" 5-16%" 37-53%" 32-58%"

19 Homme de 46 ans; Stéatose hépatique Epigastralgies: 2 Nodules hépatiques 19 } Morphologie: } Contours nets le plus souvent lobulés } Signal: } Homogène } Discret hypert2 } Discret hypot1 } Elément central en discret hypert2 } } } Hémodynamique: } Homogène (en dehors de la zone stellaire centrale) } Précoce } Fugace } Réhaussement tardif de l élément central } Signes négatifs } Absence de capsule

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22 22 Homme 46 ans : découverte Fortuite

23 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Optimisation instrumentale Secteur vasculaire Secteur biliaire OATP1 Bilirubine Hépatocyte MRP2 - Distribution extra-cellulaire - Captation hépatocytaire via le récepteur membranaire OATP1 (même récepteur que la bilirubine) - Excrétion biliaire via le transporteur MRP2. Les deux transporteurs sont régulés indépendamment. OATP1 = Organic Anion Transporting Polypeptide 1 MRP2 = Multridrug Resistance associated Protein 2 Planchamps et al. Mol Pharmacol 2007 Pastor et al. Radiology 2010

24 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Optimisation instrumentale Gd-BOPTA - Gadobenate Dimeglumine Rehaussement tardif HNF n Accumulation Pas de rehaussement adénome n Se 97% / Sp 100% Grazioli et al. Radiology 2005; 236:

25 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Optimisation instrumentale T1 IP T1 OP T2 FS T1 VIBE IV- T1 VIBE artériel T1 VIBE portal

26 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Optimisation instrumentale T1 IP T1 OP T1 VIBE T1 FS

27 Formes Atypiques et Pièges Comment avancer lorsque l imagerie IRM n est pas typique? Importance de la taille de la lésion sur la séméiologie ECUS Expérience CHU Henri Mondor Comment choisir l exploration adaptée? n=40 patients. HNF ou HCA avec ECUS et IRM-HBP

28 28 Roche et al. Eur Radiology 2014

29 Rappels Séméiologiques Adénome(s) : quelle sémiologie? Classification Génotype/Phénotype % Caractéristiques Histologie Immunohistochimie Transformation en CHC Mutations inactivatrices d HNF1α Diabète MODY 3 Stéatose marquée LFABP - Très rare Mutations activatrices de la β caténine Homme Anomalies cytologiques? glutamine synthétase : surexpression β caténine : localisation nucléaire Fréquent (30-40%) b=800 s/mm2 Inflammatoires/ Télangiectasiques Mutations activatrices de gp130 2/3 Non muté 1/ Syndrome métabolique Risque de saignement Infiltrats inflammatoires Vaisseaux dystrophiques SAA, Homme CRP : surexpression Taille > 5cms Rare (association des mutations gp130- βcaténine: 10%) Non mutés et non inflammatoires? aspécifique aspécifique Non connu b=100 s/mm2

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33 IRM hépatique Angiome Stop HNF Typique Stop HNF «Atypique» Adénomes Homme? IRM PdC Hépatospécifiques ECUS Adénome Stéatosique Adénome Inflammatoire Adénome autre Expertise Taille > 5cms 33 RCP Stop ou Biopsie? Biopsie ou résection? Biopsie puis résection?

34 34 Imagerie Médicale Anatomo-pathologie Chrirugie Hépatologie L Baranes M Roux M Chiaradia A Rahmouni F Pigneur J Calderaro ES Zafrani A Laurent D Azoulay D Cherqui C Costentin A Mallat C Duvoux C Hezode P Mavier M Djabbari B Zegai F Legou P Zerbib