Traumatismes thoraciques. Dr Guillaume AUCHERES Praticien Hospitalier Pôle des Métiers de l Urgence SAMU 45 SMUR Orléans

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1 Traumatismes thoraciques Dr Guillaume AUCHERES Praticien Hospitalier Pôle des Métiers de l Urgence SAMU 45 SMUR Orléans

2 Plan 1. Rappels anatomiques 2. Épidémiologie 3. Mécanismes 4. Description des lésions 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 6. Le drainage thoracique 7. Critères d intubation lors d un traumatisme thoracique

3 1. Rappels anatomiques

4 1. Rappels anatomiques Le contenant LE THORAX Un cylindre creux formé par : 12 paires de côtes 10 côtes s articulent en arrière avec les vertèbres dorsales et en avant avec le sternum 2 paires de côtes inférieures = «Côtes flottantes» Des muscles respiratoires : Le diaphragme Les muscles intercostaux Les muscles accessoires de la respiration

5 Revêtement cutané Coupe d une côte Muscles intercostaux Artère intercostale Veine intercostale Nerf intercostale Poumon Site de ponction

6 1. Rappels anatomiques Le contenu Les poumons Le médiastin

7 1. Rappels anatomiques Le contenu Les poumons 3 lobes à droite 2 lobes à gauche Chaque poumon est entouré d une fine membrane à double feuillets : La plèvre (plèvre parietale et plèvre viscérale)

8 1. Rappels anatomiques Le contenu Plèvre ZOOM Poumon

9 1. Rappels anatomiques Le contenu Liquide pleurale Plèvre pariétale Plèvre viscérale Côte Poumon Plèvre

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11 1. Rappels anatomiques Le contenu Le médiastin Espace situé au centre du thorax Contient : Le cœur Les gros vaisseaux La trachée Les bronches souches L oesophage

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13 2. Épidémiologie

14 2. Epidémiologie Traumatismes 1 ère cause de mortalité < 40 ans

15 2. Epidémiologie Traumatisme thoracique Intégré dans un polytraumatisme : 75 % des cas Mortalité propre de 25 % Prédominance masculine

16 2. Epidémiologie Causes des traumatismes thoraciques Accident de la voie publique : 70% Suicide : 10% Chute de grande hauteur : 8% Autres causes : 5%

17 3. Mécanismes

18 3. Mécanismes 3 Mécanismes Le choc direct La décélération Le blast - Dilacérations pulmonaires Lésions - Ruptures parenchymateuses bronchiques Lésions étendues pariétales - Lésions vasculaires Lésions (Aorte ++) parenchyme pulmonaire - Lésions des organes sous-jacents

19 3. Mécanismes Traumatismes fermés Atteinte de la paroi du thorax et éventuellement de son contenu mais absence de communication avec le milieu extérieur

20 3. Mécanismes Traumatismes ouverts (plaies du Thorax) Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants Ouverture de la cavité pleurale avec communication +/- visible avec le milieu extérieur

21 4. Description des lésions

22 4.1. Les Lésions Pariétales

23 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales A. Le traumatisme de ceinture Fréquent Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la ceinture Pas d atteinte des structures sousjacentes la plupart du temps Pas de détresse respiratoire Évolution simple

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25 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales B. Les fractures de côtes 30 à 50% des traumatismes thoraciques 3 ème à la 8 ème côte +++ Complications : Contusion pulmonaire, hémothorax,pneumothorax, hématome de paroi

26 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales B. Les fractures de côtes Fracture 1 ère et/ou 2 ème côte > Cinétique violente > lésions vasculaires médiastinales 6% des cas (Aorte +++) Fractures dernières côtes > Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++, foie)

27 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales C. Le volet costal Existence d un double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l arc antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au sternum Création d un segment «libre» qui va bouger dans une direction opposée au reste de la cage thoracique > Ventilation paradoxale

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30 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales C. Le volet costal Ventilation paradoxale > Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie 4 conséquences Diminution de la capacité vitale Augmentation du travail respiratoire Douleur +++ Contusion pulmonaire sous le volet ++

31 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales D. La fracture du Sternum Témoin d un traumatisme direct sevère Existence de lésions viscérales sousjacentes : cœur +++ ECG, dosage CPK, Tropo

32 4. Description des lésions 4.1. Les Lésions Pariétales E. La fracture de Clavicule Le plus souvent sans conséquence Parfois atteinte vaisseaux sous-claviers ou plexus brachial

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34 Anneaux claviculaires Immobilisation 21 jours

35 4.2. Les Lésions Parenchymateuses

36 4. Description des lésions 4.2. Les Lésions Parenchymateuses La contusion pulmonaire 30 à 70% des TT présentent une contusion pulmonaire Zone pulmonaire traumatisée siège d un saignement interstitiel et alvéolaire puis d un œdème et d une infiltration inflammatoire Une partie du poumon n est plus ventilée Complication majeure = SDRA (25%)

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38 4.3. Les Lésions Pleurales

39 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax Présence d air dans l espace pleural Conséquence : Séparation des 2 feuillets de la plèvre et rétraction +/- importante du poumon 15 à 38% de traumatismes thoraciques Hémothorax associé dans 50%

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42 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax Cliniquement : Dyspnée selon importance, âge, terrain Douleur thoracique Diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté du pneumothorax Tympanisme à la percussion

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45 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales Le Pneumothorax Complication : Pneumothorax compressif (suffocant) Création d une valve artificielle permettant seulement l entrée de l air dans la cavité pleurale ( pression intra-thoracique refoulant le médiastin et le poumon controlatéral) Conséquences : Détresse respiratoire et diminution du retour veineux au coeur URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation)

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47 4. Description des lésions 4.3. Les Lésions Pleurales L hémothorax Présence de sang dans l espace pleural (Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté) Origine du saignement : vaisseaux intercostaux, gros vaisseaux, poumon lui-même Risque : Détr. respiratoire, HYPOVOLEMIE, Choc Associé dans 50% des cas à un pneumothorax

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51 4.4. Les traumatismes du diaphragme

52 4. Description des lésions 4.4. Les traumatismes du diaphragme 0,5 à 8% des traumatismes thoraciques Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la coupole) 80% au cours de traumatisme fermé (compression +++ de l abdomen > P Intra-abdominale > rupture 90% des cas : coupole gauche Complication : issue intrathoracique des viscères abdominaux

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54 4.5. La contusion myocardique

55 4. Description des lésions 4.5. La contusion myocardique Collision frontale ++, cinétique violente Cœur comprimé entre sternum et rachis dorsal 3 types d atteinte : Perturbation de la conduction électrique intracardiaque associée à un hématome de paroi Rupture valvulaire Rupture de la paroi myocardique > hémopéricarde, tamponnade ECG, CPK, Tropo

56 4.6. Les lésions des gros vaisseaux

57 4. Description des lésions 4.6. Les lésions des gros vaisseaux Dominées par les lésions aortiques (rupture de l aorte)

58 4. Description des lésions 4.6. Les Lésions des gros vaisseaux La rupture de l Aorte Décès avant la prise en charge IH : 80-90% 10-20% de survivants 30% décès dans les 6 heures 50% décès dans les 24 heures 90% décès dans les 4 mois 80% de survie si geste chirurgical

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60 4. Description des lésions 4.6. Les Lésions des gros vaisseaux La rupture de l Aorte Mécanisme de cisaillement ++ (décélération) Isthme : 90 % des cas Lésion élémentaire = atteinte de l intima sous forme d une déchirure transversale ou longitudinale. +/- atteinte média et adventice. Au maximum, transsection complète

61 Coupe d une artère Adventice Média Intima Sang

62 4.7. Les ruptures trachéo-bronchiques Peu fréquents (< 2%)

63 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques

64 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 5.1. Mesures générales Monitorage cardio-respiratoire Pose d une voie veineuse périphérique ( +/- complétée par la pose d une 2 ème voie) Oxygénothérapie (masque - B.A.V.U.) Antalgie RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

65 5. Prise en charge des traumatisés thoraciques 5.2. Les 3 armes de la prise en charge Le drainage thoracique La réanimation La chirurgie

66 6. Le drainage thoracique

67 6. Le drainage thoracique 6.1. Buts Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax) Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastinale provoquée par cet épanchement Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa réexpansion

68 6. Le drainage thoracique 6.2. Où mettre le drain? 2 sites classiques La voie antérieure : 2 ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire (ou mamelonnaire verticale) La voie axillaire : 4 ème ou 5 ème espaces intercostal sur la ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et bord ant du gd dorsal)

69 6. Le drainage thoracique 6.2. Où mettre le drain? 2 principes à respecter Jamais de ponction en dessous de la ligne mamelonnaire horizontale Ne pas utiliser un orifice de plaie (risque de reprise hémorragique et risque d infection)

70 Voie antérieure Voie axillaire

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72 6. Le drainage thoracique 6.3. Quel matériel utilisé? 3 types de dispositif Le pleurocath Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod

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74 6. Le drainage thoracique 6.3. Quel matériel utilisé? 3 types de dispositif Le pleurocath Le drain-trocart de Joly Le trocard de Monod

75 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Préparation du malade (si possible) Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la ponction surélevé au-dessus de la tête Rasage (aisselle ou hémithorax) Pré-champ large avec antiseptique moussant et dermique Mise en place des champs stériles Repérage du point de ponction

76 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l épanchement

77 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l introduction du doigt dans la plévre

78 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince

79 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain

80 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax

81 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Mini-thoracotomie Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l introduction du doigt dans la plévre Dissection des plans musculaires à la pince Introduction du trocard de Monod puis du drain Diriger le drain vers le haut et en arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax Fixation du drain à la peau et fil en attente (bourse) pour le retrait

82 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Raccordement au dispositif de recueil ou d aspiration Le plus simple = Valve anti-retour de Heimlich et poche à urine Dispositif aspiratif, anti-retour, prêt à l emploi type PLEUR-EVAC. Valise raccordée à un systéme de vide (-20 cmh2o).

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84 6. Le drainage thoracique 6.4. Comment mettre le drain? Vérifier bullage du drain, couleur liquide et quantité RADIOGRAPHIE PULMONAIRE systématique Pansement de propreté

85 7. Critères d intubation lors d un traumatisme thoracique

86 7. Critères d intubation lors d un traumatisme thoracique Fréquence respiratoire > 25 / min Fréquence cardiaque > 100 / min Pression artérielle systolique < 100 mmhg Lésions asociées : abdominales, neurologiques Hypoxémie (PaO2<60 mmhg) et/ou hypoventilation (PaCO2 > 45 mmhg)

87 Ce qu il faut retenir Mettez votre ceinture