POLYTRAUMATISÉ : PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALI HOSPITALIÈRE. Dr M. THICOÏPÉ SAMU 33

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1 POLYTRAUMATISÉ : PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALI HOSPITALIÈRE Dr M. THICOÏPÉ SAMU 33

2 DÉFINITION Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une met en jeu, à court ou moyen terme, le pronostic vital. 2 notions importantes : DÉTRESSE VITALE : respiratoire, cardio-circulatoire ou neurologique ASSOCIATION DE PLUSIEURS LESIONS

3 ÉPIDÉMIOLOGIE Problème majeur de santé publique Prédominance : homme ans Concept de «Golden Hour» : optimiser la prise en charge dans la première heure afin de stabiliser le patient (notion de filière de soins adaptée).

4 CIRCONSTANCES DE SURVENUE Accidents de la circulation 4 roues 2 roues Piétons Accidents du travail Chutes Accidents domestiques Chutes Défenestrations Explosions Agressions Accidents de sports

5 ANALYSE DES CIRCONSTANCES Traumatismes directs : Agents tranchants Agents contendants Compression Traumatismes indirects : Décélération Blast

6 EVALUATION DE LA GRAVITE 5 facteurs : Variables physiologiques Cinétique du traumatisme Lésions anatomiques Réanimation pré-hospitalière Terrain du patient

7 VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmhg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême : GCS = 3 ; PAS < 65 mmhg ; SpO2 < 80 % (ou imprenable)

8 ÉLÉMENTS INDIQUANT UNE CINÉTIQUE VIOLENTE Ejection d un véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projetée ou écrasée Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast

9 LÉSIONS ANATOMIQUES Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associée Fracas du bassin Suspicion d atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au-dessus Ischémie aiguë de membre

10 RÉANIMATION Ventilation assistée Remplissage > 1000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

11 TERRAIN Age > 65 ans Insuffisance cardiaque ou coronarienne Insuffisance respiratoire Grossesse (2 ème et 3 ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

12 CRITERES DE VITTEL (2002) Critères de gravité pour le triage des traumatisés La présence d un seul critère suffit à caractériser la gravité sauf pour le terrain où il s agit d une évaluation cas par cas

13 LÉSIONS TRAUMATIQUES RENCONTRÉES Lésions cranio-encéphaliques : 70 % des cas Lésions maxillo-faciales : fréquentes Lésions du rachis : 10% des cas Rachis cervical et dorsal haut Lésions thoraciques : 35% des cas Lésions osseuses Lésions pleurales Lésions parenchymateuses Lésions cardiaques et gros vaisseaux Lésions abdominales : 20 à 30% des cas Lésions du bassin Lésions des membres : 50% des cas

14 MENACE DES FONCTIONS VITALES Respiration Circulation Système nerveux

15 CONSÉQUENCES Sujet qui saigne Hémorragie Hypovolémie Sujet qui s étouffe Insuffisance respiratoire Hypoxémie Sujet qui souffre Douleur Précoces et quasi simultanées

16 LA MÉTHODE : ABCDEF A : Airway (voies aériennes supérieures) B : Breathing (ventilation) C : Circulation (appareil cardiovasculaire) D : Disability (déficit neurologique) E : Exposure (exposition des lésions) F : Family (antécédents et environnement familial)

17 PREMIÈRE ÉVALUATION (ABCD) Doit être rapide et efficace : A : Possibilité de parler/inconscient B : Ventilation spontanée/arrêt respiratoire Fréquence respiratoire - ampliation thoracique - déformation thoracique - mise en jeu des muscles respiratoires accessoires - +/- cyanose C : Pouls - fréquence cardiaque - hémorragie extériorisée. D : Conscience : Score de Glasgow

18 MISE EN SÉCURITÉ «A» Assurer la liberté des voies aériennes supérieures (LVAS) aspiration oropharyngée - canule de Guedel Toujours considérer la possibilité d une lésion du rachis cervical chez un polytraumatisé Immobilisation par collier cervical rigide avec appui sternomentonnier et occipito-dorsal PLS si coma

19 MISE EN SÉCURITE : «B» En l absence de matériel, si arrêt respiratoire : alerte puis ventilation bouche à bouche + MCE (30/2) Sinon : ventilation au masque naso-buccal avec BAVU et chambre d enrichissement à O 2 Ventilation Spontanée : O 2 au masque haute concentration (débit minimum 9 l/min)

20 MISE EN SÉCURITÉ : «C» En l absence de matériel, si ACR : réa cardiopulmonaire de base en attendant les renforts Si hémorragie active extériorisée : compression

21 MISE EN SECURITE : «D» En l absence de matériel, si coma et ventilation spontanée : PLS Si conscient : pas de manœuvre spécifique

22 Premier bilan au SAMU

23 DEUXIÈME ÉVALUATION (SMUR) A : VAS protégées? B : Toujours en VS? - FR C : Pouls - coloration - hémorragie contrôlée? D : GCS - Pupilles - motricité - Douleur (EVA) E : Exposition de l ensemble des lésions - Examen clinique complet F : ATCD, Traitements en cours, Allergie(s) connue(s), Circonstances du trauma (rôle des témoins)

24 MISE EN CONDITION : «A» Eliminer au préalable un pneumothorax compressif (notamment devant une détresse respiratoire aiguë) Si besoin exsufflation à l aiguille fine : médioclaviculaire 2 e espace intercostal

25 MISE EN CONDITION : «A» Intubation trachéale INDICATIONS Détresse respiratoire Traumatisme crânien avec score de Glasgow 8 Agitation incoercible rendant impossible la mise en condition Lésions extra-crâniennes hyperalgiques SEQUENCE D INTUBATION RAPIDE Préoxygénation au masque à haute concentration Stabilisation du rachis cervical en ligne Hypnomidate et Ketalar Manœuvre de Sellick (compression cricoïdienne) Célocurine éventuellement EVITER L INTUBATION NASALE Fracture de la base du crâne Lésions faciales Diathèses hémorragiques INTUBATION ORALE INTUBATION IMPOSSIBLE BOUGIE INTUBATION IMPOSSIBLE FASTRACH MASQUE LARYNGE INTUBATION IMPOSSIBLE CRICOTHYROÏDOTOMIE

26 MISE EN CONDITION : «B» Ventilation assistée Respirateurs conformes aux recommandations : Paramètres préréglés FR : / mn VT : 6-8 ml/kg FiO 2 : 100 % puis adaptée I/E = 1/2 PEEP = 0 Pmax : 40 cm H 2 O Alarmes de pression haute et basse Importance des filtres anti bactériens

27 MISE EN CONDITION : «C» Scope : ECG, PA, Oxymétrie VVP 14 ou 16 G (x2 si choc) + NaCl 0,9% Remplissage vasculaire si choc Bilan : Groupe Rhésus RAI NFS Coagulation Ionogramme Hémocue (Hb) Dextro

28 MISE EN CONDITION : «D» Si trauma crânien grave (GCS<8) Intubé/Ventilé Neurosédation HYPNOVEL FENTANYL

29 MISE EN CONDITION : «E» Immobilisation des fractures (attelles à dépression de DONWAY) Prise en charge de la douleur : Evaluation par EVA Traitement par Titration Morphinique Anesthésie locorégionale : Bloc iliofacial Prise en charge de l hypothermie : Mesure de la température par thermomètre ou sonde nasale sur scope Réchauffement : externe (couverture de survie), retrait des vêtements humides, réchauffement de l air inhalé Prévention des infections : Parage/Désinfection des plaies Respect des règles d hygiène Immobilisation pour transport dans un matelas à dépression

30 TROISIÈME ÉVALUATION Evaluation des paramètres ABCDEF une fois le patient mis en condition pour déterminer 2 situations Etat de choc Absence d état de choc

31 ÉTAT DE CHOC Objectifs tensionnels (à atteindre) : PAS : 90 mmhg chez le non TC grave PAS : 120 mmhg chez le TC grave et le trauma médullaire Remplissage vasculaire : 2 VVP ou 1 VVC (fémorale) Accélérateur de perfusion Réchauffement des solutés si possible

32 QUELS SOLUTES? Cristalloïdes si PAS > 90 mmhg Colloïdes si PAS < 90 mmhg HEA (++) Pas d ELOHES VOLUVEN limite 33 ml/kg Femme enceinte : ALBUMINE (4%)

33 SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE SSH ± HEA (HYPERHES ) Indications : TC grave avec hypotension malgré un remplissage adapté Intérêt potentiel en situation de sauvetage Quantité maximale : 250 ml

34 CATÉCHOLAMINES : QUAND? En cas d hypotension persistante malgré un remplissage adapté D emblée si situation de sauvetage

35 QUELLES CATÉCHOLAMINES? Pas de Dobutamine Dopamine chez l enfant Noradrénaline en 1 ère intention (0,4 γ/kg/min) Adrénaline en situation de sauvetage

36 MODALITÉS ET PRÉCAUTIONS Voie veineuse spécifique avec limitateur de débit Perfusion continue par PSE Monitorage

37 LA TRANSFUSION Ne doit en aucun cas retarder le transport CGR 0 négatif Minimum : 4 poches Indication guidée par la clinique ± Hb basse (Hemocue) Patient incarcéré

38 MODALITÉS TRANSFUSIONNELLES Respect des règles transfusionnelles Prélèvements obligatoires Mallettes spécifiques scellées Respect de la chaîne du froid Dossier transfusionnel Traçabilité

39 AUTOTRANSFUSION Autotransfusion des hémothorax Situation de sauvetage Si drainage = autotransfusion Matériel embarqué

40 LE PANTALON ANTI-CHOC Indications : Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée Situation de sauvetage Contre-indications : Traumatisme thoracique, Membres ± TC? Modalités : Installation préventive Abdomen + membres, intubation, remplissage Dégonflage au bloc

41 ORIENTATION Une préoccupation constante : le facteur temps Equipe et plateau de proximité disponibles Plateau technique spécialisé «Trauma Center»

42 DÉTRESSE CIRCULATOIRE

43 DÉTRESSE NEUROLOGIQUE

44 CENTRE 15 ET FILIÈRE DE SOINS Contact de la structure d accueil : information de l arrivée du polytraumatisé pour équipe prête (Praticiens prévenus, déchoquage prêt, échographie, TDM ou bloc prévenu). Transport/Surveillance Evaluation régulière surtout lors d un transport d une durée prolongée.

45 CONCLUSION Avoir une démarche systématisée lors de la prise en charge d un traumatisé grave permet de ne rien oublier et de gagner du temps. Une démarche rigoureuse permet un fonctionnement coordonné de l équipe qui prend en charge le patient. Importance d une filière de soins spécialisée afin de permettre une prise en charge optimale.