Infections sur site implantable & Prise en charge de l aplasie fébrile du sujet âgé

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1 Infections sur site implantable & Prise en charge de l aplasie fébrile du sujet âgé 20 novembre 2014 P. Berger

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3 Données ENPK 2012 Analyse univariée

4 Données ENPK 2012 Analyse multivariée

5 Prise en charge des infections De chambres à cathéter implantables Courte durée Longue durée Implantés mois

6 Epidémiologie: prévalence des IN 2012 nationale versus CLCC N= patients, 1938 ETBS N=197, 15 CLCC 20% 14%

7 Risque infectieux : modes de colonisation des cathéters Septum Microflore peau patient Mains personnel soignant Colonisation Raccord: endoluminale Manipulations septiques injection, déconnexion... Contamination liquide de perfusion Contamination insertion: extraluminale précoce Contamination voie hématogène Foyer infectieux à distance BIOFILM

8 EPIDEMIOLOGIE MICROBIENNE Attention aux contaminations 1 seule Hémoc. +

9 Diagnostic clinique Spécifiques mais inconstants Peu spécifiques Actualités infectieuses dans la prise en charge des patients atteints de cancer avril 2014

10 Diagnostic de l'ilc cathéter en place : Délais de positivité des hémocultures Fièvre d origine inconnue chez un patient porteur de cathéter Temps de pousse en périphérie sur VVC Septicemies liées aux catheters (DTP > 120 min) Septicémies d autres origines (DTP < 120 min) Facile, rapide, économique +++ Blot, et al. Lancet 1999; 354:

11 Bactériémies liées aux cathéters Délai différentiel de positivité entre hémocultures centrales et périphériques. Turbidité du flacon d'hémoculture (charge bactérienne) Hémoc. sur KT heures Hémoc. périph heures DDP = 4 h.

12 Diagnostic de l'ilc cathéter en place : Délais de positivité des hémocultures hours Catheter-related sepsis 2 hrs Germes à Croissance rapide? Sepsis of other origin

13 Diagnostic : Recommendations techniques! 1- Seuls flacons aérobie nécessaires 2- Volume identique flacons VVP / CCI 3- VVP avant si difficultés de prélèvements ATTENTION : 10 ml / flacon + 2 graduations supplémentaires! Blot, et al. Lancet 1999; 354: Au moins 40 ml Sang Tenir compte des ATB concomitantes (CCI ou systémique)!! Souweine, et al. Intensive care med 2008; 34(2):

14 Propositions de prélèvements Porteurs de CCI Selon risque fongique Risque IFI Oui Non CCI P CCI P 2 paires (aéro- + anaérobie) 1 paires (aéro- + anaérobie) 2 flacons Aérobie 1 paire (aéro- + anaérobie) = 4 flacons = 2 flacons = 2 flacons = 2 flacons Légende : VVC : voie veineuse centrale IFI : Infection fongique invasive P : périphérie 6 flacons 4 flacons (3 prélèvements hémocultures) (3 prélèvements hémocultures) 60 ml 40 ml

15 INTERPRETATION des HEMOCULTURES

16 TRAITEMENT DES ILC La règle = le retrait Le maintien = l exception, le cas par cas

17 Septic shock (with no apparent source except the CVC) or Severe local infection (pus at the insertion site +++, tunnel infection, cellulitis) Antibiotic lock Therapy? Modifié d après Vescia 2008

18 Septic shock (with no apparent source except the CVC) or Severe local infection (pus at the insertion site +++, tunnel infection, cellulitis) immediate Antibiotic lock Therapy? Modifié d après Vescia 2008

19 Anti Gram POS + Gram NEG Verrou ATB Modifié d après Vescia 2008

20 S. Lugdunensis S. Schleiferi!! PYO. Entérob. multi-s

21 Conclusions Un diagnostic de qualité = maintien fréquent du CCI En cas d infection à point de départ CCI, la règle est le retrait En oncologie en oncogériatrie, le cas par cas est souvent la règle Un retrait de CCI = minimiser la durée de l ATB systémique minimiser d éventuelles toxicités Dans tous les cas, un débat autour de chaque cas! Parcours oncogériatrique + + complexe

22 Prise en charge de l aplasie fébrile

23 Prise en charge de l aplasie fébrile

24 Inoculum faible Peu de signes inflammatoires Prise en charge de l aplasie fébrile

25 Inoculum faible Peu de signes inflammatoires Prise en charge de l aplasie fébrile ++ Sujet âgé!!

26 Infections lors des neutropénies fébriles Pneumopathies, cellulites

27 Risque relatif de décès par bactériémie en fonction du germe GERMES Nbre Patients RR SCN 1591 P. aeruginosa 137 Entérobactéries 736 S. aureus 361 Streptocoques 401 Anaérobies 170 Entérocoques 91 Levures 47 décès 1 5 3,2 2,8 2,1 1,7 1 3,4 Blot F, Crit care Med 2001

28 Les patients d hématologie porteurs de BLSE reçoivent plus souvent une antibiothérapie inadaptée % traitements inappropriés BLSE + BLSE - Nb épisodes ; bactérie en cause ; Taux BLSE Gudiol et al. JAC % 6% 135 ; E. coli ; 12,6% Ortega et al. JAC % 5% 4758 ; E. coli ; 4% Tumbarello et al. AAC % 2% 147 ; K. pneumoniae ; 30%

29 Des profils de patients différents Hématologie versus Tumeurs solides Gravité supérieure si neutropénie < 100/mm³ Importance de la durée de la neutropénie : Distinguer les neutropénies courtes des neutropénies longues. Le chiffre de 7 jours peut être retenu comme valeur seuil. Neutropénies prolongées sévères KT vasculaires prolongés Produits sanguins + + Pression sélection ATB + + BMR + + Infections fongiques invasives Mucite Immunodéficience T (M, TRT) Splénectomie Tumeurs obstructives, bronchiques, urétérale, dig Nécrose tissulaire locale Fibrose post-radique Infections post-opératoires : ISO, pneumopathie Port-A-Cath Hématologie de haut risque. Autres patients d hématologie

30 Prise en charge ambulatoire? Niveau de risque Score MASCC Evaluation du patient a l orée de l épisode fébrile ou à son admission Paramètres cliniques Score Evolution de la maladie : Symptômes absents ou modestes 5 Symptômes modérés 3 Absence d hypotension 5 Absence de BPCO 4 Tumeur solide ou absence infection fongique 4 Patient ambulatoire au début de la fièvre 3 Absence de déshydratation 3 Age < 60 ans 2 21 Risque faible

31 Evaluation du niveau de risque Durée de neutropénie < 7 jours Bon candidat MASCC Absence de comorbidités Instabilité hémodynamique Mucite majeure Tableau abdominal ++, diarrhée Troubles neurologiques Infiltrats pulmonaires Atteinte Hépatique (ASAT, ALAT > 5X No) Clairance Créat <30 ml/mn

32 Bilan initial neutropénies fébriles Examen complet à répéter, douleur Bilan sanguin Hémocultures : séries / PVC et VVP (NFS, iono, BH, glycémie, urée, créat), CRP, PCT Signes respiratoires : Rx thorax Tout prélèvement orienté par la clinique, l histoire Vérifier ATCD et colonisations antérieures ± Cartographies Situations fièvres persistantes / aplasie plus prolongée Imagerie plus fine TDM

33 Principes de base Urgence thérapeutique (< 3H) Dose optimale (VD) Active contre P. aeruginosa ß-lactamine ± aminoside Nombreux essais, interprétation difficile Résultats équivalents Choix de la bétalactamine dépendant Risque d infection streptococcique Molécules déjà prescrites... Episodes fébriles antérieurs PNN < 100/mm3 Epidémiologie résistances locales Mucite Colonisation à Pyo R, BLSE, SARM.. Ara-C fortes doses Anti-H2 ou anti-acides Possibilité d ATB per os, faible risque Prophylaxie par quinolone ou bactrim Kern 1990, Elting 1991, Bochud 1994 Décontamination colymicine /fungizone P0 Cordonnier et al. CID 2003; 36 :

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35 Une épargne ATB est-elle possible chez le sujet âgé?

36 Une épargne ATB est-elle possible chez le sujet âgé? Aminosides Fluoroquinolones Glycopeptides!!!!

37 + Données nouvelles Préserver l écologie Prévenir l antibiorésistance Sans prise de risque!!! Entérobactéries résistantes + BLSE + Carbapénèmases : EPC Pseudomonas aeruginosa multirésistants Entérocoques résistants aux glycopeptides : ERV

38 Monothérapie/association Méta-analyse 47 essais, 7807 patients Monothérapie ++ Mortalité Si neutropénie sévère: supériorité association Effets secondaires: Plus fréquents si association: Nephrotoxicité : RR 0,42 (y compris si monodose)

39 Monothérapie/association Méta-analyse 47 essais, 7807 patients Monothérapie ++ Mortalité Si neutropénie sévère: supériorité association Effets secondaires: Plus fréquents si association: Nephrotoxicité : RR 0,42 (y compris si monodose)

40 Anti Gram+??? 1- D emblée? - Méta-analyse 2- Fièvre persistante 2 essais randomisés

41 Anti Gram+??? 1- D emblée? - Méta-analyse 2- Fièvre persistante 2 essais randomisés 1- Aucune différence / Plus de néphrotoxicité Vardakas et al Lancet ID 2005; 5: Contre

42 Anti Gram+??? 1- D emblée? - Méta-analyse 2- Fièvre persistante 2 essais randomisés 1- Aucune différence / Plus de néphrotoxicité Vardakas et al Lancet ID 2005; 5: Aucune différence Contre Contre Contre

43 Anti Gram+??? 1- D emblée? - Méta-analyse 2- Fièvre persistante 2 essais randomisés 1- Aucune différence / Plus de néphrotoxicité Vardakas et al Lancet ID 2005; 5: Aucune différence Contre Contre Contre ECIL

44 Conclusions Analyse fine : de plus en plus de traitements à la carte! Aplasie = penser toujours à un éventuel point de départ CCI En oncologie L épargne ATB est devenue indispensable En oncogériatrie, L épargne ATB est doublement nécessaire! Dans tous les cas, une prise en charge au cas par cas Scoring initial indispensable! (risque de sévérité, portages, associations toxiques, conditions de vie )