Traitement hémostatique des hémorragies digestives hautes par endoscopie. CHU Limoges Romain Legros Tursac octobre 2006

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1 Traitement hémostatique des hémorragies digestives hautes par endoscopie CHU Limoges Romain Legros Tursac octobre 2006

2 Epidémiologie (EPIDHEM 1996) Hémorragies digestives hautes /an en France Facteurs de risque: Gastrotoxiques (44%) Hommes>femmes Age>75 ans (40%) Maladie chronique (51%) 14% de mortalité

3 Etiologies Mallory-W 7% érosions 12% oesophagite 14% varices 14% autres 19% ulcères 34% EPIDHEM 1996 N=2133

4 Objectifs du traitement endoscopique Diagnostic étiologique Evaluer la gravité Arrêt de l hémorragie Prévention de la récidive hémorragique Diminution de la prise en charge chir/rx Diminution de la mortalité

5 Hémorragies digestives hautes non liées à l HTP (84%)

6 Ulcères hémorragiques Différentes techniques d hémostase endoscopique: Mécanique: clips hémostatiques Par injection: sclérose à l adrénaline Méthodes thermiques: thermo coagulation, plasma argon

7 Ulcères hémorragiques Clips hémostatiques Modalités: Perpendiculairement à la lésion Les branches de part et d autre de la lésion Plusieurs clips si nécessaire Avantages: 90% des clips restent présents à 1 mois Pas de morbidité

8 Ulcères hémorragiques Clips hémostatiques Inconvénients: Zones inaccessibles (Hauts et postérieurs dans estomac et face postérieur du bulbe) En revanche si localisation accessible, jusqu à 100% d hémostase initiale

9 Ulcères hémorragiques Clips hémostatiques Efficacité: (Y-C Chou et al. Gastrointestinal endoscopy 2003) Hémostase initiale 10,3 Récidive hémorragique 5,1 2,6 Chirurgie ou embolisation Mortalité Clips hémostatiques (N=39)

10 Ulcères hémorragiques Sclérose à l adrénaline Modalités: Aiguille rétractable Adrénaline au 1/10000 Plusieurs injections >10 ml Scope Mécanismes d action: Vasoconstriction Tamponnement local Stimulation de l agrégation plaquettaire

11 Ulcères hémorragiques Thermocoagulation et plasma argon Modalités: Contact pour bipolaire A distance pour argon Ulcères étendus Saignement diffus Lésions tangentielles Inconvénients: Risques de perforation

12 Ulcères hémorragiques Comparaisons des techniques Cipolletta et al. Gastrointest endosc Thermocoagulation (n=57) Clips (n=56) 10 0 Hémostase initiale (NS) 1,8 Récidive (p<0,05) 7 3,6 3,53,6 Chirurgie (NS) Mortalité (NS)

13 Ulcères hémorragiques Comparaisons des techniques Chung et al. Gastrointest endosc ,6 95,1 Hémostase initiale (NS) 14,6 14,6 2,4 4,9 2,4 2,4 Récidive (NS) Chirurgie (NS) Mortalité (NS) Injections (n=41) Clips (n=41)

14 Ulcères hémorragiques Adrénaline seule ou en association? Calvet méta analyse Gastroenterology 2004 (n=1673) 20 18, ,6 11,3 Adrénaline 8 7,6 Association ,1 2,6 1,1 1,1 Récidive Chirurgie Mortalité Complications

15 Ulcères hémorragiques En pratique: Classification de Forrest Stade de Forrest Aspect endoscopique Récid ive Chirur gie Mort alité Ttt endosc opique I Hémorragie active Ia Ib Saignement actif en jet Saignement actif en nappe 55 % 35% 11 % oui II Absence d hémorragie active, Stigmates d hémorragie récente IIa IIb IIc Vaisseau visible Caillot adhérent Dépôts noirâtres 43 % 22 % 10 % 34% 10% 6% 11 % 7 % 3 % oui? non III Absence de stigmate d hémorragie récente Fond fibrineux clair 5% 0,5 % 2 % non

16 Hémorragies non ulcère non lié à l HTP Syndrome de Mallory Weiss 5 à 8% des hémorragies digestives hautes Traitement endoscopique si hémorragie active ou vaisseau visible Pas de différence d efficacité entre les techniques d hémostase Injection adrénaline (<5mL) Clips hémostatiques Ligatures

17 Mallory Weiss Comparaison des techniques Huang et al. Gastrointest endosc 2002 Park et al. Gastrointest endosc Hémostase initiale (NS) Clips (n=18) 6 6 Injections (n=17) Récidive (NS) Efficacité 2ème hémostase (NS) 6 0 Mortalité (NS) ,1 Ligatures (n=17) Injections (n=17) Hémostase initiale (NS) Récidive (NS) Mortalité (NS)

18 Hémorragies non ulcère non lié à l HTP Ulcération de Dieulafoy 2% des hémorragies hautes Difficile à localiser Gastrique dans 75% des cas Méthodes mécaniques supérieurs aux injections Intérêt des clips par hémostase durable

19 Dieulafoy Comparaison des techniques Park et al. Endoscopy 2003 Park et al. Endoscopy Clips (n=17) Hémostase initiale (NS) Injections (n=17) 36 0 Récidive (p<0,05) Ligatures (n=17) Hémostase initiale (NS) Clips (n=17) 8 8 Récidive (NS)

20 Hémorragies non ulcère non lié à l HTP Anomalies vasculaires Angiodysplasies Télangiectasies Ectasies vasculaires antrales 5% des causes d hémorragie digestive haute Traitement si symptomatique Coagulation au plasma argon est le traitement de choix par destruction des malformations vasculaires

21 Anomalies vasculaires Plasma argon Olmos et al. Gastro intest endospy 2004 Probabilité d être indemne de récidive hémorragique 86 % à un an / 80 % à 2 ans

22 Hémorragies non ulcère non lié à l HTP Iatrogène Sphincterotomie Ampullectomie Mucosectomie duodénale, oesophagienne Geste à haut risque hémorragique Hémorragie retardée dans 50% des cas Traitement curatif et préventif par clips

23 Hémorragies digestives hautes liées à l hypertension portale (14%)

24 Hémorragies liées à l HTP Etiologies: Varices oesophagiennes (40 à 75% des hémorragies liées à l HTP) Varices gastriques (10% des hémorragies liées à l HTP) Gastropathie congestive

25 Varices oesophagiennes Classification Stade 1: varices s'aplatissant à l'insufflation Stade 2: varices ne s'aplatissant pas à l'insufflation avec intervalles de muqueuse saine varices occupant moins du tiers de la lumière oesophagienne, non confluentes. Stade 3: grosses varices occupant plus du tiers de la lumière oesophagienne ne s'aplatissant pas à l'insufflation et confluentes Risque hémorragique (avec Child et signes rouges) Arrêt spontané dans 40 à 50% des cas

26 Varices oesophagiennes Différentes techniques Ligature élastique: Mise en place d élastiques à la base des cordons variqueux Obturation de la varice Sclérose: Polidocanol 1% 1 à 5 ml par injection (max=40ml) Dans ou autour de la varice Hémostase par œdème comprimant la varice

27 Varices oesophagiennes Comparaison des techniques Villueneva et al. Journal of hepatology Sclérose (n=89) Ligatures (n=90) Echec global Echec Morta lité j5 Com plica tions Com plica tions (p=0,02) hémostase initia le (p=0,02) (p=0,72) (p=0,03) graves (p=0,04)

28 Varices gastriques Prolongement varices oesophagiennes GOV1: Se prolongent sur petite courbure GOV2: VO et varices fundiques Sans varice oesophagienne: IGV1: Varices gastriques fundiques sans vo IGV2: Varices gastriques isolées dans corps, antre ou duodenum Hémorragies plus rares mais plus graves (45% à 55% de mortalité)

29 Varices gastriques Différentes techniques Ligature élastique Sclérose Injection de colle chimique Obturation des varices par obstruction de lumière Cyanoacrylate et lipiodol Seringues de 2mL Injection de 1 ml par point Complications: embolie systémique

30 Varices gastriques Comparaisons techniques Lo et al. Hepatology Colle (n=31) Ligature (n=29) Hémostase initiale (p=0,03) Récidive (p=0,0005) Complication par ulcère hémoragique (p=0,03)

31 Varices gastriques GOV 1 actuellement traitées comme les varices oesophagiennes = ligatures élastique Conférence de consensus 4 et 5 décembre 2003

32 Synthèse Non liées à l hypertension portale Ulcères: Clips = Adrénaline > Thermo coagulation Adrénaline + clips si Forrest I Mallory Weiss: Clips = Ligature = Adrénaline Dieulafoy: Clips > Adrénaline Anomalies vasculaires : Coagulation au plasma argon Post mucosectomie:clips Liées à l hypertension portale Varices oesophagiennes et GOV1: Ligatures élastiques > Sclérose GOV2, IGV1, IGV2: Colle chimique > Ligatures