ALR et Hémostase. Olivier Choquet D.A.R. Conception AP - HM

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1 ALR et Hémostase Olivier Choquet D.A.R. Conception AP - HM

2 Plan Préliminaires Gestion stent AAP anticoagulants Anesthésie centrale Un peu d histoire AVK Antiplaquettaires... HNF - HBPM Blocs périphériques

3 Obéir au règlement

4 Préliminaires : remarques générales Justifier : bénéfice de l ALR / alternatives!!!! Justifier : Risques injection unique > cathéter infiltration > tronc > plex > rachi > péri Justifier : Relais - Délais hématome / maintien thrombose / arrêt Prouver : Surveillance déficit retardé > douleur - nuit, week-end concentrations faibles d AL Prouver : Consignes dans le dossier +++

5 Lettre au cardio, MT, chirurgien Mr doit bénéficier de., le. Il a bien compris les risques liés On pourrait à mon avis continuer Si vous préférez interrompre, je suggère Dans ce cas, nous pourrions modifier la stratégie anesthésique Je vous remercie d organiser le relais

6 Durée de l effet AINS Cébutid (flurbiprofène) Aspirine, Plavix Ticlid HNFvoie iv HNF voie sc HBPM faible dose HBPM forte dose 3 j 12 h 7 j 10 à 14 j 4 h 8 h 12h 24 h

7 Arrêt du traitement antiplaquettaire Majore le risque artériel angor IDM - ACFA accident vasculaire cérébral chirurgie carotidienne - artérite angioplastie pontages aorto-coronaires pose de stent (< 3 mois) - stent actif

8 L actualité brûlante : Stent Nu (non pharmaco-actif) Chirurgie > 6 sem après la pose Risque faible occlusion si arrêt AAP Mais risque réel : informer le patient Pharmaco-actif (taxus - cypher ) Risque thrombotique majeur > 1 an Continuer les deux AAP aspirine + plavix Au pire arrêter que le plavix Décision d'opérer sous/sans AAP = AVEC chirurgien d'arrêt = AVEC cardiologue

9 Double traitement AAP maintenu au moins quatre à six semaines après stent nu, et 6 à 12 mois après stent actif Arrêt des AAP = facteur de risque majeur de thrombose pour tous les stents, en particulier stents actifs Stents actifs à très haut risque de thrombose interruption des AAP 6 à 12 mois après la pose ATCD thrombose de stent porteurs de plusieurs stents stents de grande longueur ou sur bifurcation tritronculaires non complètement revascularisés patients ayant récidivé sous traitement diabétiques ou avec une fraction d éjection basse

10 Discussion pluridisciplinaire obligatoire cardiologue spécialiste de l hémostase chirurgien anesthésiste réanimateur. Risque hémorragique vs thrombotique Relevé de conclusions dans dossier Patient informé des conclusions de cette concertation

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12 Stent actif Préférable d opérer le patient sous aspirine Fenêtre très courte 5 jours d arrêt du Plavix Arrêt 2 AAP = risque thrombose redoutable Substitution flurbiprofène : 50 mg 2, arrêt 24 heures avant la chirurgie ou HBPM dose anticoagulante 85 à 100 UI Axa/kg / 12 heures SC

13 Les relais autres circonstances Aspirine, Plavix, Ticlid : arrêt 7 à 10 j Le choix = opinion d expert Rien Cébutid (1cp m et s) dernière prise veille au matin HBPM curative dernière injection veille au matin HNF dernière injection veille au soir

14 Rien Les relais AVK : arrêt 5 jours, INR puis HNF +++ TCA x 2 le témoin, plaquettes dernière injection veille au soir HBPM curative dernière injection veille au matin

15 Rachianesthésie et péridurale un peu d histoire

16 Conférence de consensus APHP conférence d actualisation pas d héparinothérapie avant une anesthésie rachidienne arrêt aspirine et Ticlid au moins 7 jours commencer héparinothérapie quelques heures après une ponction atraumatique ablation du cathéter en phase d isocoagulabilité physiologique Prophylaxie de TVP et de l EP postopératoires après chirurgie générale gyné et ortho Conférences d actualisation Sfar 1991

17 Facteurs de risque HBPM > HNF > AVK (et INR<1.4) > AAP cathéter (retrait et mise en place) association anticoagulant - AAP notion de saignement à l interrogatoire ponction multiple, difficile,hémorragique canal lombaire étroit sexe féminin - âge avancé multiplication facteurs de risque = contre-indication absolue!!!

18 1997 FAD advisory Lovenox 30 x 2 aux états unis pas de mesures de précaution 44 cas d HIRC en 5 ans ( 1:10.000) 2 hématomes spontanés 2 après chirurgie du rachis 22 après péridurale avec cathéter 6 après rachi...

19 Revue littérature cas HIRC après A. médullaire 5 parturientes 4 anom anat (spina bifida, angiome..) 42 (68 %) anomalie hémostase 30 héparine 12 coagulopathie ou autre traitement ponction difficil 25 % - brèche vasc 25 % 46 péridurales dont 32 avec KTR Vandermelen et al 1997

20 AVK Conférence de consensus ASRA 1998 Reg Anesth nov-dec 1998 supplément 2 Antiagrégants héparine standard HBPM + recommandations européennes

21 Risque d HIRC (ASRA 1998) APD RA Pas de FDR 1: : brèche vasc 1: : Aspirine 1: : HNFdémarrée après atraumatique 1: : brèche vasc 1: :3.000 HBPM 1: : sous toutes

22 ANESTHÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE CHEZ LES MALADES PORTEURS D UNE ANOMALIE DE L HÉMOSTASE Facteur favorisant Risque HIRC et H intra crânien trouble de la coagulation malformation vasculaire ou pathologie tumorale vertébrale accès périmédullaire difficile du fait d une pathologie rachidienne ponctions multiples, traumatique et mise en place d un cathéter Administration concomitante d agents agissant sur la coagulation Fréquence 1/ APD 1/ APD obstétrique 1/ RA. 1/1 500 APD - 1/3 600 RA sous HNF 1/3 000 APD - 1/ RA sous HBPM. RPC APM 2006

23 Quelles sont les contre-indications à l anesthésie périmédullaire? Contre-indications visant à prévenir le risque d hématome périmédullaire Le retrait d un cathéter est une période à risque identique à la ponction. L existence d un trouble patent de l hémostase est une contre-indication absolue (grade C) Pathologies héréditaires de l hémostase L APM doit rester exceptionnelle, et d une manière générale n est pas recommandable (Willebrand, hémophilies ) RPC APM

24 Pathologies acquises de l hémostase Une thrombocytopénie essentielle < plaquettes/ml, ou l existence d une thrombopathie associée contre-indiquent la réalisation d une APM Traitement ne pouvant être interrompu AVK avec INR 2 à 3 (valves mécaniques) Héparinothérapie : TCA > à 2 x le témoin Plavix et haut risque thrombose artérielle RPC APM

25 La prise d antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa contreindique la réalisation de toute APM (grade C). Le délai de retour à la normale des fonctions plaquettaires varie en effet de huit heures (eptifibatide : Integrilin & tirofiban : Aggrastat ) à heures pour l abciximab (Réopro ). En l absence de données spécifiques dans la littérature, il est prudent d éviter toute APM avant ces délais (avis d experts). Interruption TT pour réaliser une APM : 24 h eptifibatide - tirofiban, h abciximab Le risque d hématome périmédullaire lors de l utilisation des inhibiteurs directs de la thrombine (hirudine) est inconnu : le risque potentiel et l absence d antidote contre-indiquent l APM (accord professionnel). Les APM sont contre-indiquées en cas d utilisation préopératoire de fibrinolytiques, ou lorsque leur utilisation per ou postopératoire est probable (10jours) (grade C). RPC APM

26 La prise d aspirine et les AINS ne contre-indique pas une APM si, pour un patient donné, on considère que son bénéfice est supérieur au risque exceptionnel d hématome périmédullaire (idem Conférence d experts Sfar GHET 2001). Ceci implique néanmoins que le patient n ait reçu aucun autre traitement anticoagulant avant la ponction et qu il n existe pas d anomalie associée de l hémostase (importance des données de l interrogatoire), de préférer la rachianesthésie «en ponction unique» à l APD ou à la rachianesthésie continue et que la surveillance neurologique postopératoire soit RPC rigoureuse (grade C). APM

27 Avec les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les APM ne sont pas contre-indiquées de façon absolue à condition de respecter trois principes : un délai entre la dernière injection d HPBM et l APM et/ou l ablation du cathéter de 10 à 12 heures en cas de dose unique quotidienne, de 24 heures lorsque le patient reçoit deux doses quotidiennes ; un délai entre l APM et/ou l ablation du cathéter et la reprise des HBPM variant de 4 à 12 heures ; un délai de 24 heures entre l APM et la première dose d HBPM en cas de difficultés techniques et/ou de ponctions traumatiques (accord professionnel). RPC APM

28 Lors des traitements par héparine non fractionnée, l APM n est pas absolument contre-indiquée à condition de respecter trois principes (tableau 1) : le délai entre l arrêt de l héparine et l APM et/ou l ablation du cathéter ; RPC APM le délai entre l APM et le début d une héparinothérapie le délai entre l APM et le début d une héparinothérapie en cas de difficultés techniques et/ou de ponctions traumatiques.

29 En l absence de recul suffisant, il n est pas recommandé d effectuer une APM lorsque la prophylaxie anti-thrombotique est réalisée avec les molécules de dernière génération (fondaparinux et danaparoïde) (accord professionnel). Lors des traitements par antivitamines K, les APM ne sont pas contre-indiquées de manière absolue à condition d antagoniser ou d arrêter suffisamment à l avance ce traitement et de vérifier avant ponction que l INR est inférieur ou égal à 1,5. Les APM sont contre-indiquées avec les traitements par les thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel) - nécessaire d interrompre ces traitements au moins 10 jours RPC APM

30 Blocs nerveux périphériques préférer tronculaires aux plexiques choisir techniques loin des vaisseaux échoguidage? contre-indications (relatives) : anticoagulation curative anom hémostase à risque hémor risque très faible : anticoagulation préventive RPC BNP

31 Blocs nerveux périphériques Quelques cas cliniques HBPM: hématome du psoas et bloc fémoral ou lombaire hématome et déficit nerveux après bloc axillaire Risques évacuation chirurgicale - transfusion - compression nerveuse RPC BNP

32 Blocs nerveux périphériques Risque majoré Blocs profonds (infraclav, lombaire ) Trouble important de l hémostase Cathéter : argumenter le choix! Aspirine BNP : risque non documenté, faible Ophtalmologie : pas d arrêt Carotide : pas d arrêt, préférer bloc cervical superficiel RPC BNP GEHT 2001

33 ALR impérative en Urgence Préférer BNP à RA à APD Aspirine, Plavix, Ticlid pas d antidote, t de saignement inutile Minirin non prouvé, transfusion plaquettes Héparine délai 6 heures après calci ou protamine Délai 12 h après HBPM AVK 2mg vitamine K iv (12 heures) PPSB ou plasma (effet immédiat)

34 Conclusion Le responsable est le piqueur La prudence s impose le choix doit être mûrement réfléchi l alternative est rarement impossible le climat de suspicion autour de l ALR existe toujours Le bénéfice attendu d une ALR à risque se doit d être crédible

35 Conférence expert SFAR - GEHT 2001: AAP et période péri-opératoire Prudence Risque faible avec aspirine Risque ressenti comme plus important avec thiénopyridines ALR déconseillée rapport bénéfice/risque ALR justifiée Évaluer le risque lié à l arrêt ++++

36 ALR centrale : Aspirine risque faible, non nul préférer injection unique possible en absence d anomalie associée de l hémostase surveillance neurologique rigoureuse en postopératoire temps de saignement inutile importance interrogatoire et clinique

37 Les nouveaux anticoagulants fondaparinux Specifique Anti Xa : risque hémorragique Europeen marketing authorization : Recommandations spécifique vis-à-vis ALR Bloc central : Idem HBPM / pas d ALR BNP : Superficiel pas de contre-indication Profond prudence Retrait cathéter 4h avant injection

38 Anticoagulants oraux CI classique en Europe +++ Autorisé aux USA mais : surveillance coagulation (INR < 1,5)++++ faibles doses d anticoagulant attention aux traitements associés surveillance neurologique policière retrait cathéter et niveau d anticoagulation

39 Héparine non fractionnée Prophylaxie MVTE (faible dose S. C.) pas de CI absolue à l ALR centrale début de l héparine après le bloc risque majoré si tt prolongé? Anticoagulation perop (chirurgie vasc) démarrer héparine 1 h après la ponction retrait KTR : >1 h avant et >4 h après injection + TCA ajourner si ponction hémorragique???? éviter anticoag thérapeutique prolongée

40 HBPM Consensus européens dose max 40 mg pour enoxaparine délai de ponction 20 h après HBPM injection suivante > 8 h après ponction idem pour retrait cathéter brèche vasculaire : délai plus long ou autre prévention MVTE rachia plutôt que APD HBPM pré-op et ALR prévue (traumato) préférer calciparine 0.2ml x3 + TCA chirurgie et ponction 8 h après injection

41 Le risque d HIRC est estimé à 1/ après RA 1/ après APD 1/ après brèche vasculaire lors APD 1/3 000 APD - 1/ RA sous HBPM. 1/1 500 APD - 1/3 600 RA sous HNF Une réponse fausse

42 Quels sont des facteurs de risque d HIRC après anesthésie centrale? cathéter (retrait et mise en place)/aiguille association anticoagulant - AAP notion de saignement à l interrogatoire ponction multiple, difficile,hémorragique canal lombaire étroit sexe masculin (une réponse fausse)

43 Dans les RPC périmédullaires, Avec les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), les APM ne sont pas contre-indiquées de façon absolue à condition de respecter trois principes : un délai entre la dernière injection d HPBM et l APM et/ou l ablation du cathéter de 10 à 12 heures en cas de dose unique quotidienne, de 24 heures lorsque le patient reçoit deux doses quotidiennes ; un délai entre l APM et/ou l ablation du cathéter et la reprise des HBPM variant de 4 à 12 heures ; un délai de 24 heures entre l APM et la première dose d HBPM en cas de difficultés techniques et/ou de ponctions traumatiques (accord professionnel). - Injecter du sulfate de protamine en cas de brèche vasculaire (accord professionnel). Une réponse fausse

44 D après les RPC PM et Conférence d experts Sfar GHET 2001), la prise d aspirine et les AINS ne contre-indique pas une APM si, pour un patient donné, on considère que son bénéfice est supérieur au risque exceptionnel d hématome périmédullaire À condition d avoir arrété l aspirine depuis 3 jours et les AINS depuis 24H À conditions que le patient n ait reçu aucun autre traitement anticoagulant avant la ponction À condition, qu il n existe pas d anomalie associée de l hémostase (importance des données de l interrogatoire), À condition de préférer la rachianesthésie «en ponction unique» à l APD ou à la rachianesthésie continue et que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse. Une réponse fausse

45 chez un patient porteur d un Stent actif pour une chirurgie à risque hémorragique modéré, le risque de trombose est majeur 3 à 6 semaines après la pose du stent, ensuite ce risque est modéré L Arrêt des 2 AAP expose à un risque de thrombose redoutable Il est Préférable d opérer le patient sous aspirine Il est licite de réaliser Fenêtre très courte, 5 jours d arrêt du Plavix pour un risque de thrombose modéré Une réponse fausse

46 Sont des contre indications classiques à l ALR Rachianesthésie sous Clopridogel (Plavix) Péridurale sous AVK et IRN à 2 Bloc lombaire et thrombopénie à Bloc fémoral et hémophile opéré d une PTG Péri rachi sous fondaparinux Une réponse fausse