ANESTHESIE POUR ADÉNOÏDECTOMIE : ENTRE RECOMMANDATIONS ET TERRAIN

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1 ANESTHESIE POUR ADÉNOÏDECTOMIE : ENTRE RECOMMANDATIONS ET TERRAIN M.MOKHTARI Service d anesthesie-réanimation Unité d anesthesie ORL EPH KOUBA 4eme CONGRES NATIONNAL D ORL Du novembre 2014 hôtel Hilton Alger

2 La consultation INTRODUCTION d anesthésie L adénoïdectomie est l intervention la plus fréquente entre un et cinq ans. Il s agit d un geste bref (moins de 60 secondes) qui consiste à gratter avec une curette les végétations adénoïdes situées sur la paroi postérieure du rhinopharynx en arrière du voile du palais. Elle est réalisée essentiellement chez des sujets sains Une anesthesie ambulatoire par définition «compétence» en anesthesie-réa pédiatrique L'enquête SFAR de 1996 montre que 6 % des enfants ayant eu une adénoïdectomie simple ont été intubés et que 2 % ont bénéficié d un masque laryngé Les complications postopératoires sont rares. L hémorragie est exceptionnelle

3 La consultation INTRODUCTION d anesthésie L ORL a deux problèmes à résoudre : récupérer les fragments des végétations contrôler le saignement. L hémostase spontanée est facilitée au réveil de l enfant par la contraction des muscles pharyngés postérieurs Par sa courte durée débat contradictoire le contrôle des voies aériennes supérieures fait toujours l objet d un débat passionné où la subjectivité l emporte souvent sur l objectivité. courte contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) la pose d une voie veineuse périphérique (VVP) But - rapporter notre experience - comparer aux recommandations

4 La MATÉRIEL consultation ET d anesthésie MÉTHODE Etude rétrospective observationnelle monocentrique Etude de dossiers (orl) Du 1 er janvier décembre. 201» 189 dossiers colligés (VG ) 185 dossiers exclus (VG + AVG)

5 La MATÉRIEL consultation ET d anesthésie MÉTHODE ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE : (consultation d anesthésie) OBLIGATOIRE la veille de l intervention: relever les données communes à toute consultation d anesthésie pédiatrique, identifier les patients à risque accru de complications, en particulier respiratoires ou hémorragiques, sans négliger les risques habituels tels que l allergie ou l intubation difficile. Hyperréactivité bronchique (HRB) infections bronchiques et des VAS, l asthme, l atopie, le tabagisme (actif et passif), les antécédents de prématurité, les maladies bronchiques obstructives et la mucoviscidose (x 10 broncho et laryngospasme) Évaluation du sommeil. Prémédication avec Atarax (25 à 50mg la veille)

6 La MATÉRIEL consultation ET d anesthésie MÉTHODE TECHNIQUE ANESTHESIQUE L utilisation du sévoflurane est maintenant la règle depuis une dizaine d années Il a une parfaite tolérance hémodynamique et a peu d action sur la conduction et l excitabilité myocardique comparé à l halothane De plus, le sévoflurane a une odeur douce qui le fait bien accepter par les enfants. oxygène 50 % Protoxyde d azote 50 % Sevoflurane 6 8 % Monitorage : saturation SPO2 L enfant assis sur une chaise, l anesthésiste se met derrière lui et l orl est en face de lui Apres centralisation des pupilles l orl procède au geste L enfant est rapidement mis sur une table pour être aspire,réveillé et oxygène puis mis dans la salle de réveil (SSPI)

7 La MATÉRIEL consultation ET d anesthésie MÉTHODE PHASE POSTOPÉRATOIRE La prise en charge postopératoire ne présente pas ou peu de particularités. La douleur postopératoire est modérée (moins intense qu après amygdalectomie) et le relais oral de l antalgie doit être d autant plus précoce que les enfants sont en grande majorité éligibles à une hospitalisation ambulatoire.

8 La consultation RÉSULTATS d anesthésie ACTIVITE ORL 2013 ADULTES VG A + VG }25% AUTRES ENFANTS

9 La consultation RÉSULTATS d anesthésie Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 AVG oreille cervicale nasale oncologie

10 La consultation RÉSULTATS d anesthésie RESULTATS DES BILANS DEMANDES demand norm

11 La consultation RÉSULTATS d anesthésie 100 % DES ENFANTS ASA I II DESATURATION 78 % VVP ABSENTE 100 % DES CAS 100 % DES PATIENTS FAITS AU MASQUE FACIAL

12 La consultation DISCUSSION d anesthésie Quel bilan préopératoire faut-il réaliser? Évaluer le risque hémorragique Les récentes Recommandations formalisées d experts précisent que «Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d hémostase chez les patients dont l anamnèse et l examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l hémostase, quel que soit le grade ASA, quel que soit le type d intervention, et quel que soit l âge de ces patients à l exclusion des enfants qui n ont pas acquis la marche (GRADE 1 ).» *19+. Cette recommandation implique que l interrogatoire des parents soit poussé et précis, à la recherche d antécédents personnels et familiaux d anomalies cliniques et biologiques de l hémostase. Lorsque l enfant n a pas acquis l âge de la marche ou que l interrogatoire et/ou l examen clinique laissent place au doute, il faut prélever TCA, NFS et plaquettes.

13 La consultation DISCUSSION d anesthésie Abord veineux Ce sujet de la VVP lors de l adénoïdectomie a fait polémique en France. Certains experts considèrent qu il n est pas justifié de poser une VVP chez l enfant lors d une anesthésie par inhalation pure pour une intervention dont la durée de l acte est inférieure au délai de mise en place de la VVP [1, 2] D autres considèrent a contrario que celle ci est indispensable car son absence peut retarder l administration des médicaments d urgence, constituant alors une perte de chance, comme dans le cas d un arrêt cardiaque peranesthésique [3]..Cependant, l enquête de pratique réalisée en 2010 en France a révélé qu une VVP n était mise en place que chez 68 % des patients bénéficiant d une adénoïdectomie *4]. (1) Murat I. [Death during adenoidectomy]. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: (2) Ecoffey C. [Is the systematic venous access necessary in paediatric anaesthesia?]. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 472 (3) Sicot C, Laxenaire MC. Discussion du dossier médicolégal commenté. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: (4) Constant I, Louvet N, Guye ML, et al. [General anaesthesia in children: A French survey of practices]. Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31:

14 La consultation DISCUSSION d anesthésie Contrôle des voies aériennes.même si ce sujet a longtemps fait polémique en France, le contrôle des VAS devrait désormais se faire par intubation trachéale [40, 41] 40. Jacolot D. Faut il intuber l adénoïdectomie? Contre. In: JEPUAR, editor. JEPU; Paris p Habre W. Faut il intuber les végétations? Pour. In: JEPUAR, editor. JEPU; Paris2007. p L utilisation du masque laryngé est possible, mais pose les mêmes problèmes que lors de l amygdalectomie [42, 43]. une enquête de pratique a montré que, en France en 2010, seuls 7 % des anesthésistes utilisaient un masque laryngé pour cet acte[44]. 44. Constant I, Louvet N, Guye ML, et al. [General anaesthesia in children: A French survey of practices]. Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: Le maintien au masque facial, bien qu encore largement pratiqué, n a plus sa place de nos jours [44]. Anesthésie au masque facial Pourquoi l intubation augmente-t-elle la morbidité de ce geste simple? [7-9] Anesthésier des enfants pour adénoïdectomies sous-entend d anesthésier des enfants enrhumés. Les enfants qui présentent une infection des voies aériennes en évolution ont toujours une hyperréactivité bronchique. Ces jeunes enfants font plus facilement que les autres des laryngospasmes, des bronchospasmes, des atélectasies per et post-anesthésiques. Il est également bien établi que l intubation majore ces risques. [7] Parnis S.J., Barker D.S., Van der Walt J.H. - Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Pediatric A nesthesia, 2001 ; 11 : [9] Tait A.R., Malviya S. - Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infections: still a dilemma? Anesth. Analg., 2005 ; 100 :

15 La consultation DISCUSSION d anesthésie Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux F, et al. Risk factors for airway complications during general anaesthesia in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2002 ; 12 :

16 La consultation CONCLUSION d anesthésie L anesthésie pour adénoïdectomie est fréquente chez l enfant, quel que soit le mode d exercice (public ou libéral). L acte est volontiers simple et court, mais peut aussi se révéler un challenge pour le praticien du fait du terrain (comorbidités associées, SAOS grave, HRB, infection récente des voies aériennes) et du risque de complications respiratoires ou hémorragiques. Le respect des règles de sécurité et des recommandations de bonne pratique doit permettre de sécuriser ce geste réalisé le plus souvent chez des enfants par ailleurs en bonne santé. La vraie question à se poser pour diminuer la morbidité de l adénoïdectomie est peut-être la suivante : quels sont les environnements, médical et paramédical, les mieux adaptés pour anesthésier les enfants en toute sécurité? Penser a avoir nos propres recommandations en fonction de nos moyens et de notre environnement!!!

17 MERCI POUR VOTRE ATTENTION