La maladie veino-occlusive hépatique. Jean-Philippe DELABRE DES Néphrologie, 2ème année DESC Montpellier

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1 La maladie veino-occlusive hépatique Jean-Philippe DELABRE DES Néphrologie, 2ème année DESC Montpellier

2 Physiopathologie S. Kumar Mayo Clin Proc 2003 Lésion endothéliale des sinusoides Épaississement intimale et diminution de la lumière des sinusoides Congestion hépatique et hypertension portale Nécrose des hépatocytes Processus focal et hétérogène Pas de lésions thrombotiques Pas de lésions inflammatoires

3 Physiopathologie => Syndrome d'obstruction des sinusoides

4

5 Épaississement intimal

6 Nécrose prédominant dans région centrolobulaire

7 Étiologies S. Kumar Mayo Clin Proc 2003 Certaines plantes (thé) Chimiothérapies Mylotarg (anticorps anti-cd33) Allogreffe / Autogreffe Irradiation hépatique

8 Diagnostic clinique S. Kumar Mayo Clin Proc 2003 Dans la deuxième semaine après l'agression (J7 à J50) Prise de poids Hépatomégalie avec douleur hypochondre droit Ictère à prédominance directe Augmentation des PAL et transaminases Thrombopénie B. Rio Blood 1986

9 Diagnostic paraclinique L'échographie hépatique permet essentiellement d'éliminer une autre cause ; les signes échographiques sont minimes, très distaux, avec une modification des flux dopplers modérée Proposition du Plasminogen Activator Inhibitor- 1 dans le diagnostic différentiel avec GVHD et maladies hépatiques autres devant hyperbilirubinémie C. Salat Blood 1997

10 Gold standard Biopsie hépatique Mais lésions focales Risques à la biopsie Intérêt de la voie jugulaire => 40% des patients suspectés comme VOD n'en sont pas E. Carreras Ann Hematol 1993

11 Diagnostic différentiel S. Kumar Mayo Clin Proc 2003 GVH Cytotoxicité à la cyclosporine Infection fongique Infection virale Toxicité médicamenteuse Cholestase de nutrition parentérale Insuffisance cardiaque

12 Épidémio / Évolution E. Carreras Blood % des allogreffes, 3% des autogreffes Légère : 8% Modérée : 64% Sévère : 28% Mortalité : 1% des greffes 18% des maladies veino-occlusives 66% des MVO sévères

13 Facteurs de mauvais pronostic S. Bearman Journal of Clinical Oncology 1993 Prédisent une maladie veino-occlusive sévère : Niveau élevé de bilirubine Prise de poids importante

14 Causes de mortalité dans la MVO Insuffisance hépatique directement liée à la MVO Insuffisance rénale liée au syndrome hépatorénal Insuffisance respiratoire liée à : Maladie veino-occlusive pulmonaire Hémorragie alvéolaire Hémorragie digestive Insuffisance cardiaque congestive Défaillance multi-viscérale

15 Traitement : prévention Héparinothérapie à faible dose (100 U/kg/j) de J-7 à J+30 (diminution de 10% des MVO) M. Attal Blood 1992 Acide ursodéoxycholique (diminution de 40% à 15% l'incidence de MVO) J.H. Essell ACP 1998 Prostaglandines Diminuer les causes

16 Traitement : curatif Thrombolytiques : efficaces sur la MVO mais tuent les patients par les hémorragies S. Bearman Blood 1997 TIPS : dans les formes précoces N-acétylsyctéine parfois Transplantation hépatique Épuration extra-hépatique A. Tefferi Bone Marrow Transplant 2001 => pas de traitement efficace et peu risqué, jusqu'à...

17 Traitement : défibrotide P.G. Richardson Blood 2002 R. Chopra Brit Journal Haematol 2000 Pas de propriétés anticoagulantes intrinsèques Modulation des anomalies de l'endothélium Bénéfice sur la survie de patients en SDMV sur comparaison avec cohortes historiques Mais non disponible depuis les essais thérapeutiques en France

18 Actuellement, MVO sévères : 70-98% de mortalité Défaillances muliviscérales progressives Patients allogreffés ou post-chimiothérapie fragiles Traiter les diagnostics différentiels En attente d'un traitement efficace

19 Traitement : défibrotide P.G. Richardson Blood 2002 R. Chopra Brit Journal Haematol 2000 Pas Defibrotide de propriétés in Treating Patients anticoagulantes With Liver Damage intrinsèques Following Peripheral Stem Cell Transplantation This study is ongoing, but not recruiting participants. First Received: Modulation November des 1, anomalies 1999 Last Updated: de l'endothélium May 9, 2009 Defibrotide for Hematopoietic SCT Patients With Severe Hepatic VOD: a Bénéfice sur la Treatment survie de IND patients Study en SDMV This study is currently recruiting participants. First Received: Mais non February fabriquée 25, 2008 depuis Last Updated: les essais June 4, 2009 Defibrotide thérapeutiques for the Treatment of Severe Hepatic Veno-Occlusive Disease in Hematopoetic Stem Cell Transplant Patients This study is ongoing, but not recruiting participants. First Received: July 28, 2006 Last Updated: January 9, 2009 Defibrotide in Treating Hepatic Veno-Occlusive Disease in Patients Who Have Undergone a Stem Cell Transplant This study is ongoing, but not recruiting participants. First Received: December 11, 2006 Last Updated: April 14, 2009

20 Facteurs de risque de MVO dans l'allogreffe E Carreras Blood 1998 Dysfonction hépatique pré-existante Âge Irradiation hépatique Traitement par vancomycine Conditionnement agressif Busulfan et cyclophosphamide Greffon HLA incompatible (allogreffe > autogreffe)

21 Critères diagnostiques Seattle : Apparition avant J30 de la greffe d'au moins 2 signes parmi : Ictère Baltimore : Hépatomégalie douloureuse Ascite / prise de poids inexpliquée Hyperbilirubinémie > 2 mg/dl avec au moins 2 des signes suivant : Hépatomégalie Prise de poids > 5% poids initial Ascite