Généralités sur la curarisation et la décurarisation. Pr Dan Benhamou DAR Bicêtre

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Marcel Pierre-Yves Goulet
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1 Généralités sur la curarisation et la décurarisation Pr Dan Benhamou DAR Bicêtre

2 Composantes de l anesthésie Conscience Mémorisation Hypnose Réponses somatique et du SNA Antinociception Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l anesthésie

3 Unité motrice

4 Bowman W, 1990 Jonction neuromusculaire Bowman 2 édition

5 Synthèse et stockage de l acétylcholine

6 Propagation du potentiel d action

7 Canal sodique

8 Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Différents curares Succinylcholine: délai court et durée très brève Pancuronium: délai long (2-4 mn) et durée très (trop) longue (45-55 mn) vécuronium, atracurium, rocuronium: délai long (2-4 mn) et durée intermédiaire (25-40 mn) Mécanisme d action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

9 Différence entre les deux classes de curares: vitesse d installation et durée d action Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire par libération d Ach avant de la bloquer (succinylcholine) Urgence: «estomac plein», accueil traumatisés, urgences orthopédiques ou digestives

10 Mode d action de la succinylcholine Dépolarisation de la membrane post-synaptique comparable à celle de l ACh mais prolongée Inactivation des récepteurs cholinergiques nicotiniques Inactivation des canaux sodiques de la zone périjonctionnelle (inhibition de la propagation du potentiel d action) Avantages Délai d action court # 60 secondes Hydrolyse par les estérases plasmatiques Hydrolyse hépatique faible Demi-vie # 4 min et courte durée d action : 5 10 mn

11 Effets secondaires Fasciculations Douleurs musculaires : 5 83 % Augmentation de la kaliémie : 0,1 0,5 mmol/l Tachycardie chez l adulte (stimulation sympathique) Bradycardie chez l enfant ou en cas de réinjection Pression intragastrique : 7 12 cm H 2 O Pression intra-oculaire : 8 12 cm H 2 O Augmentation du tonus du masséter

12 Accidents graves Curarisation prolongée Hyperkaliémie massive Brûlures Paraplégies, tétraplégies Myopathies Immobilisation prolongée Sepsis, tétanos Arrêt cardiaque Accident allergique Hyperthermie maligne : discuté

13 Curarisation prolongée Hétérozygotes : 0,25 1 % Homozygotes : 0,02 % Déficits acquis (conséquences faibles) : Insuffisance hépato-cellulaire Dénutritions, sepsis sévère Cyclophosphamide, écothiopate

16 Différence entre les deux classes de curares: vitesse d installation et durée d action Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Utiles pour un blocage prolongé au cours de la chirurgie ou en réanimation (adaptation au ventilateur, ARDS, hypothermie )

17 Variabilité individuelle à l installation Nb de patients (n=) Délai d installation (sec) Le Menedeu A et al. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:R096

18 Déglutition et curarisation résiduelle Eriksson LI et al, Anesthesiology, 1997; 87: 1035

19 Incidence de la curarisation en SSPI TOF ratio < 0.70 Longue durée d action (% de patients) 1979 d-tc, Panc, Gal Panc Panc 39 Durée d action intermédiaire 1988 Atracurium Vecuronium Atracurium Vecuronium 4 Durée d action courte 1996 Mivacurium 12

20 Complications pulmonaires postopératoires (POPC) Pancuronium Atracurium, Vecuronium (n = 226) (n = 450) n POPC (%) n POPC (%) TOF > TOF < * * p < 0.02 Berg et al, Acta Anaesthesiol Scand, 41 : 1095, 1997

21 Incidence en France de la curarisation résiduelle 526 patients consécutifs sur période de 8 mois En SSPI, après 1 dose unique de curare intermédiaire à l induction (atracrium, rocuronium, vécuronium): % patients * * * * T4/T1 < 0,9 T4/T1 < 0,7 < 60 [60-90] [90-120] > 120 min À l arrivée: 16% ont un T4/T1 < 0,7 45% ont un T4/T1 < 0,9 2h après injection: 10% ont un T4/T1< 0,7 37% ont un T4/T1 <0,9 B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

22 Comment éviter la curarisation résiduelle? Choix du curare Monitorer Antagoniser Antagoniste: Néostigmine Inhibiteur de l acétylcholinestérase augmentation de la C en Ach dans la jonction neuro-musculaire Compétition Ach /Curare ND pour fixation sur Rc Nicotiniques Ne permet pas de lever un bloc profond Conférence de Consensus sur la curarisation 1999 AFAR 2000 Accélère la vitesse de décurarisation.. lorsqu elle a débutée!! Efficace en 10 à 15 minutes après 40 µg/kg de neostigmine Effets II par Rc muscariniques prévention par atropine (Bradycardie, hypota, sécrétions bronchiques, nausée, péristaltisme)

23 En pratique Degré du bloc et décurarisation 1) Ne pas décurariser trop tôt : 2 réponses Td4 (durée inter.) 4 réponses Td4 (pancuronium) 2) Ne pas décurariser quand le bloc est > 75% 3) La dose de néostigmine doit être adaptée en fonction du bloc 10% < Td4 < 40% néostigmine 40 µg/kg 40% < Td4 < 75% néostigmine 20 µg/kg 4) Monitorage de la curarisation

24 Structure des cyclodextrines: Disposition en «anneau ou tronc de cône» = molécule-cage Une cavité centrale lipophile: environnement carboné apolaire, hydrophobe (squelette carboné et oxygène en liaison éther) capable d'accueillir des molécules peu hydrosolubles Une partie externe ( hydrophile ): groupements Hydroxyles chargés négativement bonne solubilité en milieu aqueux

25 ORG (1 mg/kg) chez le chat Sugammadex (Bridion )

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