Confusion mentale, troubles du sommeil, Agitation

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Amélie Carignan
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1 Confusion mentale, troubles du sommeil, Agitation Année universitaire: Enseignant: Pr Fossati Philippe

2 Agitation C'est une urgence psychiatrique Trouble du comportement avec excitation psychomotrice. La démarche diagnostique repose sur: l interrogatoire l examen clinique l examen psychiatrique examens complémentaires

3 Diagnostic clinique (1) Interrogatoire De l'entourage et du patient Les antécédents psychiatriques et médicaux du patient. Les circonstances de survenue du trouble, les facteurs déclenchants (traumatisme physique, psychique ou intoxication). L'existence d'épisodes similaires antérieurs. L'existence d'une prise de toxique, d'alcool, ou de médicaments, aigue ou chronique.

4 Diagnostic clinique (2) La recherche systématique d'une étiologie organique est indispensable Examen somatique. Signes généraux: - pouls, tension artérielle, température Etat : hydratation Glycémie Signes neurologiques: raideur méningée, signes de localisation Signes d'alcoolisme ou de prise de toxiques.

5 Diagnostic clinique(3) Examen psychiatrique. La présentation: tenue négligée, mouvements désordonnés, agressivité, logorrhée. L'état de conscience du patient: vigilance, orientation temporospatiale, perplexité anxieuse. Les caractéristiques de l'agitation : intensité (modérée, majeure, furieuse), variabilité dans le temps (agitation continue ou discontinue). Troubles du contenu et du cours de la pensée : délire, hallucinations, onirisme. L'humeur: euphorie, mélancolie Troubles des affects: anxiété, peur

6 Diagnostic (4) Bilan paraclinique orienté par la clinique. Bilan minimal:numération formule sanguine (NFS), Glycémie, Ionogramme sanguin, fonction rénale: urée, créatininémie. Autres examens en fonction de la clinique: Gazométrie artérielle, radiographie, recherche de toxiques Au terme de ce bilan, plusieurs situations se distinguent: Agitation avec dialogue possible Agitation majeure sans dialogue possible nécessitant une injection de sédatifs immédiate et /ou des mesures de contention physique. Agitation secondaire à une pathologie psychiatrique Agitation secondaire à une pathologie organique ou à une prise de toxique.

7 Critères de gravité d'un état d'agitation Contact impossible Agressivité majeure Violence incoercible Agitation furieuse Intoxication associée Vécu délirant intense

8 Etiologies Psychiatriques L agitation maniaque L agitation chez un patient délirant L'agitation anxieuse Agitations caractérielles

9 Etiologies toxiques et organiques Prise d alcool : ivresse aigue banale Ivresse pathologique de type excito-motrice Délirium tremens Prise médicamenteuse Prise de toxique Confusion mentale Syndromes démentiels Causes endocriniennes: hypoglycémie, acidocétose diabétique, hyperthyroïdie, hypo et hypercorticisme Désordres métaboliques: déshydratation, hypercalcémie, hypoxémies, hypercapnie Causes neurologiques: hémorragie méningée, hématomes cérébraux, tumeur, encéphalite, épilepsie

10 Confusion mentale Urgence médico-chirurgicale Diagnostic souvent facile Bilan étiologique important

11 Confusion mentale Signes cardinaux Troubles de la conscience Troubles cognitifs: perception, attention, mémoire, orientation temporo-spatiale, onirisme Troubles du comportement Troubles associés et troubles somatiques: causes et conséquences

12 Troubles de la conscience Obnubilation, stupeur Perplexité Troubles vigilance: coma Retentissement sur les fonctions cognitives: coordination des idées, compréhension, capacités de synthèse..

13 Troubles cognitifs Mémoire Amnésie antérograde et rétrograde Amnésie d identité Fabulation (ex. Korsakoff) Épisode confus n est pas encodé: lacunes mnésiques A distance: idées fixes postoniriques

14 Troubles cognitifs Attention: difficultés d attention, de concentration, distractibilité Perception Hallucinations (visuelles: zoopsies du DT); Illusions Orientation spatio-temporelle Perturbée Dans le passé pas le futur Troubles exécutifs

15 Troubles cognitifs Onirisme Manifestation positive hallucinations, illusions, interprétation Délire pauvre Thématiques: persécution (animaux, professionnel) Vécu affectif très important: angoisse, agitation, combat.. délire comme un rêve agi

16 Troubles cognitifs Désorganisation de la pensée Discours décousu, incohérent Compréhension diminuée Fluctuation des troubles Aggravation vespérale et nocturne Périodes de lucidité et de perplexité anxieuse

17 Troubles du comportement Fluctuants Périodes d agitation, de déambulation Périodes de prostation, de stupeur Attention aux réactions aux hallucinations et à l onirisme +++

18 Troubles associés anxiété, terreur, tristesse Plus rarement: euphorie, exaltation, irritabilité.. Troubles somatiques Tremblement, tachycardie, sueurs céphalées,légère hyperthermie, insomnie, hypersomnie diurne, inversion du cycle veille sommeil Fonction de l étiologie Mydriase: accident atropinique Déshydratation extra ou intra cellulaire Soif: Délirium Tremens +++

19 Bilan étiologique Systématique et ciblé en fonction du contexte clinique: Âge, pathologies connues (ex. cancer ), sevrage médicamenteux ou alcool.. Examen clinique approfondi Examens paracliniques Rechercher une cause apprécier le retentissement

20 Bilan para-clinique NFS, CRP, plaquettes, Iono, urée, créatinine, bilan hépatique, glycémie ECG Scanner ou IRM cérébrale Ensuite en fonction des résultats EEG, Rx thorax, bilan infectieux

21 Quelques situations étiologiques Sujet jeune Hémorragie méningée: céphalée brutale Prise de toxiques (cannabis, lsd, alcool) Sujet âgé Infections (urinaires, pulmonaire etc Iatrogénie: anticholinergiques, bzd, levodopa, cimétidine, diurétiques Fécalome Autres

22 Quelques situations étiologiques Sujet cancéreux Métastases cérébrales Hypercalcémie, hyponatrémie Contexte d alcoolisation Intoxication aigüe Sevrage Délirium tremens: tremblements, soif ++, onirisme ++

23 Quelques situations étiologiques Autres Infections: typhoide, méningo-encéphalite (signes de localisation; ex. herpès) Métabolique (hyponatrémie, hypercalcémie..) Traumatique (embolie graisseuse, sevrage, HSD..) Endocrinologique (hyperglycémie, insuffisance surrénalienne aigue) Vasculaire (AVC cérébrale antérieure ) Médicamenteuses Rares: porphyrie aigue intermittente Psychiatriques:mélancolie confuse, manie confuse

24 Diagnostic différentiel Troubles cognitifs isolés: syndrome de korsakoff Troubles chroniques Syndromes démentiels Attention un train peut en cacher un autre

25 Troubles du sommeil Dyssomnies Insomnies Hypersomnies Parasomnie

26 Insomnies Difficulté à s endormir (installation) Difficulté à maintenir le sommeil Plainte fréquente Associées à de nombreuses étiologies Interrogatoire poussé

27 Insomnies Circonstances déclenchantes Stress, anxiété, affections somatiques intercurrentes Difficulté à s endormir (installation) Qualité de la veille Somnolence diurne excessive Hygiène de vie café, alcool, excitants Qualité de l environnement

28 Insomnies: étiologies Affections médicales Pathologies douloureuses Syndromes d apnée du sommeil Myoclonies nocturnes Syndrome des jambes sans repos Sevrage de substances (benzodiazépines, alcool) Maladies infectieuses Age avancé Affections neurologique (insomnie fatale familiale )

29 Insomnies: étiologies Affections psychiatriques Anxiété Dépression Manie Bouffée délirante aigue Tr psychotiques Sevrage d alcool Stress post-traumatique (cauchemars)

30 Insomnies: étiologies Insomnie primaire Insomnie psychophysiologique hypochondrie du sommeil

31 Hypersomnie Durée excessive de sommeil Hypersomnie diurne Tests endormissement itératifs (TILE)

32 Hypersomnie: étiologies Narcolepsie Endormissements brutaux Cataplexie: perte du tonus musculaire en rapport avec une émotion Hallucinations hypnopompiques ou hypnagogiques Paralysie du sommeil Polysomnographie, test d endormissement HLA-Dr2

33 Hypersomnie: étiologies Apnées du sommeil Insomnie Somnolence diurne excessive Dépression, hta, obésité Céphalées, tr cognitifs (concentration) Polysomnographie avec oxymétrie + ECG

34 Troubles du contrôle des impulsions Incapacité à résister impulsion, tendance ou à la tendance d accomplir un acte préjudiciable à eux-mêmes ou à autrui Sensation de tension Tension soulagée par l acte Culpabilité, soulagement

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