Qu est ce qu un patient fragile?

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1 Qu est ce qu un patient fragile?

2 Sujet âgé «plus de 75 ans polypathologique polymédicamenté (?) risque de perte fonctionnelle et de dépendance syndromes gériatriques prise en charge médico-psychosociale fragilité»

3 Elite «fit» Indépendant Fragile Dépendant

4 Fragilité - Prévalence : 20 % après 80 ans - Processus continu multifactoriel, potentiellement réversible - Différent de la comorbidité, de la dépendance - Épuisement des réserves médico-psychosociales et Incapacité à répondre à un stress - Haut risque de dépendance, institution, chutes, fractures, hospitalisation, décès

5 Fragilité : notion dynamique de seuil et de résistance au «stress» seuil Vieillissement (ex : marche) capacités réserve adaptation au stress TAVI?

6 Fragilité et TAVI

7 «these risk scores do not include characteristics patient s frailty (1)» «poor outcome 30- day to 6 month period very high risk patients to determine wether to survive can be prospectively identified (2)» (1) Zajarias A, Cribier A. JACC 2008 (2) The UK TAVI Moat JACC 2011

8 Valve aortique par voie percutanée (TAVI) Caractéristiques gériatriques des malades (fragilité), résultat sur les constantes fonctionnelles des malades âgés Soumis JAGS

9 Méthodes Etude monocentrique, ouverte, non randomisée «Heart Team» (1) EGM TAVI EGM EGM Décision T0 M3 M6 (1) Gilard M. NJEM 2012

10 EGM : 8 domaines Fragilité (F) Dépendance (D) Comorbidité (C) Cognitive ADL Charlson Syndromes gériatriques (chutes) Nutrition Vitesse de marche (fragilité) VES 13 Thymie IADL

11 Population étudiée - n = 114 dont 58 % femmes, âge moyen = 85,8 ans, (ext : 71-97), 53 % vivant seul - Comorbidité : Charlson (7,7 ± 2,2) dont 40 % avec plus de 3 maladies chroniques, diabète (22 %), cancer (18 %), BPCO (22 %), 45 % ont une IRC, 11 % un antcd d AVC, démence connue (4,3 %)

12 TAVI Dépendance (baisse d un point d ADL) n (%) 44 (38,6) Autonomie altérée 97 (85,1) BMI (m ± ET) 26,5 ± 4,9 MMSe anormal (< 24) 50 (44) Fragilité (vit. marche et/ou VES 13 anl) 44 (43,5)

13 Fragilité, survie et TAVI Green P. JACC Intv 2012;5:

14 Méthodes 159 sujets âgés = 86,2 ± 7,7 TAVI, RAC symptomatique (critères QS) Indice de fragilité (non consensuel (1) ) - force («Grip strengh») - ADL (dépendance si 1 pt) - albuminémie (nutrition) - vitesse de marche sur 15 pas (4,57 m) Variable décès (toute cause) pendant le séjour hospitalier et à 30 jours (1) Fried LP. J Gerontol A BIOL Sci Med Sci 2001

15 Fragilité : un marqueur significatif et indépendant de décès dans TAVI Prévalence de la fragilité : 50 % Fragilité prédictive : hémorragie sévère (OR = 2,2), DMS allongée Fragilité : risque de décès x 3,51 (analyse multivariée*) * Ajustement : âge, sexe, voie d abord, STS, angio coronarienne préalable, Hb

16 Le cardiologue peut il identifier une fragilité?

17 Phénotype de Fragilité Trois critères présents sur 5 :. poids involontaire. vitesse de marche. force musculaire («grip strengh»). activité physique (score PPS). Sensation de faiblesse générale - outil «moins technique» : validé Fried L. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2001

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19 Vitesse de marche (4 m) et pronostic gériatrique (1) (m/sec, 5 secondes ) > 1 : bonne santé (bon pronostic vital et fct) < 0.8 : dépendance motrice, ADL (2 ans) +/- décès < 0.7 : décès, chutes, institutionalisation, hospitalisation < 0.6 : déclin cognitif +/ - fct, institutionnalisation, décès < 0.15 : très fragile et très dépendants (1) Cah. Année Gérontol. (2010) 2:13-23

20 Vitesse de marche, indicateur (de fragilité) prédictif de mortalité et d événements Cardiaques majeurs chez les malades opérés en chirurgie cardiaque Afilalo J. JACC 2010;56:

21 Méthodes , prospective, n = 131 (78 pontages, 24 valves + 22 valves et pontages) Âge : 75,8 ± 4,4 (23 % octogénaires) Exclusion : chirurgie non programmée, cardiopathie instable Mesures - vitesse de marche sur 5 m x 3 essais avec repos 15 (moyenne), cut off : 6 sec(0.83m/s)

22 Analyse multivariée : vitesse ralentie OR Décès / événements 3,17 Décès / événements et ajustement STS Prom Décès / événements et âge 80 ans 3,05 3,98 Admission institution 3,19 DMS 2,95

23 % Vitesse lente Vitesse normale

24 Fragilité et TAVI Prévalence : 50 % (critères gériatriques) Fragilité : paramètre pronostique après TAVI (décès x 3,5), événements périopératoires graves (hémorragies x 2,2) Différent de la comorbidité et réversible Outil minimum : vitesse de marche sur 5 m (cut-off : 0,6 m/sec) Si repérage fragilité : EGM pré-tavi et plan personnalisé de soins (suivi ++)?