LES LESIONS DU TRONC COMMUN. Julien Lemoine Clinique Pasteur Essey-lès-Nancy

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1 LES LESIONS DU TRONC COMMUN Julien Lemoine Clinique Pasteur Essey-lès-Nancy

2 LE DIAGNOSTIC DE STENOSE DU TCG EST VITAL Les patients ayant une sténose du tronc commun (TC) ont un pronostic très péjoratif sous traitement médical et doivent être revascularisés (recommandation IA).

3 Angiographie DIAGNOSTIC TRONC COMMUN GAUCHE SERRE Limites : Lésion courte, angulation Absence de segment de référence Sous estimation des sténoses (excentrée,athérome diffus) Lésion de bifurcation Difficulté du positionnement du cathéter Variabilité inter observateurs : 20% d erreurs Angiographie artistique : pigtail, sonde 4f Analyse fonctionnelle : FFR Analyse morphologique : IVUS/OCT : Mesures lumières reproductibles Critère pronostique : Minimal Lumen Area (MLA) : valeur seuil? (7,5cm 2, 6cm 2,4,5cm 2 ) CoroTDM,ETO >>JUSTIFICATION DU DIAGNOSTIC PAR FFR PERMETTANT UNE ANALYSE FONCTIONNELLE

4 Etat hémodynamique stable FFR : EXAMEN DE CHOIX Voie IV en cas de sténose ostiale : 140 ug/kg/min Retrait du cathéter guide dans l aorte Valeur seuil : 0,80

5 FFR FAUSSEMENT ELEVEE Hyperémie sous-optimale: Adénosine IC, caféine Porteur engagé (8F, lésion ostiale) SCA: artère coupable, en phase aigue Lésion intermédiaire TC et Sténose IVA sévère Kern Circ 2006;114:1321 Koolen CCI 2008:72: 248

6 FFR FAUSSEMENT BASSE Spasme induit par le guide à pression Phénomène d accordéon par le guide à pression Kern Circ 2006;114:1321 Koolen CCI 2008:72: 248

7 CAS N 1 : MONSIEUR S JP 20/07/1949 SIGNES FONCTIONNELS : Dyspnée d effort FACTEURS DE RISQUE CV : HTA ATCD : RAS Examen clinique normal

8 EXAMENS PARACLINIQUES ECG : Normal ECHO CŒUR : Fevg normal TEST D EFFORT Litigieux sous maximal >>>ADRESSE POUR UNE CORONAROGRAPHIE

9 CORONAROGRAPHIE RADIALE DROITE (5F) CORONAIRE DROITE CORONAIRE GAUCHE

10 LESION DISTALE TRONC COMMUN GAUCHE

11 LE DIAGNOSTIC EST- IL SUFFISANT OU INSUFFISANT? 1 TTT MEDICAL ET SURVEILLANCE 2 EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES, MAIS QUOI? «QUAND ON AIME ON NE COMPTE PAS» et ça coûte cher.. Scintigraphie, Scanner, IRM... >>>> CHEZ NOUS NOUS PREFERONS LA FFR

12 EVALUATION TCG PAR TECHNIQUE FFR FFR IVA = 0,75 FFR CX = 0,77 >>> STENOSE SIGNIFICATIVE DU TRONC COMMUN GAUCHE DISTAL AU NIVEAU D UNE TRIFURCATION >>> INDICATION A UN TRAITEMENT CHIRURGICAL

13 FFR ET LESION INTERMEDIAIRE TCG Hamilos: 213 Pts: 30-70% DS 65% Pts: FFR >0.80: Med. Tx vs. 35% Pts FFR< 0.80: CABG Hamilos Circ 2009;120: 1505

14 FFR ET LESION INTERMEDIAIRE TCG Hamilos: 213 Pts: 30-70% DS 65% Pts: FFR >0.80: Med. Tx vs. 35% Pts FFR< 0.80: CABG Si FFR est le gold standard, 29% décisions angio sont inappropriés: (23% sténoses négligées et 6% sténoses pontées à tort) 6% DS>50% mais FFR > % DS<50% mais FFR <0.80 Hamilos Circ 2009;120: 1505

15 LESION INTERMEDIAIRE TCG ISOLEE FFR IVA=0,75 FFR CX=0,77

16 CAS N 2 : MADAME K. S. 27/02/1937 MOTIF CS CARDIOLOGUE TRAITANT : Bilan pré- opératoire PTHG SIGNES FONCTIONNELS : Douleurs thoraciques atypiques Dyspnée d effort FDRCV : HTA traitée depuis 20 ans Diabète type 2 depuis 15 ans dyslipidémie ATCD : Atteinte cérébro vasculaire

17 ECG : Normal EXAMENS PARACLINIQUES ECHOGRAPHIE CARDIAQUE Fevg normale sans tr de la cinétique segmentaire ECHO DOPPLER VAISSEAUX COU (dépistage carotidien grade 1 niveau B) Sténose hyperserrée carotide interne gauche >>>>Adressée pour la réalisation d un bilan angiographique complet : coronarographie et artériographie des vaisseaux du cou TEST D EFFORT IMPOSSIBLE, PAS D AUTRES TESTS ISCHEMIES REALISES

18 LESION TRONC COMMUN ET STENOSE CAROTIDIENNE Etude monocentique 9715 patients 186 patients avec sténose tronc commun gauche >>>LES PATIENTS AVEC STENOSE TRONC COMMUN ONT SIGNIFICATIVEMENT PLUS DE STENOSE CAROTIDIENNE QUE LES AUTRES (31,5% vs 15,2% p<0,0001) Doonan AL and coll, presence of carotid in patients with left main disease Am J Cardiol 2007

19 CORONAROGRAPHIE (RADIALE D 5F) RESEAU DROIT RESEAU GAUCHE

20 IMAGE TCG

21 ARTERIOGRAPHIE VX COU RADIALE D 5F CAROTIDE INTERNE GAUCHE CAROTIDE INTERNE DROITE >>>>STAFF MEDICO CHIRURGICAL :TTT MEDICAL : le traitement radical (stenting ou endartériectomie ) étant très élevé

22 QUE DECIDEZ VOUS SUR LE PLAN CORONARIEN? 1 TRAITEMENT MEDICAL ET SURVEILLANCE 2 PONTAGES 3 REVASCULARISATION ENDOLUMINALE : Quelle stratégie? TCG seul IVA seul TCG et IVA

23 EVALUATION LESION TCG PAR FFR : GUIDE DE PRESSION CX Passage guide dans la cx Vérification égalisation des pressions pour valider la mesure FFR TCG

24 EVALUATION LESION TCG PAR FFR : GUIDE DE PRESSION IVA

25 EVALUATION DES 2 LESIONS FFR TCG avant lésion IVA Pull back IVA-TCG

26 DECISION ANGIOPLASTIE IVA STENT NON ACTIF 2,75*15MM

27 FFR TCG APRES ANGIOPLASTIE IVA INDICATION TRAITEMENT MEDICAL TRONC COMMUN GAUCHE

28 FFR DU TRONC VALIDE EN CAS DE STENOSE EN AVAL SUR IVA ET/OU CX? Andy SC Yong et all : Fractional Flow Reserve Assessment of Left Main Stenosis in the Presence of Downstream Coronary Stenoses Circ Cardiovasc Interv 2013

29 LESION INTERMEDIAIRE TCG ET STENOSE IVA FFR TCG=0,89 FFR IVA=0,59 FFR CX=0,91

30 LESION INTERMEDIAIRE TCG ET STENOSE IVA FFR TCG=0,81

31 CONCLUSION 1. Evaluation des sténoses intermédiaires du tronc commun de l artère coronaire gauche reste un exercice difficile avec un important mismatch angio FFR 2. Evaluation du tronc commun par la FFR doit tenir compte des lésions prox de iva et ou cx 3. IVUS a un intérêt pour évaluer la morphologie de la sténose, pour guider le stenting et réaliser un contrôle post procédure immédiat 4. La FFR devrait être systématiquement utilisée devant une sténose intermédiaire du TC avant d adopter une stratégie de revascularisation.

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