Syndromes de Préexcitation, Tachycardie nodale Diagnostic, interruption et traitement préventif hors ablation
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- Lucie Larouche
- il y a 7 ans
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1 Syndromes de Préexcitation, Tachycardie nodale Diagnostic, interruption et traitement préventif hors ablation DIU d électrophysiologie et de stimulation cardiaque G. Jauvert, Clinique Bizet, Paris
2 Syndromes de préexcitation Voies accessoires
3 Syndromes de préexcitation Substrat: Connexion anormale entre le massif atrial et le ventricule 2 types de voies accessoires Typiques : faisceaux de Kent Atypiques Selon leur substrat anatomique Selon leurs propriétés électrophysiologiques
4 Voies accessoires typiques : Kent Substrat: connexion musculaire anormalement présente entre le massif atrial et le ventricule Sous endocardique le plus souvent, sous épicardique parfois Unique en général, parfois multiples (10%) Localisation : latérale gauche 50 60%, droite 15% Septale 30%
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6 Voies accessoires typiques : Kent ECG Voie accessoire perméable dans le sens antérograde PR court et onde delta Préexcitation ± importante selon : Proximité de la voie nodo-hisienne Qualité de la conduction dans la voie nodo-hisienne (SNV) Qualité de la conduction intra/inter-atriale (délais d activition respectifs de la VA et du NAV) Localistion : algorithmes ECG : élément d orientation seulement
7 Voies accessoires typiques : Kent ECG
8 ECG : algorithme
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12 Voies accessoires typiques : Kent Propriétés électrophysiologiques (1) Conduction non décrémentielle : tout ou rien Pas d allongement du délai A-delta lors de la stim atriale à fréquence croissante ou après un ES Conduction uni ou bi-directionnelle pouvant avoir des périodes réfractaires antérograde et rétrograde différentes
13 Voies accessoires typiques : Kent Propriétés électrophysiologiques (2) Selon la perméabilité antérograde et rétrograde, ces VA peuvent être à l origine de 2 types de tachycardies jonctionnelles Orthodromique Antidromique (10%) Il s agit de circuits de macro-réentrées : font obligatoirement partie du circuit : L oreillette Le ventricule La VA La voie nodo-hisienne ou bien une autreva
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15 Voies accessoires typiques : Kent Tachycardie Réciproque Orthodromique (TRO) Eléments en faveur d une réentrée via une VA: RP < P R mais > 70 ms Onde P négative en D1 (Kent gauche) Bloc de branche fonctionnel ralentisseur ipsi-latéral Si le cycle de la TJ est plus court lorsque les QRS s affinent : présence d une VA du même côté que la branche en bloc fonctionnel
16 Tachycardie réciproque orthodromique I II III P'
17 TRO : BBG ralentisseur
18 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique Toute VA patente doit être explorée La VA peut être très perméable Risque potentiel de mort subite par FV en cas de conduction rapide d une FA (0.15 à 0.4 %) Vulnérabilité atriale (FA) plus fréquente en présence d une VA (11 à 40%)
19 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique (2) Objectifs de l EEP Déterminer la période réfractaire de la VA VA dangereuse si : Pref < 250 ms à l état basal Pref < 200 ms sous isuprel RR préexcité < 250 ms en FA Déterminer la localisation du Kent Mettre en évidence une vulnérabilité atriale
20 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique (3) Démasquer un Kent caché : diagnostic du mécanisme d une tachycardie réciproque En faveur d une VA «cachée» Mise en évidence d une conduction antérograde Primo-dépolaristion rétrograde à distance de l oreillette hisienne (en cours de TJ ou sur rythme imposé ventriculaire) Un ES ventriculaire en période réfractaire du His raccourcit le cycle suivant de la TJ Sur rythme imposé ventriculaire : mise en évidence d une conduction rétrograde non décrémentielle par stim à fréquence croissante ou par la méthode de l ES
21 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique
22 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique Détermination de la Pref anterograde
23 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique Vulnérabilité atriale plus fréquente en présence d une VA Déclenchement d une FA, mesure de la Pref antéro : RR préexcité le plus court
24 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique ESV en cours de TJ avance la tachycardie
25 Voies accessoires typiques:kent Exploration électrophysiologique Primo dépolarisation atriale rétrograde à distance de ODH D1 D2 D3 avf His d His p SC 1-2 SC 3-4
26 Voies accessoires typiques : Kent Tachycardie Réciproque Antidromique
27 Voies accessoires typiques Mécanismes des TRA
28 Voies accessoires typiques : Kent Tachycardie Réciproque Antidromique DI DII V1 VD OD His A SCp SCd
29 Tachycardie antidromique Stim OD: Même morphologie qu en tachycardie Même séquence VH
30 Voies accessoires typiques : Kent TRA Capture de la tachycardie par un ES atrial
31 Voies accessoires atypiques Substrat : Tissu «nodal» accessoire Conduction décrémentielle Antérograde exclusive Rétrograde exclusive
32 Voies accessoires atypiques Localisation : Antérograde (droite) Atriofasciculaire ou atrioventriculaire nodofacsiculaire Fasciculoventriculaire Rétrograde VA postéroseptale proche de l orifice du SC
33 Voies accessoires atypiques
34 Voies accessoires atypiques Fibres atrio-fasciculaires
35 Voies accessoires atypiques
36 Fibres de Mahaïm Aspect ECG Insertion atriale à distance du NAV proche de l anneau tricuspide Conduction décrémentielle En rythme sinusal Aspect peu ou pas préexcité (aspect de BBG) PR normal ou peu raccourci et préxcitation Lors de la stimulation atriale Majoration de la préexcitation Allongement possible de l intervalle AV
37 Fibres de Mahaïm Aspect ECG
38 Mahaïm
39 Mahaïm Conduction intermittente par la VA Raccourcissement de HV sans raccourcissement de PR
40 * * * ECG His dist His prox
41 Mahaïm Activation retrograde de la voie nodo-hisienne Pour un ES plus prématuré PR et préexcitation ne varient pas mais HV diminue ou disparaît : -pour cet ES la VA est plus perméable que le NAV
42 Mahaïm Blocage de la conduction par l ATP
43 VA atypiques à conduction rétrograde exclusive Substrat : voie accessoire à conduction lente / décrementielle Insertion atriale postéroseptale droite proche de l ostium du sinus coronaire Tachycardies reciproques incessantes : PJRT ou tachycardie de Coumel
44 VA atypiques à conduction rétrograde exclusive Diagnostic différentiel d une TJ par Réentrée Intra Nodale Onde P retrograde négative en D2-D3-VF, RP long Conduction décrementielle dans la VA Un ES ventriculaire en période réfractaire de la voie nodo hisienne avance l activation atriale (mais parfois difficile) La primo dépolarisation atriale rétrograde est proche de l ostium du sinus coronaire
45 VA atypiques à conduction rétrograde exclusive
46 VA atypiques à conduction rétrograde exclusive I II III VF I OD His prox His dist SC 7-8 SC 5-6 SC 3-4 SC 1-2 VD 1-2
47 Tachycardies nodales Réentrées Intra Nodales
48 Tachycardies nodales / Réentrées Intra Nodales TJ la plus fréquente Plus fréquente chez la femme Rare dans l enfance Absence de cardiopathie associée
49 Tachycardies nodales / Réentrées Intra Nodales 3 formes de TJ par RIN : Slow-Fast : 90% Fast-Slow : 10% Slow-Slow: 10%
50 TJ par RIN type slow-fast Dualité de conduction nodale Intervalle RP < 70 ms
51 TJ par RIN type slow-fast ECG Démarrage sur une ESA RP court inférieur à 70 ms Un BB fonctionnel n induit de ralentissement du cycle de la TJ
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53 Caractéristiques électrophysiologiques Saut de conduction antérograde : allongement brutal de A2-H2 suivi d un echo atrial ou du démarrage d une TJ Primodépolarisation atriale rétrograde dans la région para-hisienne Intervalle VA court Un ES ventriculaire n avance pas l activation rétrograde de l OD : (A et V ne font pas partie du circuit) TJ pas toujours facilement déclenchable à l état basal > isuprel
54 Dualité de conduction nodale Mise en évidence du saut de conduction
55 Caractéristiques électrophysiologiques Une ESV en Pref H n avance pas le cycle de la tachycardie
56 Autres formes de TJ par RIN RP >P R sur ECG Fast-Slow Déclenchement de la TJ par ESV Saut de conduction rétrograde Induction possible par stim A sans mettre en évidence de dualité nodale
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58 Autres formes de TJ par RIN RP >P R sur ECG Slow-Slow Saut de conduction antérograde Induction possible par stim A sans mettre en évidence de dualité nodale Intervalle VA variable pour un même patient : plusieurs voies lentes
59 Tachycardies nodales : diagnostic différentiel Tachycardies orthodromiques PJRT Tachycardie atriale Tachycardie hisienne Tachycardie sinusale ou para sinusale
60 Interruption, traitement préventif (hors ablation)
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62
63 * Risque de conduction AV rapide si PRE courte, tachycardie antidromique et FA ou flutter
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