L'avenir de la coloscopie virtuelle est-il une question d'efficacité diagnostique? Julien Marsot Imagerie Médicale Mermoz Lyon

Transcription

1 L'avenir de la coloscopie virtuelle est-il une question d'efficacité diagnostique? Julien Marsot Imagerie Médicale Mermoz Lyon

2 Cancer et polypes colo-rectaux 3ème cancer le plus fréquent en France, / an 2ème cause de décès par cancer > 50 ans 60 à 80% des CCR sont issus d'un polype adénomateux Longue séquence «adénome-cancer» 5% des adénomes évolueront vers un cancer Selon le type : polypes HP < tubuleux < villeux Selon la taille : < 5 mm = 1%, > 1 cm = 21%

3 Cancer et polypes colo-rectaux Trois niveaux de risque de CCR Risque moyen 5% Patient > 50 ans asymptomatique Risque élevé 10% ATCD personnel d'adénome ou CCR ATCD familial au 1er degré de CCR Pancolite > 10 ans Risque très élevé 100% Famille PAF ou HNPCC

4 Enjeu essentiel DEPISTAGE chez les patients à risque moyen Enjeu de santé publique : changement des stratégies de diagnostic et de dépistage Enjeu de pratique médicale : impact sur l'activité des gastro-entérologues et des radiologues Avenir «explosif» de la coloscopie virtuelle si en première ligne dans les programmes de dépistage

5 DEPISTAGE du CCR : Où en est-on? Le dépistage est nécessaire Lansdorp-Vogelaar Epidemiol Rev 2011 Population cible Entre 50 et 74 ans > 75 ans : mortalité pour une autre pathologie neutralise le bénéfice attendu Stratégies de dépistage Test fécal FOBT/FIT : baisse de 20% de la mortalité Heresbach Eur J Gastroenterol Hepatol 2006 Sigmoïdoscopie : baisse de 30% Atkin Lancet 2010 Coloscopie optique tous les 10 ans : baisse de 70%

6 DEPISTAGE et coloscopie virtuelle en France HAS 2010 : avis sur les actes Méta-analyse des performances diagnostiques de la CV 7202 pts Polype>10 mm Polype>6 mm CO Se CV Se Sp Hétérogénéités faisant varier les performances diagnostiques : Marquage des résidus fécaux, épaisseur nominale de coupe, mode 3D de lecture primaire, insufflation CO2 Conclusion : la CV n'est PAS UN EXAMEN DE 1ère LIGNE CO incomplète ( à actes / an) Refus de la CO ou CI médicale, avec spt évocateurs ou dépistage - risque moyen avec FIT+ ou risque élevé (données?)

7 Performances diagnostiques CV/CO Pickhardt Radiology 2011 Méta-analyse des performances diagnostiques de la CV pts CANCER CO Se 95% CV Se 96% Si préparation complète + marquage des selles : 100% Cancers loupés : en CV : rectosigmoïde en CO : colon droit Baxter Ann Int Med 2009 Complémentarité

8 Les conditions de la performance Préparation complète : 1. Régime sans résidu de 1 à 2 jours 2. Prise orale d'un produit de lavage colique (phosphate de sodium ou polyéthylène glycol) 3. Marquage iodé des selles Insufflation automatique C02 Spires en DV et DD Coupes chevauchantes Opérateur expérimenté CV+CO Liedenbaum Radiology 2011 Lecture 2D/3D polypes/cancer Pickhardt AJR 2007 CAD Interpréter dans l'esprit C-RADS

9 Les conditions de la performance Préparation complète : 1. Régime sans résidu de 1 à 2 jours 2. Prise orale d'un produit de lavage colique (phosphate de sodium ou polyéthylène glycol) 3. Marquage iodé des selles Insufflation automatique C02 Spires en DV et DD Coupes chevauchantes Opérateur expérimenté CV+CO Liedenbaum Radiology 2011 Lecture 2D/3D polypes/cancer Pickhardt AJR 2007 CAD Interpréter dans l'esprit C-RADS

10 Classification C-RADS Zalis Radiology 2005 Lésions coliques C0 : examen incomplet C1 : RAS ou polypes < 6 mm, contrôle 5 ou 10 ans Butterfly Clin GastroenterolHepatol 2006 C2 : < 3 polypes 6-9 mm : surveillance à 3 ans ou polypectomie C3 : > 3 polypes 6-9 mm ou taille > 10 mm : polypectomie C4 : masse suspecte : avis chirurgical Lésions extra-coliques E0 : ininterprétable E1 : RAS E2 : découverte sans importance (lithiase non compliquée) E3 : probablement importante non caractérisée (kyste dense) E4 : découverte importante (AAA, masse rénale)

11 Efficacité du dépistage par coloscopie virtuelle : la preuve par l'absence Kim Eur Radiol 2011, 1050 patients La survenue d'un CCR clinique 5 ans après une CV négative est très rare : Efficacité de la CV Efficacité du mode de lecture excluant les petites lésions (< 6 mm)

12 Un élément essentiel : l'adhésion Les éléments du choix Moawad AJR 2010 Examen perçu comme simple/pratique 34% Recommandé par médecin généraliste 13% Perçu comme sécurisé 11% Trois problèmes purement épidémiologiques Hadengue Rev Med Suisse 2010 La stratégie de dépistage qui est la plus acceptable est différente d une population à une autre et, à l intérieur d une même population, d un sujet à un autre Inadomi Gastroenterology 2010 L acceptabilité est meilleure quand on offre au patient la possibilité de se déterminer entre plusieurs stratégies de dépistage Devant des options multiples, l adhésion au dépistage diminue quand le patient n a pas eu l opportunité de les discuter avec un médecin

13 Un élément essentiel : l'adhésion La CV n'est pas forcément le test «préféré» Khalid-De Bakker Endoscopy 2011 Méta-analyse évaluant la participation au dépistage du CCR en fonction des différentes techniques FOBT : 47% FIT : 42% FIT + FOBT + sigmoïdoscopie : 41% Coloscopie optique : 28% Coloscopie virtuelle : 22%

14 Un élément essentiel : l adhésion Stoop Lancet invités : CV ou CO Évaluation de la participation et des performances Préparation légère sans lavage colique Participation significativement meilleure pour la CV 22% pour CO, 34% pour CV CO identifie plus de CCR que CV chez les participants

15 Un élément essentiel : l adhésion Stoop Lancet invités : CV ou CO Évaluation de la participation et des performances Préparation légère sans lavage colique Participation significativement meilleure pour la CV 22% pour CO, 34% pour CV CO identifie plus de CCR que CV chez les participants Taux global de détection chez les invités CO=CV

16 Un élément essentiel : l adhésion Stoop Lancet invités : CV ou CO Évaluation de la participation et des performances Préparation légère sans lavage colique Participation significativement meilleure pour la CV 22% pour CO, 34% pour CV CO identifie plus de CCR que CV chez les participants Taux global de détection chez les invités CO=CV Et par rapport aux test fécaux FOBT/FIT? Jusqu'à 60% de participation Performances diagnostiques moins bonne que CO/CV Se CCR=40%, adénome=23%, VPP=10-15%

17 Un élément essentiel : l'adhésion Intérêt prouvé d'une préparation plus légère, avec marquage mais sans lavage colique Howard Value Health 2011 Influence sur le diagnostic? Sensibilité similaire pour les lésions de 6mm ou plus (90 à 94%) Liedenbaum Eur Radiol 2010

18 L innocuité Irradiation Modérée mais évidemment problématique Mortalité estimée par cancer radio-induit plus faible que la mortalité induite par CO Les deux étant mineures par rapport aux bénéfices du dépistage Perforation = anecdotique (0-0,6 )

19 Le problème du coût Dépistage du CCR = rentable Lansdorp-Vogelaar Epidemiol Rev 2011 Mais par quelle technique? Résultats diffèrent selon les études : CV «pas rentable» Lansdorp-Vogelaar Epidemiol Rev 2011 CV «rentable» Heresbach Eur J Gastroenterol Hepatol 2010 Dépistage du CCR par CV avec un seuil de détection de 6 mm : rapport coût-efficacité très favorable sans perte d'efficacité Coût par rapport aux tests fécaux «simples»

20 Le problème du coût Pickhardt AJR 2009 Cohorte hypothétique de adultes > 65 ans Comparaison du rapport coût/efficacité entre : Pas de dépistage, CO tous les 10 ans, CV tous les 5 ans et tous les 10 ans, avec un seuil de 6 mm pour la polypectomie Résultats : Détection / prévention du CCR équivalente entre CO et CV Mais CV globalement + efficace car dépistage des AAA Y compris si CO + échographie Hassan Arch Int Med 2008

21 Conclusion L avenir de la coloscopie virtuelle est-il une question d efficacité diagnostique? La réponse est non, plus maintenant la sensibilité de détection du CCR et du polype «à risque» est aujourd hui excellente Est-il bien nécessaire de voir plus petit? Une efficacité satisfaisante à dépister des lésions à risque n est pas une donnée suffisante pour imposer une technique

22 Conclusion L avenir de la CV est directement lié à son implication dans le DEPISTAGE Problèmes purement épidémiologiques Adhésion : intérêt d'une préparation «allégée», tolérance de l examen, formation du personnel, discussion médecinpatient Offre pluraliste : test fécaux (FOBT, FIT, DNA-test), sanguins, CO, CV, vidéo-capsule Capacité des radiologues à répondre seuls à une telle demande?

23 Conclusion Organisations spécifiques : Centres de dépistage radio + gastro Examens couplés (1 seule préparation) : FIT+ puis CV, puis CO si nécessaire le même jour FIT+ puis rectos + CV le même jour Place de la vidéo-capsule? CV interprétée par gastro-entérologues

24 Merci

25 Suggested categorization system for CT colonography findings and follow-up recommendations. Zalis M E et al. Radiology 2005;236: by Radiological Society of North America