Aspects cliniques, diagnostic biologique et traitement médical du syndrome carcinoïde

Transcription

1 Aspects cliniques, diagnostic biologique et traitement médical du syndrome carcinoïde

2 Le syndrome carcinoïde (SC) Généralités Physiopathologie Circonstances de survenue Caractéristiques cliniques Diagnostic biologique Traitement

3 SC- Généralités NE PAS CONFONDRE 1. «Tumeur carcinoïde» = tumeur ou carcinome endocrine bien différencié(e), de sièges primitifs divers, fonctionnelle ou non 2. «Carcinoïde typique et atypique» = terminologie histo-pathologique 3. Syndrome carcinoïde Ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liées à la libération par la tumeur endocrine et/ou par ses métastases de substances biologiquement actives sur divers organes (peau, intestin, cœur, bronches)

4 SC- Généralités Les hormones et peptides libérés en grande quantité par la tumeur sont variés : 5-HT, 5-HTP Tachykinines, bradykinines, prostaglandines Histamine, catécholamines, gastrine, calcitonine Triade : flush, diarrhée, cardiopathie Sévérité corrélée à la masse tumorale fonctionnelle

5 Histoire naturelle des tumeurs carcinoïdes GI Le SC survient tardivement dans l évolution de la maladie décès vagues symptômes abdominaux diagnostic positif flush métastases diarrhées Croissance de la tumeur primitive ans Adapté de Vinik A et al. Dig Dis Sci. 1989;34(suppl 89):14S-27S.

6 Incidence et prévalence du SC 748 pts avec SC sur 8876 tumeurs carcinoïdes Prévalence du SC: 8.4% Incidence en baisse, diagnostic précoce des TE ,2 24,8 total number of patients with carcinoids number of patients with the syndrome rate (%) of patients with the syndrome , , , , ,4 5,1 3, Soga, J Exp Clin Cancer Res 1999, 18(2) :

7 Métabolisme de la sérotonine (5-HT) MAO ALD-DH 5-HT Plaquettes TRP-OH TRP 5-HTP 5-HT 5-HT Sang veineux porte Granules neurosécrétoires Dopa DC 5-HIAA protéique Catabolisme et stockage

8 Métabolisme de la 5-HT dans les TE MAO ALD-DH 5-HTP Histamine Dopa DC Histidine DC TRP 5-HT 5-HT 5-HIAA protéique

9 Circonstances de survenue du SC 5-HT bronches thymus MAO M1 5-HT Masse tumorale + + N1 rétropéritoine Ovaires testicules

10 Aspects cliniques du SC Flush 3/4 des SC Flush + diarrhée : 60% Isolé : 5-10% Facteurs déclenchants : émotions, alimentation, alcool Erythémateux diffus ( IM) Violacé, rouge brique (IA) Télangiectasies Diagnostics différentiels: - alcool - ménopause - mastocytose - CMT, phéochromocytome

11 Aspects cliniques du SC Diarrhée du SC 2/3-3/4 des SC Diarrhée + flush : 60% Isolée : 15% Motrice et sécrétoire Sd de malabsorption Douleurs abdominales

12 Aspects cliniques du SC Diarrhée du SC 2/3-3/4 des SC Diarrhée + flush : 60% Isolée : 15% Motrice et sécrétoire Sd de malabsorption Douleurs abdominales Autres mécanismes de diarrhées ou de douleurs abdominales dans le cadre des TE Récidive tumorale - Syndrome sub-occlusif, carcinose péritonéale - Entéropathie exsudative, obstruction lymph. tumorale - Autre localisation du carcinoïde - Ischémie mésentérique par fibrose Complication de chirurgie - Malabsorption de sels biliaires - Grêle court - Bride - Anse borgne Stéatorrhée sous analogues SMS

13 Aspects cliniques du SC Atteintes fibreuses Cardiopathie carcinoïde Fibrose péritonéale Fibrose rétro-péritonéale Péricardite constrictive Adhérences pleurales

14 Cardiopathie carcinoïde Prévalence : 40% des SC ETT annuelle, suivi spécialisé Siège Cœur droit +++ : valves, endocarde, intima sinus coronaire, artères pulmonaires cœur gauche (exceptionnel) : f.o. perméable ou tumeur endocrine bronchique Altère le pronostic vital Survie à 3 ans réduite à 31% (vs 68% sans cardiopathie) Décès par insuffisance cardiaque terminale Traitement : Diurétiques, +/- digitaliques Remplacement valvulaire avant détérioration irréversible de la fonction cardiaque

15 Echographie cardiaque Atteinte de la valve tricuspide

16 Echographie cardiaque VALVE PULMONAIRE : atteinte moins fréquente surtout sténose CŒUR GAUCHE : atteinte rare, plutôt mitrale Atteinte de la valve mitrale

17 Aspects cliniques du syndrome carcinoïde Autres symptômes % Bronchospasmes Spasme laryngé Tachycardie, palpitations Instabilité tensionnelle Oedèmes Arthrites Pseudo-pellagre Crise carcinoïde Flush Diarrhée ValvuloP Dl Abdo Télang. BronchoS Oedeme Cyanose Pellagre Arthrite Adapté de Vinik,2004

18 Diagnostic biologique Valeur diagnostique Se (%) Sp (%) Sérotonine sur sang total (0,1-1,5 µmol/l) 74 91* 5HIAA urines/24h, 3jrs de suite, N < 7mg/24h ** CgA 63 98*** Dosage de sérotonine Faux Positifs: Tomate, avocat, banane, ananas, kiwi, fruits secs, chocolat 48h de régime Faux Positifs: Paracetamol, anti-dépresseurs (IMAO, inh recapt. 5-HT) Faux Négatifs: Aspirine, L-DOPA, Phénothiazines (Largactil) Dosage de CgA Faux Positifs: IPP, insuffisance rénale *Meijer, 2000 **Deacon, 1994 *** Nehar, 2004

19 Suivi biologique CgA sérique et 5HIAA urinaire première année: tous les 3-4 mois années suivantes: tous les 4-6 mois

20 Analogues de la somatostatine dans le traitement du SC Expérience de > 10 ans Méta-analyse: N > 350 pts, octréotide, lanréotide Réponse clinique: 50-90% disparition totale des symptômes chez la moitié des répondeurs Réponse biologique (5HIAA u): 60-80% rares normalisations Amélioration de la qualité de vie Efficacité comparée Octréotide Lanréotide Flush 48% 41% Diarrhée 79% 89%

21 Traitement du SC Octreotide Dose recommandée: 150μg x3/j ( μg/j sc. en 2-3 fois/j) 1 semaine, puis Octreotide LAR ou Lanreotide mg LAR IM/4 sem ou mg IM /4sem Prévention Sd Carcinoïde AVANT PENDANT APRES Pre-op 100 μg sc 30 avant intervention puis 50 μg/h perfusion iv. per-opératoire continuer post-op. soit sc or iv. Idem si chimio-embolisation hépatique Crise Carcinoïde Octreotide iv μg/h (Si carcinoide gastrique ou bronchique avec production d histamine, utiliser anti- H1 et H2 )

22 Echec du traitement par analogues de SMS Etudes observationnelles: Echappement thérapeutique - chez 50 % des patients - 8 sem-12 mois (médiane 4-6 mois) Autres causes de diarrhées Echappement par tachyphylaxie Progression tumorale

23 Solutions Autres causes de diarrhées/douleurs abdo Selon mécanismes de diarrhée: lopéramide, cholestyramine Questran, antibiotiques, enzymes pancréatiques Associer d autres traitements symptomatiques Anti-histaminiques, cyproheptadine (Periactine ) Propranolol (flush de mécanisme émotionnel )

24 Solutions Echappement par tachyphylaxie Augmenter la dose d analogues retard ou rapprocher les injections Interdoses d octréotide s.c. Interféron alpha : 3-5 Mu sc x 3/sem pégylé: µg sc/sem

25 Solutions Progression tumorale Considérer les stratégies anti-tumorales Chirurgie, chimio-embolisation Chimiothérapie, radiothérapie métabolique Perspectives Som 230 (inh SSTR1, 2, 3, 5) Pasireotide Inhibiteur mtor Everolimus Inhibiteur VEGF Sunitinib

26 Contrôle du Sd carcinoïde Modalités Baisse 5-HIAA (%) Sympto (%) Durée (mois) Analogues de la SMS RC* 6-12 Kvols, 1986 O Toole, 2000 Interféron α Moertel, 1989 Oberg, RC - 6 MacEntee, 1990 Chirurgie de réduction tumorale Bilchik, 1997 (cryo) Gulec, 2002 (RFA) Occlusion/Embolisation hépatique +/- chimiot RC RC 90 (70 RC) Moertel, 1993 Dominguez, 2000 Roche, 2003 Traitement radiométabolique (63) 6 + Waldherr, 2002 *RC réponse complète

27 Prise en charge du SC Conclusions Concerne < 10% des tumeurs carcinoïdes Tardif, lié aux métastases hépatiques Triade : flush- diarrhées- fibrose/valvulopathie Marqueurs Dg et de suivi: 5HIAA urines/24h, CgA sérique Priorités Prise en charge cardiologique +++ Analogues de la somatostatine (lithiase VB) sc, IM, iv Cytoréduction des métastases hépatiques