Prise en charge des AVC au SAU

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1 Prise en charge des AVC au SAU 1- Buts 2- Rappels Prise en charge des AVC a l accueil hors fibrinolyse Uniformisation des pratiques au sein de l établissement L AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique à plus forte raison pour les AIT qui constituent le syndrome de menace de l infarctus cérébral Troubles neurologiques focaux ou des troubles de la vigilance d installation soudaine Il faut distinguer : - les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (85%) - les AVC hémorragiques (15%) subdivisés en hémorragies cérébrales (10%)et méningées (5%) L accident ischémique cérébral : regroupe les infarctus cérébraux et les AIT 3- Conduite pratique Les malades feront l'objet d'une pré alerte systématique du Centre 15 par le bip 185, selon la procédure en vigueur et seront orientés soit en secteur médical d accueil, soit au SIU en fonction de leur état clinique ou des mesures thérapeutiques a envisager. a- Mesures générales Installation du patient en décubitus dorsal avec inclinaison de la tête a 30 ; déshabillage permettant d apprécier des troubles moteurs, éventuellement des troubles sensitifs ou des mouvements anormaux Monitorage des paramètres vitaux : Pr Art, Freq card, saturation, Freq respi ; température ; score de Glasgow Investigations et examens ( sur prescription médicale ) : Glycémie capillaire Mise en place d une VVP au membre supérieur sain : Sérum salé isotonique ( NaCl 0.9 % ) Bilan biologique : Ionogramme, NFS, coagulation ECG Chez le patient vigilant, en attendant l examen médical, laisser le patient à jeun, au repos strict et en décubitus quelque soit l importance de la lésion L examen médical, outre la description des signes cliniques neurologiques ( cf registre des AVC), devra préciser l heure de début des symptômes, la présence de troubles de la déglutition ou un encombrement bronchique et le score NIHSS ( annexe 1 ) Intérêt du score NIHSS : Appréciation de la gravité Permet un suivi fiable et reproductible de l évolution Surveillance régulière des paramètres vitaux durant toute la durée de la prise en charge ( rythme à déterminer par prescription médicale ) ( grille de surveillance : annexe 2 )

2 b- Examens complémentaires 1- AVC constitué : Avec début des signes inférieurs a 6 heures ( horaire connu ) : TDM sans injection. Délai : 1 heure Avec début des signes supérieurs à 6 heures ou inconnu, sans trouble de conscience : TDM sans injection. Délai : 24 heures 2- AIT : après avoir éliminer les symptômes suivant ( tableau 1 ) isolé : TDM cérébrale sans injection. Délai: 12 heures Echo doppler carotidien. Délai : dans les 12 heures répétitif ( plus de 2 épisodes en 15 jours ) ou déficit fluctuant: TDM sans injection. Délai : 1 heure Echo doppler carotidien. Délai : 1 heure Si diagnostic incertain : avis neurologique Indication de TDM cérébrale après avis cardiologique ( BIP 138 ) si ECG pathologique ( ACFA ) ou forte suspicion de pathologie cardiaque emboligène ( du fait de la nécessité d une décoagulation ) Tout examen indispensable dans les 24 premières heures doit être demandé dès le passage au SAU ( avec demande écrite transmise au service réalisant l examen ) et doit faire l objet d une séniorisation

3 c- Prise en charge et traitement des complications Les complications sont à prévenir et à traiter dès leur apparition 1- Complications générales a) Pression artérielle : Vérifier la persistance de cette HTA ( 2 mesures à 15 mn d intervalle ) Vérifier l absence de cause exogène responsable de chiffres tensionnels élevés ( douleur, globe vésical, ) L hypertension artérielle contemporaine de la phase aigue est à respecter sauf : - en cas d AVC ischémique : PA persistante à 220/120 mmhg Complication de l HTA menaçante à court terme (dissection aortique, décompensation cardiaque, encéphalopathie hypertensive ) - en cas d AVC hémorragique : PA tolérée jusqu à 185/100 mmhg Objectif : Abaisser progressivement les chiffres tensionnels et les maintenir en dessous de 220 / 120 mmhg si AVC ischémique et 185/100 mmhg si AVC hémorragique Utiliser la voie IV.( Voies IM et sublinguale à proscrire.) Ne pas faire de dose de charge Adapter le dosage toujours en commençant par la plus faible dose et en adaptant la posologie toutes les ½ heure si nécessaire Nicardipine Loxen ampoule de 10 mg pour 10 ml 2 ampoules de 10 mg et compléter jusqu à 40 ml soit 20 mg pour 40 ml Débuter à une dose de 2 mg/heure soit 4 ml/h Dose maximale 4 mg/heure Dose vitesse 2 mg/heure 4 2,5 mg/heure 5 3 mg/heure 6 3,5 mg/heure 7 4 mg/heure 8 Stopper le traitement en cas d aggravation du déficit lors de la baisse tensionnelle

4 b) Troubles respiratoires : L oxygénothérapie systématique n est pas recommandée Objectif : maintenir une ventilation et une oxygénation satisfaisante ( SpO2 > 90%) Oxygénothérapie ( QSP SpO2 > 90% ) avec gaz du sang prélevés Aspiration bronchique si encombrement Inclinaison de la tête a 30 Patient à jeun si trouble de la vigilance ou de la déglutition c) Hyperthermie : Il est recommandé de traiter une hyperthermie au dessus de 37 5 C Les infections doivent être recherchées ( pulmonaire, urinaire, escarres,. ) et les prélèvements bactériologiques effectués avant traitement ( crachats, urines, hémocultures, ) Paracétamol : Perfalgan : 1g toutes les 6 heures Antibiothérapie adaptée au foyer infectieux retrouvé d) Troubles de la déglutition : Ils doivent être recherchés systématiquement avant la première alimentation Objectif : Eviter les pneumopathies d inhalation Arrêt de toute alimentation Sonde naso gastrique : après les 48 premières heures si persistance des troubles de déglutition e) Troubles hydro-electrolytiques : Objectif : correction des troubles hydro électrolytiques Hydratation per os sauf si troubles de déglutition Si perfusion nécessaire : Utilisation de sérum salé isotonique Débit de base : 1500 ml par 24 heures à adapter selon les comorbidités et l état d hydratation du patient f) Troubles de la glycémie : Objectif : correction de l hyperglycémie Perfusion par du sérum salé isotonique Mise en place d une insulinothérapie en continu pour des chiffres de glycémies à 10 mmol/l Surveillance régulière des glycémies capillaires ( selon prescription médicale )

5 g) Prévention des complications thromboemboliques veineuses : Objectif : Prévenir les TVP chez les patients alités et /ou avec un déficit Lever précoce dès que possible Contention élastique HBPM doses préventives en sous cutané: AVC ischémique : dès les 24 premières heures AVC hémorragique : Pas d indication dans les 72 premières heures, puis à discuter avec le neurologue h) Prévention de l hémorragie digestive : pas d indication i) Prévention des complications cutanées : Objectif : Eviter l apparition d escarres matelas adapté nursing et massages réguliers 2- Complications neurologiques a) Oedème cérébral : Objectif: Eviter l hyperhydratation Apports liquidiens de 1000 ml / jour au minimum Eviter les situations génératrices d œdème ( hypoxie ; hypercapnie ; hyperthermie ; hyperglycémie) Mannitol 10 ou 20%: Durée : 5 jours maximum Posologie : 100 ml en perfusion rapide sur 20 mn toutes les 6 heures Indications : signes d HIC signe d œdème à l imagerie précoce détérioration de la clinique avec signes d engagement cérébral surveillance : hydratation et diurèse, ionogramme sanguin LES CORTICOIDES NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES EN CAS D OEDEME CEREBRAL b) Epilepsie : Objectif: Traitement des crises à la phase aigue PAS DE TRAITEMENT AU LONG COURS PAS DE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Moyens: Position latérale de sécurité Oxygénothérapie fort débit durant la crise et jusqu à récupération Traitement anti épileptique : à discuter avec le neurologue

6 4- Traitement Aucun traitement n est à mettre en place hormis les traitements symptomatiques en l absence d un scanner cérébral au minimum Aspirine 160 mg PO ou 250 mg IV : dès la confirmation de la nature ischémique de l AVC constitué ou AIT isolé sans association avec une héparinothérapie à dose curative OU Héparine à dose curative: ( HBPM ou non fractionnée ) AVC ischémique : non recommandées à la phase aigue sauf en cas de cardiopathies à haut risque emboligène (Prothèses valvulaires mécaniques, AC/FA associé à un RM, IDM antérieur récent, Cardiomyopathies dilatées, Thrombus de l OG ou du VG) ; sténoses artérielles significatives ( > 70%) ; dissection carotidienne extracranienne. Thrombose veineuse cérébrale : dès la confirmation diagnostique, y compris en cas d aspect hémorragique AIT répétitif Buts : obtenir un TCA à 1,5 2 fois/témoin ( si cardiopathies emboligène : TCA entre 2 à 3 fois/témoin )

7 5- Indications du traitement neurochirurgical Elles reposent sur des critères cliniques ( niveau de vigilance évalué par le score de Glasgow) et neuro radiologiques Un transfert d images vers une unité de neurochirurgie après contact téléphonique est préconisé en ayant rassemblé auparavant les éléments de discussion suivant : Critères cliniques : Age du patient Traitement en cours particulier (anticoagulant, ) Niveau de vigilance (score de Glasgow) Taille pupillaire Evolutivité Critères neuroradiologiques : Taille et siège de l hématome Hémorragie sous arachnoïdienne associée Effet de masse Taille des ventricules Indications spécifiques : Hématome du cervelet avec hydrocéphalie ; hématome > 3 cm ; coma ou compression évolutive du tronc cérébral Hémorragie cérébrale lobaire avec aggravation clinique en l absence de contre indication liée à l état général Hématome centro hémisphérique du sujet jeune ( < 45 ans ) hématomes profonds avec inondation ventriculaire Infarctus cérébelleux avec hydrocéphalie Infarctus sylvien malin du sujet jeune (évolution clinique péjorative du fait d un œdème cérébral important) >> discussion de craniectomie de décompression GRENOBLE : gardeneurochir@chu-grenoble.fr Dans le même temps, il est nécessaire d'appeler le neurochirurgien de garde pour le prévenir que vous envoyer des images : - en jours ouvrables du lundi au vendredi de 8 h à 18 h : chirurgien : BIP 139 (interne BIP 140) - nuit, fin de semaine et jours feriés : chirurgien : BIP 139 (interne BIP 140).

8 6- Orientation Réanimation si : Nécessité de traitement des co-morbidités curables chez un patient ayant un bon pronostic neurologique HIC avec geste chirurgical envisageable Situations neurologiques réversibles telles que les thromboses veineuses cérébrales avec troubles de la conscience L indication de ventilation mécanique basée uniquement sur la gravité de l accident cérébral est une mauvaise indication. UHCD : Si dégradation de l état clinique en cours d évaluation afin d obtenir une stabilité des fonctions vitales Services médicaux : patient évalué stable 7- Appel au neurologue BIP à partir de Janvier 2005 Indication d admission en réanimation Indication de traitement chirurgical AVC du sujet jeune AIT répétitif 8- Fibrinolyse : Filière et procédure à définir ( RENAU ) 9- Références Registre des AVC CHRA 2003 Procédure de prévention de la MVTE CHRA Score NIHSS ANAES Prise en charge initiale des patients adultes atteints d AVC - Aspects médicaux - Septembre 2002 Prise en charge des AVC par le SAMU et le SAU Urgences 2003 Attitude pratique en cas d AVC : diagnostic - Bulletin des médecins suisses Thérapie de l AVC en phase aigue - Bulletin des médecins suisses Indication des examens radiologiques dans les principales situations cliniques urgentes de l adulte APHP 2003 Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l accident ischémique transitoire de l adulte ANAES Mai 2004 Rédaction : 20/01/2004 Validation : 30/11/2004 Dr E Saligari Dr JB Driencourt Dr JH Ruel Dr JM Jacquier Dr P Giraud Dr E Vialle Dr T Gindre Barrucand Dr JP Perfus

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