Fragilité : Impact sur l'organisation des soins

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1 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins Source HAS 2014 La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition suivante de la fragilité : «La fragilité est un. Il reflète une. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un, notamment d incapacités, de chutes, d hospitalisation et d entrée en institution. L âge est un déterminant majeur de fragilité mais n explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi,» 1

2 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins Source HAS 2014 qui évalue la présence chez les personnes d un âge 65 ans de 5 critères : perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg (ou 5 % du poids) depuis 1 an, épuisement ressenti par le patient, vitesse de marche ralentie, baisse de la force musculaire et sédentarité. Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères ou plus. (Fried 2001) prend en compte des critères fondés, regroupés sous le terme de «fragilité multi-domaine» intégrant : cognition, humeur, motivation, motricité, équilibre, capacités pour les activités de la vie quotidienne, nutrition, condition sociale et comorbidités (Rockwood 2005) 2

3 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins : Loi Hôpital Patient Santé et Territoires : 1 er avril 2010 : Organisation des soins hospitaliers et ambulatoires, Prévention et Autonomie : Projet Régional de Santé Agées : 8 Parcours dont le Parcours de vie des Personnes : travaille avec les usagers, les collectivités territoriales, les institutions, les professionnels, les établissements... 3

4 Parcours de vie des Personnes Agées: Points de rupture Personnes âgées à domicile Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels 3 Actions d adaptation du logement Prévention et Promotion de la sante Médecin traitant 1 2 Insuffisance de proximité des actions de prévention Insuffisance d éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées Légende X Points de rupture Lien avec les points de rupture explicités dans les diapositives suivantes Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Evénement aigu 4 Manque d anticipation de l événement aigu Prise en charge en ambulatoire Prise en charge en établissement Domicile Prise en charge en ambulatoire (Médecin traitant, infirmière libérale, kinésithérapeute) Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels 3 Actions d adaptation du logement Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Peu de partage d information sur la situation de santé des personnes âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé Prévention et Promotion de la sante Médecin traitant Réseaux gérontol -logiques 5 CLIC Equipe Mobile de Gériatrie service d urgences service de court séjour Prise en charge en USLD SSR 8 Prise en charge en EHPAD 6 Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire 7 Prise en charge dans un service de soins inadapté à l état de la personne Prise en charge médical HAD Structures de soins Retour à domicile avec + / - Suivi médical Prise en charge médical HAD Prise en charge SSIAD Aide à domicile Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la PA 4

5 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins Un concept central en Gériatrie qui fonde l intérêt d un Parcours de vie de la Personne Agée dans le PRS avec Une problématique de définition et de repérage Un enjeu de prévention Une enjeu de prise en soins 5

6 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins Une problématique de définition et de repérage Du point de vue de l ARS, c est la «Fragilité multi domaine» qui doit être retenue parce que d approche globale: sanitaire, médico-sociale et sociale Intérêt d un repérage de masse en situation de crise (hospitalisation) hors situation de crise (réseaux, évaluations institutionnelles et tous professionnels de santé et médico-sociaux intervenants) pour quantifier la charge et surtout pour agir 6

7 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins Un enjeu de prévention L ARS encourage et soutient fortement les actions de prévention, en particulier : À domicile : Santé Seniors Bourgogne avec PEPS EUREKA, EQUILIBRE, ALIMENTATION, SOMMEIL, MEDICAMENTS, ATELIERS DU BIEN VIEILLIR En établissements : OMEGAH avec CHUTES, MEMOIRE, ALIMENTATION, DENTAIRE 7

8 Fragilité : Impact sur l'organisation des soins Une enjeu de prise en soins Un besoin d accès d abord à des soins primaires comme tout un chacun mais aussi à des soins spécialisés en gériatrie : Filière Gériatrique voir très spécialisés : psychogériatrie et oncogériatrie Un besoin spécifique de soins coordonnés et de prise en charge globale décloisonnant sanitaire (hospitalier et ambulatoire) /médico-social/social Réseaux-Plateformes d appui, Maisons de Santé Articles 70, PAERPA 8

9 Réseaux Gérontologiques et Plateformes Territoriales d Appui 9

10 Articles 70 de la Loi de Financement Sécurité Sociale

11 PAERPA : Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie Nature de l action : PAERPA : expérimentation art 48 de la LFSS 2013 Date démarrage de l action : à partir de 2014, pour 3 ans Lieux : Bourgogne nivernaise et canton de St-Amand en Puisaye Eléments d évaluation et difficultés rencontrées : projet de 36 actions multi-partenarial Objectifs principaux : Repérage de la fragilité, Coordination Territoriale d Appui articulée à la MAIA, Plans Personnalisés de Santé et Système d information 11

12 Le dispositif PAERPA Population ciblée : personnes de 75 ans et plus autonomes ou non dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et / ou social Les quatre facteurs majeurs d hospitalisation/réhospitalisation de la personne âgée : Dépression Problèmes liés aux médicaments Dénutrition Chutes 12

13 Le dispositif PAERPA Feuille de route : 7 axes, 36 fiches actions validées par la Direction de la Sécurité Sociale Des acteurs mobilisés ( secteur sanitaire, social et médicosocial) Des fonctions supports : la CTA et le GISAPBN, les CCP Un outil au cœur du dispositif : le PPS 13

14 Le dispositif PAERPA : le PPS Il s agit d optimiser la prise en charge de la personne en équipe Pluriprofessionnelle (médecins, IDE, Masseurs-Kinésithérapeutes, Pharmaciens ), avec des coopérations : En priorisant les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible; En recueillant et en tenant compte des préférences et attentes du patient En négociant des objectifs communs avec le patient Le PPS est construit autour de l approche médicale et sociale 14

15 Le parcours de la personne âgée attendu grâce à PAERPA Repérage de la fragilité (SSAD, SSIAD, autre) Transmission au PS, à la CTA + MAIA Articulation CTA - MAIA MAINTIEN AU DOMICILE SI Evaluation PPS (suivi / CTA) Mise en œuvre d actions : HT, AT, Actions sociales, ergothérapeute PPS par la CCP Santé : soin + social 15

16 Action n 7 1 : Décliner une offre de formation à destination des services à domicile - Appel à candidature en avril Organisation retenue : IREPS - Formations de 33 aides à domicile de décembre 2015 à mars Extension des formations en 2016 et 2017 pour 66 aides à domicile du territoire - Financement ARS : euros 16

17 Parcours «Personnes Agées» - PAERPA 1/5 Axe de travail Action Avancement au Gouvernance 1-1 Assurer la gouvernance du projet Table stratégique 08/07/2014, 10/12/2014 et 25/06/2015 (avec MAIA) Table tactique : 10/07/2014, 29/01/2015, 11/03/2015, 29/04/2015 et septembre 2015 (avec MAIA) Communication Communiquer sur le lancement du projet auprès de l'ensemble des parties prenantes du PAERPA (partenaires, acteurs) Création et coordination de documents socles pour la diffusion par les partenaires Communiquer sur les actualités et les avancées du PAERPA en Bourgogne Nivernaise Promouvoir l offre de prévention de la perte d autonomie des PA Rencontres acteurs (MSP, EHPAD, P.Santé) sept Soirées sensibilisation PAERPA PPS en janvier-février 2015 Rencontres CTA avec chaque MSP avril/mai 2015, puis avec professionnels de santé exercice individuel Journée d information à Donzy : 15 octobre 2015 Adaptation PPS. Logigramme circuit PPS. Février 2015 Projet de «News Letter» - Fin 2015 Module de prévention «OMEGAH» chaque année 17

18 Parcours «Personnes Agées» - PAERPA 2/5 Systèmes d informations Axe de travail Action Avancement au Développer la messagerie sécurisée auprès des acteurs du territoire En cours, pour T3-T Déployer la Télémédecine au sein des EHPAD Concevoir et développer des solutions SI pour la CTA Solution temporaire à puis logiciel spécifique 3-4 Favoriser la gestion des entrées en EHPAD par via trajectoire Personnes âgées 3-5 Extension du ROR au champ PAERPA et intégration éventuelle avec le SI de la MAIA Mise en place courant 2015 Mise en place courant Fonctions d Appui à la Coordination Territoriale Appuyer l'activation des coordinations cliniques de proximité hors exercice coordonné Adapter les coordinations cliniques de proximité déjà existantes au sein des MSP Associer la CCP à la validation de l'outillage permettant la montée en charge des PPS Aide aux Professionnels de santé par la CTA pour mise en place des CCP Approfondissement des actions : recours gériatrie, par ex Outils repérage fragilité Assurer la montée en charge des Plans Personnalisés de Soins A partir de 2015 Généraliser l'implication de la CCP dans la fluidification de l'amont et de l'aval de l hospitalisation Outils entrée/sortie d hospitalisation, 2015/

19 Parcours «Personnes Agées» - PAERPA 3/5 Déployer la Coordination territoriale d appui en s appuyant sur les fonctions d appui pré existantes Axe de travail Action Avancement au Organiser la remontée des difficultés des personnes âgées au médecin traitant et aux composantes de la CCP Faciliter le recours aux avis gériatriques et à l'expertise pour l'évaluation des personnes âgées CTA = pivot de l information sur la fragilité. Intervenants/Prof. Santé et aides à domicile. Recensement ressources. Organisation du recours et évaluations gériatriques spécialisées. Faciliter l accès direct par tél Appuyer le suivi de l'élaboration et de la mise en œuvre des PPS 5-4 Orienter les professionnels sur les ressources du territoire 5-5 Renforcer l'information des personnes âgées et de leurs proches 5-5 Accompagner la sortie d'hospitalisation Soutenir l élaboration des PPS et collecte des PPS - A partir de 2015 Annuaire Mise en place informations valides et accessibles, 2015 Repérage risque de réhospitalisation +/- intervention d une IDE en sortie d hospitalisation, faciliter l'évaluation des besoins d'adaptation du domicile 5-8 Gérer les cas complexes Possibilité d intervention d un ergothérapeute par la CTA Fin 2015 Lien MAIA : gestionnaire de cas complexes Fin

20 Parcours «Personnes Agées» - PAERPA 4/5 Axe de travail Action Avancement au Déployer des offres de services et de prévention complémentaire 6-1 Décliner une offre d hébergement temporaire en sortie d hospitalisation 2 places en HT aux Ocrières : Proposer une astreinte infirmière libérale de nuit/weekend Action à redéfinir en Décliner une offre de prévention bucco-dentaire en direction des personnes accueillies en établissement Formation des professionnels EHPAD en 2015 (début le 20 mai) 6-4 Renforcer l'offre de prévention bucco-dentaire à domicile Formation des professionnels des SSAD, Optimiser le rapprochement entre les SSAD - SSIAD dans une logique SPASAD articulée à la CCP Protocoles de coopération SSAD SSIAD, 2016? 6-6 Dynamiser l offre d accueil de jour existante et mailler le territoire non couvert par création d un accueil de jour. Appel à candidature en cours Favoriser l'intervention de l HAD en EHPAD pour certaines pathologies Mieux faire connaître HAD CTA en relai. SROS en révision Déclinaison ambulatoire de l'éducation thérapeutique du patient Formation PS puis ETP Renforcer les filières gériatriques existantes Temps de gériatre Expérimenter la conciliation médicamenteuse de sortie en gériatrie pour prévenir le risque d iatrogénie médicamenteuse Réunions en juin et septembre 2015 pour mise en place

21 Parcours «Personnes Agées» - PAERPA 5/5 Formation des acteurs Axe de travail Action Avancement au Décliner une offre de formation à destination des Appel à candidatures le services à domicile + Formation au repérage précoce de 14/04/2015.Formations à/c de novembre la dépression Décliner une offre de formation à destination des professionnels de santé de ville 7-3 Décliner une offre de formation à destination des professionnels de santé des EPS Réunion OGDPC 26/05/2015. DPC Hiver 2015/2016 Action conduite au niveau national en lien avec les ARS et les responsables régionaux des formations 21