La salle de surveillance post-interventionnelle

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1 La salle de surveillance post-interventionnelle «Surveillance infirmière» Grégory GUILLAN Formateur I.F.S.I. Charles Foix Novembre 2010 Gr.GU.11/10 1

2 Objectifs de la séance Définir la phase de réveilr Connaître la législation l relative à la SSPI Citer les différentes anesthésies sies et les médicaments m utilisés s pour l anesthl anesthésie sie générale g (indications et surveillances) Expliquer la fonction et les missions de la SSPI Nommer les différentes complications possibles en post-op opératoire et la surveillance associée Décrire l arrivl arrivée e et l installation l du patient en SSPI Connaître les critères res de sortie Gr.GU.11/10 2

3 Plan Introduction Historique Cadre législatifl Les différentes anesthésies sies Pharmacologie Les missions de la SSPI Surveillance du patient en SSPI Accueil du patient en SSPI Les complications Surveillance de l anesthl anesthésie sie locale et loco-régionale Les critères res de sortie de SSPI Conclusion Gr.GU.11/10 3

4 Introduction Le réveil r débute d à la fin de l intervention l chirurgicale et se termine lorsque le patient a récupr cupéré une conscience et des fonctions vitales compatibles avec une autonomie complète. C est une période p variable puisqu elle est fonction de l acte l chirurgical, de l anesthl anesthésie sie et des antécédents de chacun. C est une période p à risque durant laquelle les accidents, prévisibles ou non, peuvent être nombreux et graves. Une surveillance s impose s donc dès d s la fin de l intervention, l y compris pendant le transfert du patient vers une structure adaptée: la SSPI Gr.GU.11/10 4

5 HISTORIQUE Gr.GU.11/10 5

6 1873: 1ère 1 ébauche de salle de réveil r dans le massachusett Prévenir des complications des anesthésies sies par inhalation. 1970: «surveillance en un même lieu et équipe entraînée», score d évaluation Circulaire du 30 avril 1974: «les patients doivent être rassemblés s dans un local spécialis cialisé équipé d un poste d eau, d une d paillasse, de fluides, et de prises de courant nécessaires n à la surveillance des opérés s et aux gestes de sauvegarde» 1980: enquête épidémiologique de l INSERMl 42% accidents d anesthd anesthésie sie pendant le réveilr 50 décès d s ou comas sur 83 au cours du réveilr 50% de la totalité des accidents pendant la 1ère 1 heure post-anesth anesthésiquesique Gr.GU.11/10 6

7 DECRET du 5 décembre d 1994: «la SSPI est obligatoire,( ) ) au moins 2 agents présents en SSPI, dont l un l est obligatoirement 1 IDE, si possible IADE. Les horaires d ouverture d sont adaptés s au programme opératoire. Obligation de transmissions écrites entre le bloc et la SSPI. Le service d hospitalisation» 1999: 1 mort pour anesthésies sies contre 1 mort pour anesthésies sies en 1980 Gr.GU.11/10 7

8 CADRE LEGISLATIF DECRET du 5 décembre d 1994 Portant sur la sécurits curité anesthésique sique DECRET N N du 29 juillet 2004 Relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. Gr.GU.11/10 8

9 DECRET du 5 décembre 1994 Portant sur la sécurité anesthésique. Art. D «pour tout patient dont l él état nécessite n une anesthésie sie générale g ou locorégionale,, les établissements de santé ( )) assurent les garanties suivantes: 1.. Une consultation pré anesthésique sique lorsqu il s agit s d une d intervention programmée 2.. Les moyens nécessaires n à la réalisation r de cette anesthésie sie 3.. Une surveillance continue après l intervention 4.. Une organisation permettant de faire face à tout moment, à une complication liée à l intervention ou à l anesthésie sie effectuée. e.» Gr.GU.11/10 9

10 Art. D Surveillance continue: «1.. Contrôler les effets résiduels r des médicaments m anesthésiques siques et leur élimination 2.. Faire face aux complications éventuelles liées à l intervention et/ou l anesthl anesthésiesie 3.. En salle et pendant le transfert 4.. ( )( ) autonomie respiratoire, équilibre circulatoire, récupération neurologique.» Art. D Lieu: «dans une salle de surveillance post-interventionnelle» Art. D Localisation, capacité: «à proximité des sites d anesthd anesthésie, sie, regroupement» «capacité minimale de 4 postes» Gr.GU.11/10 10

11 Art. D Le personnel: Un ou plusieurs agents paramédicaux affectés exclusivement à la SSPI Le nombre d agents d est fonction du nombre de patients Au moins un IDE formé à ce type de surveillance, si possible IADE Sous la responsabilité médicale d un d anesthésiste siste réanimateur qui décide d du transfert en secteur d hospitalisation Gr.GU.11/10 11

12 DECRET N du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession infirmière. Art. R «l infirmier (e) est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée e et signée, les actes et soins suivants, à condition qu un un médecin m puisse intervenir à tout moment: 1.. ( )( 8.. Soins et surveillance des personnes en post-op opératoire sous réserve r des dispositions prévues à l article R » Gr.GU.11/10 12

13 LES DIFFERENTES ANESTHESIES Gr.GU.11/10 13

14 L anesthésie Suppression des sensations en déprimant d le système nerveux central ou périphérique rique de manière réversible, r tout en préservant les grandes fonctions vitales Anesthésie sie généraleg Anesthésie sie loco-régionale Anesthésie sie locale Gr.GU.11/10 14

15 L anesthésie générale Perte réversible r de la conscience et de toute sensation, volontairement provoquée, dans un but diagnostic ou thérapeutique, dans laquelle les réflexes r sont diminués s ou abolis. Gr.GU.11/10 15

16 L anesthésie loco-régionale Anesthésie sie du territoire desservi par un nerf ou un groupe de nerf par injection d un d anesthésique sique local à proximité d un nerf. +/- une sédation s à l aide d une d benzodiazépine ou un hypnotique. Gr.GU.11/10 16

17 A.L.R. médullairem Permet l anesthl anesthésie sie du bas du corps grâce à un produit déposd posé à proximité de la moelle, dans le LCR (rachianesthésie) sie) ou à proximité des racines nerveuses au niveau des méninges (péridurale) Gr.GU.11/10 17

18 A.L.R. périphériquerique Permet d agir d sur un membre ou une partie de membre. La localisation du nerf est réalisr alisée à l aide d un stimulateur nerveux ou sous échographie. Gr.GU.11/10 18

19 Anesthésie sie locale Se limite à la région r visée e par l intervention l par injection d anesthd anesthésiques siques locaux dans le tissus ou application de crème. Gr.GU.11/10 19

20 Pharmacologie «Les médicaments de l anesthésie générale et leurs effets» Les hypnotiques: Perte de conscience Les morphiniques: Analgésie Les curares: Relâchement musculaire Gr.GU.11/10 20

21 Les hypnotiques PENTOTHAL Phénobarbital DIPRIVAN Propofol ETOMIDATE Hypnomidate AVANTAGES Faible coût t (longue durée) Estomacs pleins, maternité Intubation rapide Demi vie courte 10 min Demi vie 4 à 5h Stabilité cardio-vasculaire Action rapide Anti-convulsivant INCONVENIENTS Nécroses cutanées Hypo T.A. Douleur à l injection Dim. T.A. majeure Coût élevé Myoclonie à l induction Vomissements post-op opératoire KETAMINE Ketalar Demi vie 2 à 3h Action rapide Effet broncho-dilatateur Troubles psychiques graves Hallucinations et agitation Entretien de l anesthésie par inhalation de protoxyde d azote. Gr.GU.11/10 21

22 Les morphiniques Médicaments de l analgl analgésie, au voies d administrations d multiples Avantages: Antalgie Sédation Effets secondaires: Antagoniste: Stabilité hémodynamique Dépression respiratoire Nausées es- vomissements Rétention urinaire Constipation, rash cutané Antagoniste: NALOXONE (NARCAN*) Antagoniste de la dépression d respiratoire qui agit en 1 à 2 minutes. Ampoules de 0,4mg/ 1ml Gr.GU.11/10 22

23 Les morphiniques (suite) SUFENTANYL Sufentanyl RAPIFEN Alfentanyl ULTIVA. Remifentanyl FENTANYL Fentanyl MORPHINE Morphine Demi vie 2h30 Peu d accumulation d en PSE Bonne analgésie résidueller Demi vie 1h Prolongée e chez le sujet âgé ou cirrhotique Demi vie 3 min Utilisation en IV stricte Relais analgésique de qualité assez tôt En SSPI, relais titration morphine puis PCA. Demi vie 4h Accumulation doses répétéesr Risque de dépression d respi jusqu à 8h. Demi vie 2 à 3h Réduire les doses chez les personnes âgées et chez l insuffisant l rénal. r Gr.GU.11/10 23

24 Les curares Produits provoquant une paralysie musculaire plus ou moins longue. Les curares agissent par blocage de la jonction neuro-musculaire des muscles striés. s. La curarisation n est n possible que si l on l peut ventiler le patient. Ils n ont n pas d effet d central : la conscience est préserv servée. e. Ils n ont n pas d action d sur le muscle myocardique: muscle à fibres lisses. Exemples de curares: cellocurine., tracrium., nimbex. Antagoniste: NEOSTIGMINE (Prostigmine. )) associé à l atropine. en raison de la bradycardie et de l hyper l salivation provoquées. Amp.. Dosées à 0,5mg / 1ml Gr.GU.11/10 24

25 MISSIONS DE LA SSPI? Gr.GU.11/10 25

26 SSPI: un endroit spécifique Unité de soins Prise en charge précoce des suites opératoires Gr.GU.11/10 26

27 SSPI: un lieu ouvert sur l extl extérieur Hygiène rigoureuse Nombreuses allées et venues Climat propice au repos Respect de l intimitl intimité SSPI: une plaque tournante SSPI Gr.GU.11/10 27

28 SSPI: lieu de haute technicité Respirateurs Matériel nécessaire n à la réanimationr Electrocardiographe Matériel nécessaire n à la réintubation Aspirations Monitorage Capnographe Moniteurs de curarisation Gr.GU.11/10 28

29 SSPI: un endroit sécurisé Proximité du bloc opératoire Médecin anesthésiste siste réanimateur disponible Matériel fonctionnel et disponible Check liste quotidienne (médico dico-légale) Gr.GU.11/10 29

30 Mission Dépistage des complications post-anesth anesthésiques siques et post- opératoires Gr.GU.11/10 30

31 Surveillance du patient en SSPI Globale Clinique Monitorée Gr.GU.11/10 31

32 Accueil du patient en SSPI Transmissions entre IADE/MAR et IDE de SSPI Installation confortable rigoureuse adaptée à la chirurgie Feuille de surveillance spécifique (médico dico-légal) Respect des priorités Gr.GU.11/10 32

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34 Perfusion PCA PSE Thermomètre Scope Respirateur Réchauffeur Drainage Sonde vésicale Gr.GU.11/10 34

35 Les complications Hypothermie Respiratoires Cardio-vasculaires Douleur Neurologiques Rétention urinaire Nausées-vomissements Gr.GU.11/10 35

36 Complications respiratoires Vous prenez en charge Mme X opérée e ce jour d une d thyroïdectomie totale sous A.G. A son arrivée e en SSPI, la patiente est intubée e en ventilation spontannée, sa respiration est ample, et sa F.R est de 14 mvts/min, ses constantes vitales sont stables. Le medecin anesthésiste siste vous transmet une insuffisance rénale r connue avant l intervention. l L IADE extube Mme X sans soucis particuliers et repart au bloc opératoire accompagné du médecin. m Après s leur départ, d Mme X vomit. Le monitorage indique une saturation en oxygène à 90% et une FR à 8 mvts/min. A votre stimulation, Mme X prend deux grandes inspirations et se rendort. La saturation devient 92%. Gr.GU.11/10 36

37 Complications respiratoires Surveillances des effets résiduels des médicaments Hypnotiques Hypoventilation Morphiniques Obstruction des voies aériennesa Curares Perte de protection des voies aériennesa Gr.GU.11/10 37

38 Complications respiratoires (suite) Complications liées à l anesthésie: sie: Oedème laryngé Barotraumatisme Bronchospasme / laryngospasme Vomissements et inhalation Complications chirurgicales: Liées à la localisation Induites par la douleur Complications liées au patient: Gr.GU.11/10 38

39 Complications cardio-vasculaires Vous prenez en charge en SSPI Melle S, 27 ans, sans antécedants particuliers, qui vient d accoucher d par césarienne sous A.G. sans péridurale. p Le médecin m vous transmet ses constantes pré-op opératoires F.C. 100 battements/min et P.A. 12/6. La patiente était agitée e et anxieuse en induction. Après s 30 minutes de surveillance, vous constatez que Melle S présente une P.A. à 10/4 et une F.C. de 140 battements/min. Gr.GU.11/10 39

40 Complications cardio-vasculaires et hémodynamiques Poussées HTA Etiologies Douleur, stress, réveilr Hypo ou hypervolémie Signes HTA Hémorragie / hypovolémie IDM Troubles du rythme Acte chirurgical Trouble de l hémostasel Antécédents coronariens Hypothermie Hypovolémie Douleur Stress Hypovolémie HypoTA Tachycardie Anémie Peu de signes cliniques Troponine augmentée ECG modifié ECG modifié Gr.GU.11/10 40

41 Hypothermie Etiologies Température ambiante Anesthésie sie : vasodilatation, ventilation et perfusion Conséquences Frissons Augmentation de la consommation d O2 d (surtout myocarde) Traitement Réchauffement (vasodilatation / vasoplégie gie) Sédation prolongée Oxygénation Gr.GU.11/10 41

42 La douleur: les effets néfastes Cardio-vasculaires Psychologiques Respiratoires Douleur Attention: Certains facteurs influencent la douleur: Anxiété,, expériences antérieures, facteurs ethniques, religieux Gr.GU.11/10 42

43 La douleur Prévenir Analgésie per opératoire Position antalgique ALR Evaluer Echelle comportementale EVA, EVS, EVN Traiter Antalgiques, titration Traitements non médicamenteux Entretenir l analgésie PCA Gr.GU.11/10 43

44 Les nausées et vomissements Facteurs favorisants Les antalgiques et morphiniques Les produits anesthésiques siques L hyperventilation Le patient La chirurgie Traitements Fonction du protocole du service Traitements Gr.GU.11/10 44

45 Vous prenez en charge en SSPI M. G, 87 ans opéré d une fracture du col du fémur. f Ce patient présente en antécédents une HTA traitée e et bien équilibrée, un diabète non insulino-dépendant pendant. Au bloc opératoire, il bénéficie b d un d remplissage vasculaire pour compenser les pertes sanguines et hydrique de 2 litres de plasmion. et 1 litre de voluven.. M G est cohérent et calme à son arrivée e en salle de réveil. r Au bout de deux heures, vous constatez que M G est agité,, il essai de se lever de son lit. A votre arrivée, il se montre agressif, insultant et semble désorientd sorienté. Ses constantes vitales sont monitorées : F.C. 135 battements/min P.A. 180/97 Saturation 99% Gr.GU.11/10 45

46 Le globe vésical Etiologies Traitements Position allongée Remplissage Antécédents Technique d anesthd anesthésie sie et/ou chirurgie Signes Douleur et induration à la palpation de la région r pelvienne Tachycardie Hypo ou hypertension Agitation, confusion mentale Traitement Prévenir le MAR Sondage sur p/m Gr.GU.11/10 46

47 Complications neurologiques Evaluation: Conscience: : réponse r aux questions et/ou ordres simples Neurovégétative tative: : réflexes r de toux et déglutitiond Etiologies: Hypoxémie, hypothermie Traitements anesthésiques siques (retard d éd élimination et effets secondaires) Douleur Antécédents Signes Agitation, stress Somnolence, retard de réveilr Confusion et propos incohérents Gr.GU.11/10 47

48 Complications neuro (suite) Rôle IDE Rassurer Expliquer Situer Evaluer SSPI: Lieu de haute technicité Où la relation au patient est Primordiale. Gr.GU.11/10 48

49 Surveillance de l anesthésie loco-régionale Vous êtes en compagnie du médecin m anesthésiste siste en SSPI. Il souhaite réaliser r une anesthésie sie loco-régionale à visée analgésique à Melle T, 24 ans, pour une ostéosynth osynthèse se de l humérus droit. Le médecin m utilise comme anesthésique sique local 20 ml de naropéine ine. 7,5% qu il injecte sous échographie dans la région sus-claviculaire. Après s injection de 10 ml, Melle T décrit d des fourmillements dans la main droite. En la questionant d avantage elle vous décrit un gout métallique m dans la bouche, ainsi qu un un sentiment de malaise généralisg ralisé «je crois que je vais tomber dans les pommes» Gr.GU.11/10 49

50 Surveillance des anesthésies locales et loco -régionales Anesthésie sie locale: Complications allergiques et risque de choc vagal Anesthésie sie loco -régionale Complications neurologiques Complications vasculaires Complications respiratoires Rôle infirmier: Installation Surveillance de la levée e de l ALRl Analgésie préventive Gr.GU.11/10 50

51 Critère de sortie de SSPI Score d Aldrete modifié Score = 10 Activité motrice: motricité spontanée à la demande Respiration Circulation Conscience Saturation en oxygène Mobilise les 4 membres spontanément ou sur ordre Mobilise 2 membres Incapable de mobiliser les membres Respire profondément et tousse librement Ventilation limitée, superficielle ou dyspnée Apnée e (aucune activité respiratoire spontanée) PAS +/- 20% de la valeur pré-op opératoire PAS 20 à 50% de la valeur pré-op opératoire PAS +/- 50% de la valeur pré-op opératoire Parfaitement réveillr veillé Se réveille r à la demande Ne répond r pas aux ordres simples, aucun réveilr > > 92% à l air libre >92% avec complément ment d oxygd oxygène < 92% avec complément ment d oxygd oxygène Gr.GU.11/

52 Conclusion La période p post-op opératoire immédiate se caractérise rise par la survenue possible de diverses complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La salle de surveillance post-interventionnelle est donc un passage nécessaire n pour la sûrets reté du patient opéré. C est un espace sécuriss curisé,, le personnel infirmier, placé sous la responsabilité d un MAR, est formé à la prévention, la détection d des complications ainsi qu à l utilisation de matériel spécifique. Gr.GU.11/10 52

53 La surveillance tient compte: Des complications de la chirurgie Hémorragie, hypovolémie mie,, douleur, infection, hypothermie Des complications de l anesthl anesthésiesie Respiratoires, hémodynamiques, h neurologiques. Hypothermie, globe vésical, v nausées, vomissements Des pathologies associées de chacun Les antécédents médicom dico-chirurgicaux chirurgicaux du patients Gr.GU.11/10 53