Défaillance multi-organique : une règle plus qu une exception en unité de soins intensifs

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1 Défaillance multi-organique : une règle plus qu une exception en unité de soins intensifs Étude de cas centrée sur les pathologies rénales et respiratoires

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3 L.M. né en 1961 Menuisier, en couple, 2 enfants d'un premier mariage Obésité morbide, IMC de 43 kg/m 2 - Gêne subjective, pas d'intolérance à l'exercice - État après de nombreuses tentatives conservatives d'amaigrissement Maladie cardiaque coronarienne et hypertensive - Status après examen par cathéter cardiaque et pose d un stent en Status après de nombreuses ablations par radiofréquence d une fibrillation auriculaire (FA), dernière intervention en 08/2010

4 Épicrise D 0 Bypass gastrique électif par laparoscopie

5 Épicrise D 0 D 5 D 6 Bypass gastrique électif par laparoscopie Traitement postopératoire en unité de soins intensifs Transfert dans le service 1 jour après l'intervention Dyspnée Tachycardie symptomatique de la FA «Dysfonctionnement» abdominal Réadmission en unité de soins intensifs Électroconversion en présence de tachycardie due à la FA Intubation préventive des risques de bronchoaspiration Échec Syndrome du compartiment abdominal Déconpression par laparatomie et confection d'une importante laparostomie Grave insuffisance respiratoire, circulatoire et rénale

6 Syndrome du compartiment abdominal (SCA) SCA Désigne une pression intra-abdominale importante sur la paroi abdominale, le bassin, le diaphragme et le rétropéritoine. Il dégrade la fonction du tractus gastro-intestinal déterminant la position de l'organe extrapéritonéal. J Intensive Care Med 2000;15:

7 DUO : défaillance uni-organique SDMO : syndrome de dysfonctionnement multiorganique Défaillance progressive d'un ou plusieurs organe(s) ou système(s) organique(s) Entre 7 et 15 % des patients de SI sont atteints d'un SDMO Le pronostic est directement associé au nombre d'organes défaillants La défaillance de 3 organes ou plus est un pronostic d une mortalité de 90 à 95 %

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9 Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : défaillance respiratoire type liée aux SI SDRA Tableaux clinique et pathophysiologique caractérisés par une dégradation aiguë, diffuse et généralisée de la surface pulmonaire endothéliale et épithéliale

10 Causes type d'un SDRA Dégradation pulmonaire primaire Pneumonie Infectieuse, toxique Contusion pulmonaire Brûlures/traumatisme par inhalation Dégradation pulmonaire secondaire Sepsis Pancréatite aiguë Syndrome du compartiment abdominal Traumatisme Transfusions sanguines (> 8 concentrés érythrocytaires/24 h [?]) Complication postpartum (embolie amniotique) Syndrome d'embolie graisseuse

11 Survenue du SDRA Du point de vue histopathologie Processus inflammatoire en trois phases Phase exsudative Phase inflammatoire Phase fibroproliférative Du point de vue fonctionnel Perturbations du rapport ventilation-perfusion Augmentation du shunt pulmonaire Perturbation de la diffusion Atélectasies Réduction de la compliance pulmonaire 2 à 3semaines Du point de vue génétique Polymorphisme génétique Au début

12 Radiologie Tôt Tard

13 Traitement Traitement du facteur déclenchant Broncho-aspiration } Endiguer Contusion pulmonaire la Traumatisme par dégradation inhalation } Pneumonie Antibiotiques, stéroïdes, Vasculite pulmonaire immunosuppresseurs, Sepsis chirurgie } Brûlures Mesures Pancréatite d'assistance Syndrome d'embolie graisseuse Mesures d'assistance Alimentation Prise en charge du volume Contrôle de la glycémie Prophylaxie thromboembolique Ventilation mécanique Stratégie de protection pulmonaire Position abdominale Manœuvre de recrutement alvéolaire Autres techniques de ventilation Stratégies médicamenteuses Stéroïdes Inhalation d'oxyde nitrique (ON) Prostaglandines Surfactant Solutions de remplacement Oxygénation par membre extracorporelle

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15 Problème Difficultés d'oxygénation Réduction de la compliance pulmonaire Transformation inhomogène du parenchyme pulmonaire Évaluation des avantages et inconvénients de la ventilation invasive Thèmes actuels : Stratégie ventilatoire utilisant de faibles volumes courants : concept de réduction du parenchyme pulmonaire («Baby Lung Concept») Quel doit être le niveau de la pression de fin d'expiration positive (PEEP)? Position abdominale Manœuvre de recrutement alvéolaire Autres stratégies d'échanges gazeux

16 Barotraumatisme Augmentation du rapport de pression intrapulmonaire Volotraumatisme Distension des sections pulmonaires «saines», vulnérabilité des kystes/bulles de la phase tardive Limitation des pressions supérieures Pression de plateau < 30 mmhg (ou inférieure?) Ventilation utilisant de faibles volumes courants Hypercapnie permissive Atélectatraumatisme Forces de cisaillement en cas d'ouverture cyclique et de collapsus des sections pulmonaires malades Biotraumatisme Cytokines et facteurs inflammatoires provoqués par le stress cellulaire Toxicité de l'oxygène FiO 2 > 0,6 (expérimentations sur l'animal) Durée toxique d'exposition d'env. 6 h PEEP supérieur au point d'inflexion inférieur Évitement du dérecrutement Évitement de l'instabilité hémodynamique Évitement du traumatisme extrapulmonaire Interventions, opérations FiO 2 < 60 % Plages cibles : PaO 2 60 mmhg, SpO 2 88 %

17 Hillgärtner et al, SGIM Poster 2010

18 Herridge et al, N Engl J Med 2003;348:

19 Conclusions sur le SDRA Formes primaire et secondaire Initiation de traitement multimodal Avantages et inconvénients de la ventilation mécanique Mortalité élevée Intéressante capacité d amélioration

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22 Définition complexe «Perte de la fonction rénale» L'insuffisance rénale aiguë (IRA) renvoie à l'incapacité soudaine des reins à éliminer les produits métaboliques, ce qui entraîne un déséquilibre métabolique (homéostase) et une accumulation de ces produits de décomposition dans l organisme Problème Absence de consensus international Définition qui varie dans les différentes régions du monde, ce qui rend l'interprétation des données difficiles et gêne la comparabilité des études

23 Definition Uchino et al, Crit Care Med 2006 Jul; 34(7):1913-7

24 Classification RIFLE et mortalité Eric A et al: Critical Care Med 2008;36(S4):S146-S151

25 1 % en cas d'admission hospitalière (causes extrahospitalières) De 2 à 5 % de tous les patients en centre hospitalier 7 % pendant un séjour hospitalier (maladies nosocomiales) 22 % de tous les patients en SI avec IRA (16,3 % en l'espace de 48 h) Cause fréquente : sepsis Facteurs de risque Âge Antécédents de maladies (foie) Utilisation de diurétiques Pathologie d'intensité sévère Thakar et al, Crit Care Med 2009;37,9

26 Morbidité 20 à 60 % de toutes les IRA nécessitent une suppléance externe La durée d hospitalisation en SI peut aller de 7 (stade 1) à 14 (stade 3) jours Mortalité Risque de décès jusqu à 10 fois supérieur Rapport de cote (RC) 3 (stade 1) à 9 (stade 3) % en cas d'ira avec une suppléance externe

27 Hilton R., BMJ 2006;336:786-90

28 Détection de l'ira Prise en charge de l insuffisance rénale aiguë Traitement de la cause primaire Identification et correction des facteurs pré- et post-rénaux Optimisation du débit cardiaque et de l'afflux sanguin aux reins Vérifier la médication : Arrêt de toutes les substances potentiellement néphrotoxiques Adaptation posologique à la fonction rénale Suivi du bilan des fluides et du poids corporel Identification et traitement des complications aiguës Hyperkaliémie, acidose, œdème pulmonaire (hyperhydratation) Application ponctuelle d une suppléance externe

29 1854 : Thomas Graham - «Père de la dialyse» : «... Déplacement de différentes substances dissoutes à diverses concentrations à travers différentes membranes.» 1914 : Georg Haas Première hémodialyse extracorporelle «... Durée d'essai limitée à 15 minutes...» Hirudine toxique (têtes de sangsues) en tant qu'anticoagulant, canules de verre 1945 : Willem Kolff Rein artificiel Première patiente a avoir survécu à une insuffisance rénale aiguë Rupture : emploi lors de la guerre de Corée

30 Principes du procédé de suppléance externe Diffusion/Dialyse Déplacement d'une substance dissoute d'une zone de forte concentration à une zone de faible concentration. Dialyse Le gradient de concentration au-dessus de la membrane filtrante provoque le déplacement des substances dissoutes

31 Principes du procédé de suppléance externe Convection/Filtration Déplacement d'une substance dissoute par entraînement dans un courant de liquide (transfert du solvant) Filtration Le fluide à filtrer (sang) est comprimé par pression transmembranaire (PTM) à travers un système de filtrage semi-perméable. Grâce au courant du fluide transporteur, les substances dissoutes se déplacent.

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34 Application pratique De manière intermittente ou continue? Serum-Harnstoff (mg/dl) La thérapie rénale continue de remplacement (CRRT) prévient les variations des concentrations (syndrome de déséquilibre) Lundi Mercredi Vendredi Tage

35 Conclusion l insuffisance rénale aiguë Fréquente et dangereuse Pratiquement TOUJOURS accompagnée d'une pathologie sousjacente (déclencheur) Dans la plupart des cas, peut être évitée Le procédé de remplacement rénal doit être mis en œuvre tôt et de manière cohérente

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