URGENCES-REANIMATION 1998 DOSSIER 3

Transcription

1 Monsieur L D., 21 ans, célibataire, est asthmatique depuis l'âge de 11 ans environ. Durant les cinq dernières années il a consulté de nombreux médecins, plusieurs spécialistes, a spontanément modifié ou arrêté de nombreux traitements, essayé l'homéopathie, les cures thermales, l'acupuncture et diverses méthodes bien peu orthodoxes. Il a de très nombreuses crises et a été amené à se rendre en milieu hospitalier à trois reprises sans accidents majeurs cependant. Il n'est pas fumeur, ne pratique aucune activité sportive. En mars 19..aggravation de la maladie asthmatique avec des crises de plus en plus fréquentes et souvent plus intenses ou moins sensibles aux " petits moyens" habituels ( une bouffée de ventoline ; un bronchodilatateur par voie rectale ou orale..) Pas d'hospitalisation cependant.

2 (2) Le 12 juin 19.. dyspnée asthmatique presque permanente. Il reste dans son appartement mais finit par téléphoner à sa mère qui vient le voir avec un ami médecin. Celui ci estime que la situation n'est pas alarmante mais qu'il faut l'emmener au service d'urgence de l'hôpital pour interrompre cette crise qui s'aggrave. Ce qui est fait deux ou trois heures plus tard, en l'absence d'amélioration avec à nouveau ventoline et bronchodilatateur rectal. A l'admission : - Patient conscient, assez anxieux, coopérant mais très dyspnéique, avec mise en jeu des muscles intercostaux et toux non productive. Il parle avec difficultés. - Fréquence respiratoire à 28 par minute - Une touche de cyanose au niveau des ongles - Un thorax très distendu avec murmure vésiculaire fort mal perçu, très spastique - Des bruits du cœur rapides ( 135 par minute) mais normaux - Une note d'hypertension : 17/9 - Le débit expiratoire de pointe, difficile à mesurer est à 110 litres

3 (3) L'orientation thérapeutique comporte un traitement d'urgence et quelques examens complémentaires. Traitement d'urgence : - Ventoline en aérosols, sous oxygène ( 6 litres par minute) pendant 20 minutes. - Salbutamol en perfusion continue par seringue électrique : 5 puis 10mcg/mn - Bricanyl sous-cutané : 0,5 mg soit une ampoule - Solumédrol IV : 60 mg renouvelés 30 minutes plus tard - Tentative infructueuse de kinésithérapie respiratoire Examens complémentaires - Radiographie thoracique de face : pas de pneumopathie. Silhouette cardiaque normale. Distension homogène du parenchyme pulmonaire. - Electrocardiogramme : tachycardie sinusale. - NF et biochimie sanguine simple : ras - PH et gaz du sang PH 7,18 PaCO2 8 kpa (6o mmhg) PaO2 9,1 kpa ( 68 mmhg) CO3H- 18 SaO2 : 0,90

4 (4) Après trois heures de traitement en salle d'urgence le malade se sent beaucoup mieux et les données cliniques et paracliniques sont meilleures: - Le patient conscient, commence à se reposer, est moins anxieux. Un peu plus tard il commence à converser avec le personnel. - Thorax cependant toujours très distendu avec sibilants Tachycardie inchangée. - Fréquence respiratoire à 26 par minute - Toux avec expectoration très rare, collante - Débit expiratoire de pointe variable entre 140 et 180 litres. - PH 7,32 PaCO2 5,2 kpa (39 mmhg) PaO2 14 kpa sous O2 (105mmHg) Il est décidé de le transférer hors du service d'urgence en médecine générale sous perfusion continue de Salbutamol, sous oxygène par sonde nasale et sous corticoïdes. Dans la soirée il se trouve un peu mieux et demande a regarder la télévision un moment.

5 (5) Le lendemain matin vers 6 heures, aggravation très brutale de la dyspnée. Appel de l'infirmière qui se trouve devant un homme conscient et paniqué, absolument bloqué, asphyxique. Oxygènation augmentée et appel d'un réanimateur qui arrive alors que le patient a perdu connaissance. Il n'y a pas ce qu'il faut pour intuber sur place. Le malade est transféré aux urgences très rapidement mais il y arrive en arrêt cardiaque. Intubation. Ventilation en oxygène pur ( d'abord difficile puis brusquement très facile).injections répétées d'adrénaline IV pendant le MCE. Puis perfusion d'isuprel et de sérum bicarbonaté. Echec des tentatives de réanimation.

6 (6) La famille porte plainte pour faute et négligence, estimant qu'il n'aurait pas fallu lui faire quitter si tôt le service d'urgence ou qu'il fallait le transférer en réanimation.

7 DISCUSSION - Les critères d'alarme et de gravité dans l'asthme grave, pour un régulateur de SAMU au téléphone, pour un généraliste de garde, en service d'urgence. - Les traitements d'urgence et leurs modalités: Oxygène Bronchodilatateurs par voie aérienne Bronchodilatateurs par voie parentérale Corticoides par voie aérienne et parentérale Où en est on pour les phyllines, l'adrénaline? - Critères et place de la réanimation respiratoire. Un mot sur ses difficultés et dangers. Il faut tout faire pour éviter d'intuber un AAG! - Les modalités d'hospitalisation, de transport d'un AAG - Les modalités de surveillance d'un AAG à l'hôpital Plus généralement : Faut il encore parler d'état de mal asthmatique? Epidémiologie des AAG depuis 10 ans. Quelques points de physiopathologie.