DSAFM 2 U.E. 2 De la conception à la naissance pathologie de la femme Hérédité L enfant L adolescent. Item 35 : Contraception

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2 DSAFM 2 U.E. 2 De la conception à la naissance pathologie de la femme Hérédité L enfant L adolescent. Item 35 : Contraception

3 Démarche pédagogique Centrée sur ce qui est indispensable pour les questions des dossiers des ECN : Objectifs Mots clés Orientée sur ce qui est utile pour le patient dans une pratique de soins primaires Application de l enseignement aux soins primaires Méthode : Cas clinique, questions-réponses Cible : Savoir prescrire et expliquer une contraception à une jeune femme 3

4 Le saviez vous?? QRM 1 En cas de contraception d urgence, la patiente doit être informée de la possibilité d effets secondaires attendus suivants : Une ou plusieurs réponses A mastodynies B nausées vomissements C hémorragie génitale D douleurs abdominales E céphalées vertiges 4

5 Le saviez vous?? QRM 2 Selon le référentiel métier de médecine générale, quel est le rôle du médecin généraliste face à une adolescente confrontée à un accident de contraception? Plusieurs réponses A Poser un diagnostic global de situation : risque grossesse + IST B Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente : contraception d urgence C Mettre en œuvre un projet thérapeutique : choix contraception, traitement IST D Effectuer un suivi et assurer la continuïté de la prise en charge : tolérance.. E Effectuer un suivi différé et coordonner si besoin les autres intervenants psycho sociaux 5

6 Offre de soins pour la contraception Multiple : planning, sage femme, IDE, gynéco med, G-O limites d accès urbaines 1 MG pour 1000 Habitants = Proximité Profession en féminisation constante Médecin de la personne dans son environnement, suivi antérieur Approche globale et modèle holistique Evolution de le relation médecin malade Choix des patientes : satisfaction / efficacité Référentiel métier Juin

7 Cas clinique «Premier recours et suivi de la contraception chez une adolescente par le médecin généraliste» 7

8 Leïla, une lycéenne de 17 ans, vous a demandé un rendez vous urgent dans la journée. Vous la suivez depuis l enfance et vous êtes le médecin traitant de ses parents dans une zone péri urbaine. C est une jeune fille aînée assez réservée d une fratrie de quatre, appendicectomie, cancer du sein chez la grand mère maternelle. Elle fume 10 cigarettes par jour. Vous l avez vaccinée contre le papillomavirus, à sa demande, à l occasion de son dernier certificat de sport il y a 5 mois. Sur le dossier Poids 55 kg, 165 cm, IMC 20,TA 11/7 Vaccins à jour, dont hépatite B. Elle est inquiète, a mal dormi et n a pu aller en cours ce matin. Elle craint de rater ses examens et se met à pleurer. Devant cette détresse vous la questionnez. Après vous avoir demandé le secret médical vis à vis de ses parents, elle explique avoir une relation depuis peu avec un lycéen et qu il y a eu rupture de préservatif il y a deux jours. Par précaution, avant cette relation, ils avaient réalisé tous deux un test HIV dans un CIDIST ( test négatif ). Les dernières règles ont commencé il y a deux semaines. 1- Quel diagnostic posez vous? ( Quelles questions posez vous? Quels sont vos objectifs? ) 2- Quel est le cadre médico-légal de cette demande? 8

9 Poser un diagnostic global de situation 1- Quel diagnostic posez vous? Quelles questions posez vous? Circonstances de l accident ( rupture de préservatif ) Entretien semi dirigé, questions ouvertes, «comment ça s est passé?» «As tu pu en parler à tes parents, et sinon pourquoi?», Partenaire? Pratiques sexuelles? Protections? Contraception autre? Date des DR, régularité du cycle? Quels sont vos objectifs? Evaluer les risque de grossesse. Evaluer le risque infectieux Evaluer le traumatisme «Risque de grossesse non désirée et risque infectieux chez une mineure avec signes d anxiété réactionnels.» 9

10 Droit de la patiente 2- Quel est le cadre médico-légal de cette demande? Secret médical Loi Neuvirth 1967 relative à la régulation des naissances par la pilule anticonceptionnelle Loi Décembre 1974 et décrets 1992: centres de planification et gratuité des contraceptifs et dépistages ( toutes IST depuis 2000 ) Loi 2000 : délivrance sur ordonnance dans les pharmacies pour mineures voulant garder le secret, ou par les infirmières scolaires Loi du 4 juillet 2001 : l autorité parentale n est plus requise Loi 9 Août 2004 : «assurer l accès à une contraception adaptée, à la contraception d urgence et à l IVG, dans de bonnes conditions, pour toutes les femmes qui décident y avoir recours» Depuis 1 er janvier 2014 suite LFSS 2013: - tiers payant légal pour les mineures > 15 ans contraception sur ordonnance à part + consultation + actes de biologie 10

11 Leïla, 17 ans, lycéenne vous avait demandé un rendez vous urgent dans la journée. Vous avez posé un diagnostic de situation globale 3 problèmes simultanés «Risque de grossesse non désirée et risque infectieux chez une mineure avec signes d anxiété réactionnels» 3- quel examen faites vous? 4- quel traitement et quels examens complémentaires prescrivez vous? 5- quelles informations et conseils formulez vous? 6- quel suivi allez vous préconiser? 11

12 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 3- quel examen faites vous? Pas d examen! L examen gynécologique ou tests sanguins reportés à une consultation ultérieure ( HAS 2013) hors symptômes et antécédents, ou réassurance de l adolescente ( HIV, Vaccin HP, réévaluation nécessaire des autres risques IST ) 12

13 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 4- quel traitement et quels examens complémentaires prescrivez vous? -> une contraception «post coïtale» d urgence à 48H LEVONORGESTREL 1,5 mg Norlevo Lévonorgestrel Biogaran 7, 41 euros remb 65 % SS délivrance anonyme en pharmacie aucune contre indication délais 72 h, préservatif 7 jours -> Béta HCG qualitatif de contrôle 13

14 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 5-quels informations et conseils formulez vous?! INFORMATIONS Nausées,vomissements 1/3 (dans les 3h?), asthénie, douleurs abdominales 1/5,.. céphalées, vertiges, tension mammaire et spotting. 2. contraception + efficace par préservatif => fin du cycle en cours 3. Retour des règles à une date variable 4. Test de grossesse qualitatif (Sg, U?) à faire si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours à la date attendue 5. Eviter d autres médicaments anti-épileptiques, rifampicine, anti rétro viraux,millepertuis,griséofulvine 6. Autres modes de délivrance de la CU 14

15 Le saviez vous?? QRM 1 réponses En cas de contraception d urgence, la patiente doit être informée de la possibilité d effets secondaires attendus suivants : Une ou plusieurs réponses A mastodynies B nausées vomissements C hémorragie génitale D douleurs abdominales E céphalées vertiges 15

16 Mettre en œuvre un projet thérapeutique 5-quels informations et conseils formulez vous?! Conseils " proposer une contraception orale régulière à débuter rapidement, préciser taux d échec inférieur aux autres méthodes Indice de Pearl, " éliminer les contre indications, " informer modalités de surveillance " réévaluer ultérieurement le risque infectieux " réduire puis interrompre son tabagisme " écoute active pour réassurance ++ et levée de l angoisse, " rappeler votre disponibilité, ouverture au dialogue " à défaut anonyme et gratuit 8H-24H 7/7 g-oubliemapilule.com 16

17 Effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge 6- quel suivi préconisez vous? À court terme : Proposer une consultation rapprochée ++ Réévaluer le retentissement de l accident représentations de la contraception, sexualité, partenaire, ambivalence stérilité-fertilité, relations familiales, scolarité Rechercher la présence de signes fonctionnels d infection Prescrire la suite de la contraception efficace choisie si OK 17

18 Leïla, 17 ans, revient 20 jours plus tard Elle a été réglée normalement après quelques jours de spotting, quelques nausées et une tension mammaire qui s amende. Elle se plaint de gêne en urinant, prurit vulvaire et leucorrhées. Elle est toujours inquiète et culpabilise. Elle vous dit qu elle a peur d être stérile après ça. Elle redoute de grossir avec la pilule. Les douleurs des seins la tracassent. DDR : début il y a 4 jours 7- Quel est votre diagnostic de situation? 8- Quels examens faites vous et prescrivez vous? 9- Quelle contraception proposez vous? 10- Quels conseils donnez vous? 11- Quel suivi proposez vous? 18

19 Poser un diagnostic global de situation 7- Quel est votre diagnostic de situation? «Plainte génito-urinaire, mastodynies et anxiété chez une jeune fille de 17 ans après utilisation d une contraception d urgence.» Objectifs de l entretien : Evaluer le risque infectieux Evaluer le traumatisme Prévenir le risque de grossesse non désirée 19

20 Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente 8- quel examen faites vous et prescrivez vous? " TA, Poids, IMC " Vérification des ATCD familiaux ( Risque TEV, Diabète, HTA, métaboliques ) " Proposer sans imposer un examen gynécologique complet ( spec, TV, seins ) l absence de pollakiurie, la négativité de la bandelette urinaire et l aspect prurigineux de l urétrite avec leucorrhées évoque une mycose. " Plvt Cytobact? Biologie? Frottis? Mammographie? 20

21 Mettre en œuvre un projet thérapeutique 9- quelle contraception prescrivez vous vous? La contraception OP? Orale, patch, anneau avec respect des CI Progestative seul? Dystrophie ovarienne, délais d oubli, cycle DIU? Chlamydiae? Préservatif masculin ou féminin? Méthodes naturelles? Toujours : réversibilité, efficacité, innocuité, coût, acceptabilité et choix de la patiente! Sans oublier une désinfection gynécologique locale (mycose) 21

22 Revue Prescrire 2010 Tome 30 N 323 Page

23 HAS Fiche de bon usage du médicament

24 Source INED Bajos, Bohet, Le Guen, La contraception en France, nouveau contexte, nouvelles pratiques Populations et société N 492 Sept

25 Efficacité Contracep<on OP ou P Méthode Indice de Pearl % Implant 0,05 Vasectomie 0,1 SIU progestérone 0,2 Pilule OP, Patch, Anneau Micro, macro, 3 ème Généra<on 0,3 LDT, Ensure 0,5 DIU DIU Cuivre 0,6 Contracep<on locale Préserva<f masculin 2 Méthode naturelle Diaphragme 6 Retrait, Ogino, température, Billings, allaitement Pas de méthode 85 1 à 9 Indice de Pearl : % années/femme : nb de grossesses /100 femmes/1 an Efficacité des méthodes contraceptives HAS

26 COP =Méthode de choix de 1ère inten?on Eliminer les contre- indica<ons (cardio- vasculaires : Diabète, HTA, carcinologique, hépa<que, connec<vite ) < 6 semaines à la suite d un accouchement si la femme allaite < 21 jours à la suite d un accouchement si la femme n allaite pas Hyperlipidémie avérée Tabac et 35 ans Migraine avec signes neurologiques focaux Migraine qui apparaît ou s aggrave sous ttt Vérifier les précau<ons : Obésité ou Age 35 ans ou Tabac 15/j ou ATCD de migraine sans signe neurologique focal Ne sont pas des CI pris individuellement et si cumul des FR: CI Informer du risque de diminu.on efficacité contracep.ve si inducteur enzyma.que : certaines an.- protéases, millepertuis, modafinil... 26

27 Méthode Bercer Conseillée par l OMS, déroulement de la consultation et suivi en 6 étapes Choix d une contraception Bienvenue : temps d accueil de la consultante Entretien : recueil d information et d expression de la femme Renseignements : information claire hiérarchisée et sur mesure Choix : la décision finale appartient à la consultante Explications : discussion autour de la méthode choisie Retour : réévaluation de la méthode, de son utilisation et vérification qu elle soit adaptée. 27

28 Mettre en œuvre un projet thérapeutique 10- quels conseils donnez vous? Mode d emploi? Que faire en cas d oubli? +++ Que faire si vomissement? Les petits saignements Que faire pendant le traitement local? Et le tabac? Et les voyages? Vérifier les réponses formulées ou sous entendues aux attentes ( prise de poids, stérilité, mastodynies et cancer, norme sociale de la grossesse ) 28

29 Diagnostic éducatif Ce qu elle a Ce qu elle fait Ce qu elle sait Ce qu elle croit Ce qu elle ressent Ce dont elle a envie 29

30 Effectuer un suivi dans le temps et assurer la continuitéde la prise en charge 11- quel suivi proposez vous? A long terme : Programmer le prochain RV, rencontre planifiées Proposer les examens de dépistage ( frottis, biologie) Rechercher d éventuels effets secondaires Proposer recours à d autres intervenants selon les troubles associés - persistance anxiété? survenue de tb de la sexualité, du comportement alimentaire, phobies conduites à risque, observance Evaluation de l acceptabilité et adhésion du partenaire à la méthode 30

31 Le saviez vous?? QRM 2 réponses Selon le référentiel métier de médecine générale, quel est le rôle du médecin généraliste face à une adolescente confrontée à un accident de contraception? Plusieurs réponses A Poser un diagnostic global de situation : risque grossesse + IST B Elaborer un projet d intervention négocié avec la patiente : contraception d urgence C Mettre en œuvre un projet thérapeutique : choix contraception, traitement IST D Effectuer un suivi et assurer la continuïté de la prise en charge : tolérance.. E Effectuer un suivi différé et coordonner si besoin les autres intervenants psycho sociaux 31

32 Surveillance biologique : résumons Sans ATCD personnels ou familiaux métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( G, CT,TG ) puis tous les 5 ans si normaux et en l absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux F à risque d accidents thrombo?que veineux (ATCD familiaux TEV documentés ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50 ans ou ATCD familiaux d anomalie de l hémostase) bilan demandé complémentaire F à risque d hyperlipidémie ou diabète Bilan avant et 3 à 6 mois après et si normaux tous les 5 ans 32

33 Contraception Mots clés Choix Efficacité (indice de Pearl) Réversibilité Innocuité Coût Acceptabilité Surveillance Contre indications

34 Il n y a jamais eu autant de contraception et pourtant? Quelques chiffres clé : 130 établissements pratiquant l IVG ont fermé entre 2000 et 2011, Cela représente près de la moitié des établissements privés la pratiquant (48%) et 5 % des établissements publics avortements ont été réalisés en France en 2011 : un taux stable mais des moyens qui baissent 35% des femmes ont recours à l IVG au moins une fois dans leur vie 37% des gynécologues partiront à la retraite dans les 3 ans, avec de fortes disparités régionales et territoriales Rapport n SAN-009 publié le 7 novembre 2013 du haut conseil à l égalité 34

35 Bibliographie du cours B.Gay, M.F.Le Goaziou, M.Budowski, P.L.Druais, S.Gilberg. Médecine générale : connaissances et pratiques. CNGE Masson 2003 Référentiel du médecin généraliste. Situation 4 du Ministère de la santé. Contraception Dossier Guide DGS Ministère de la santé IVG Dossier Guide DGS Ministère de la santé La meilleure contraception, c est celle qu on choisit. Dossier de Presse 11 septembre Ministère de la santé HAS Recommandations professionnelles - Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme 2004 Choisir sa contraception. Brochure INPES A.Bureau. Focus nouvelles contraceptions. La revue du praticien de médecine générale. 2008; : Comment aider une femme à choisir sa méthode contraceptive? Repères pour votre pratique Brochure INPES Favoriser le dialogue sur la contraception. Dossier de presse Ministère de la santé 2008 DRC SFMG société française de médecine générale ( 14/09/2009) HAS Recommandations professionnelles Surveillance biologique de la contraception orale estroprogestative 1998 Contraception par estroprogestatifs Idées Forces Revue prescrire Janvier 2009 Contraception post coïtale Idées Forces Revue Prescrire Juillet 2008 Une sélection de recommandations pratiques relatives à la contraception OMS 2008 La contraception en France : nouveaux contexte, nouvelles pratiques INED 2012 HAS efficacité des méthodes contraceptives