Le genou de l enfant et sport

Transcription

1 Le genou de l enfant et sport Jouve JL, Launay F, Bollini G Hôpital Timone Enfants, Marseille DIU pathologie locomotrice liée aux sports Marseille, mai 2011

2 Vulnérabilité de la chondro-épiphyse

3 Contraintes supra-physiologiques Epiphyses Cartilages de croissance Structures capsulo-ligamentaires Intensité Age Parents Entraîneurs

4 Contraintes supra-physiologiques Epiphyse Cartilage de croissance Ligament Ostéochondrite Rupture de l appareil extenseur Rupture du LCA

5 Ostéochondrite Ischémie transitoire de toute ou partie de l épiphyse Points communs -ischémie -revascularisation -Résorption osseuse -réossification Altération de la morphologie Lésions arthrosiques précoces

6 Condyles fémoraux +++ Trochlée fémorale Rotule Tibia proximal

7 Ostéochondrite des condyles fémoraux Garçon Apparition vers 10 ans Condyle interne +++

8 Signes cliniques Douleur, Hydarthrose Instabilité, Blocages Signes radiographiques

9 Description radiographique I : Cartilage II : os nécrosé séparé III: tissu fibreux IV : zone nécrosé V : Os normal

10 Description radiographique Détermination de la largeur et de la profondeur de la zone nécrosée

11 IRM IRM non systématique (blocages) L IRM permet d évaluer l intégrité du cartilage

12 Ostéochondrite Fermée Ouverte

13 Evolution et prise en charge La plupart des ostéochondrites guérissent spontanément Arrêt de toute activité sportive jusqu à guérison Surveillance clinique et Rx tous les 4 mois Chirurgie - Fragments mobiles - Corps étrangers - Cas qui n évoluent pas favorablement

14 Chirurgie Perforations pour stimuler la formation de tissu fibro-cartilagineux Voie intra-articulaire (cartilage atteint) Voie extra-articulaire (cartilage intact)

15 Chirurgie Vissage J+18 ans

16 Chirurgie Greffe ostéo-cartilagineuse

17 Chirurgie Greffe de Cartilage Autogreffe de chondrocytes cultivés, disposés dans la zone défectueuse et enfermés sous un lambeau de synoviale ou de périoste

18 Autres ostéochondrites du genou Trochlée fémorale Rotule Tibia proximal

19 Autres ostéochondrites du genou Même prise en charge que l ostéochondrite des condyles Arrêt du sport Patience +++

20 Ostéochondrite et Sport Les ostéochondroses correspondent à différentes affections témoignant de la vulnérabilité du squelette en croissance OSTEOCHONDRITE PAS DE SPORT

21 Fractures de l appareil extenseur du genou chez l enfant

22 Fractures de la rotule Fracture transversale Sleeve fracture (pôle inférieur) Traumatisme direct Contraction violente du quadriceps Genou partiellement fléchi

23 Fractures de la rotule Diagnostic Clinique: - Gros genou douloureux - Défect - Rotule haute (sleeve) - Extension possible mais incomplète Paraclinique: - Radio de profil - IRM

24 Fractures de la rotule Traitement Immobilisation Immobilisation post-op? Chirurgie si douleurs chroniques - fixation - exérèse +++

25 Fractures de la rotule Traitement Sleeve fracture = Chirurgie Suture directe Protection par cerclage métallique (>10 ans) Plâtre cruro-pédieux en extension 6 semaines

26 Fractures de la rotule Traitement Sleeve fracture passée inaperçue Extension active complète OUI NON Abstention Chirurgie Grogan DP et al. JPO 1990,10:721-30

27 Fractures de la rotule Complications Infection, pseudarthrose, insuffisance quadricipitale Méga-rotules Kinésithérapie Infiltration Chirurgie - lavage - forage - résection partielle - arthroplastie Résultats aléatoires

28 Fractures de la TTA Rares Adolescent - Sport Contraction brusque du quadriceps, jambe fixe Flexion passive brutale, quadriceps contracté

29 Fractures de la TTA Classification de Watson-Jones modifiée par Ogden Ogden JA et al. JBJS Am 1980,62:205-15

30 Fractures de la TTA Maladie d Osgood-Schlatter? Pas de sport = Pas de fracture Pas de sport = Pas d Osgood L apophysite ne prédispose pas à la fracture Bauer T et al. RCO 2005,91: Edwards PH Jr et al. JAAOS 1995,3:63-9

31 Fractures de la TTA Diagnostic Clinique: - Gros genou douloureux - Défect - Rotule haute - Extension possible mais incomplète - Recherche d un syndrome des loges Paraclinique: - Radio de profil Association lésionnelle fréquente = Avulsion du tendon rotulien

32 Fractures de la TTA Traitement Fractures de type I non déplacée: traitement ortho possible Chirurgie pour toutes les autres Percutanée après IRM (lésions méniscales dans les types III) A foyer ouvert Vérification intra-articulaire - Vérification de l absence d avulsion tendineuse

33 Fractures de la TTA Ostéosynthèse - Adolescent +++: 1 ou 2 vis (pas de trouble d axe secondaire) - Enfant: broches Suture

34 Fractures de la TTA Complications Insuffisance quadricipitale, perte de flexion du genou Proéminence et sensibilité de la TTA Lésions méniscales et syndrome des loges Re-fracture Genu recurvatum - Ado: 0 - Enfant: possible Suivi à long terme chez l enfant

35 Rupture du LCA chez l enfant Le pronostic optimiste des lésions ligamentaires du genou de l enfant et de l adolescent NE SE JUSTIFIE PAS

36 Les ruptures du LCA chez l enfant sont en augmentation constante Augmentation des activités sportives de compétition chez des enfants de + en + jeunes Amélioration des moyens d imagerie

37 Diagnostic différentiel Arrachement du massif des épines tibiales Fracture passée inaperçue

38 IRM Difficultés du diagnostic lors d IRM précoce Grande fréquence des lésions partielles Lésions associées (ménisques, cartilage) Pas de diagnostic avant examen clinique et IRM à 2 mois

39 Les éléments de la polémique du traitement Les tenants du traitement orthopédique Les tenants du traitement chirurgical

40 Les tenants du traitement orthopédique Risque de troubles de croissance avec TRT chirurgical Attente jusqu à maturité osseuse

41 Les tenants du traitement chirurgical Survenue d une lésion méniscale fréquente dans les 2 ans suivant le traumatisme Aggravation du pronostic en cas de lésion méniscale Abstention de toute activité sportive illusoire entre 8 et 14 ans

42 La procédure de rééducation Excellente efficacité de la rééducation Bonne efficacité des orthèses mais rarement portées à long terme

43 Rupture du LCA chez l enfant +. Ménisque -. Jerk test -. Instabilité - +. Ménisque +. Jerk test +. Instabilité + Orthopédique Chirurgical

44 La réparation chirurgicale Patients avec potentiel de croissance significatif Procédures chirurgicales au niveau ou près de la physe Risque +++ -Déformation -ILMI

45 La réparation chirurgicale Les principes communs Evaluation de la maturité osseuse Eviter toute lésion du cartilage de croissance

46 La réparation chirurgicale Patients proches de la maturité osseuse TRT Adulte

47 La réparation chirurgicale Pas d indication de sutures ligamentaires L inventaire des différentes techniques : Trans-physaires Extra-physaires

48 La réparation chirurgicale Les techniques trans-physaires Traversent la plaque de croissance Transplants anatomiques et isométriques Déformation (valgus, recurvatum)

49 La réparation chirurgicale Les techniques extra-physaires Ne traversent pas la plaque de croissance Transplants non isométriques Peu de déformations

50 La réparation chirurgicale Les techniques extra-physaires Timone Supprime toujours l instabilité rotatoire

51 Fréquence en augmentation Conclusion Ne pas méconnaitre une fracture des épines tibiales Affirmer le diagnostic sur clinique + IRM à 3 mois Intervenir pour éviter les lésions surajoutées Faire une ligamentoplastie extra-physaire Garder le DIDT en cas d instabilité résiduelle en fin de croissance