Hémostase et coagulation. Dr. L.Jacquier

Transcription

1 Hémostase et coagulation Dr. L.Jacquier

2 Hémostase Def : processus permettant l interruption du saignement dû à une lésion vasculaire mettant en œuvre facteurs vasculaire, plaquettaire et plasmatique. Dérèglement du système Excès de coagulation : TVP, EP, Manque de coagulation: hémorragie Les deux : CIVD : thrombose et saignement

3 Rôle des plaquettes Activation plaquettaire Adhésion des plaquettes à la matrice sous-endothéliale lésée Agrégation : liaison plaquette-plaquette Sécrétion de granules Activité procoagulante : activation de la coagulation à plusieurs niveaux

4 Activation plaquettaire ADP (Clopidogrel : Plavix : inhibiteur de l ADP plaquettaire) Adrénaline (stress aigu, maladie aigue) Thrombine (coagulation) Collagène ++ Endothélium normal protégé par cellule endothéliale qui fabrique NO et Prostacycline Lors lésions Vx ou tissulaire : collagène mis à nu et puissant activateur plaquettaire

5 Adhésion plaquettaire Une fois activée, activation de pseudopodes Adhésion due à des récepteurs de surfaces GP 1B plaquettaire qui se lie au facteur de von Willebrand et permet l adhésion à l endothélium Si déficit : maladie de Von Willebrand avec diathèse hémorragique GP 1A/ 2A qui se lie directement au collagène exposé du vx endommagé

6 Agrégation plaquettaire Intégrine de surface GPIIb / IIIa se lie au fibrinogène circulant En cas de déficit en GP IIb/IIIa : Thrombopathie de Glanzmann

7 Inhibiteur des R plaquettaires GP Action: empêche le fibrinogène de se fixer sur les plaquettes Indication: - NSTEMI - Angor instable Reopro (abciximab) : perfusion iv 12-24h Contrôle des plaquettes à h Aggrastat (tirofiban) Integrilin (Eptifibatide) IIb et GB IIa

8 Sécrétion plaquettaire Sécrète ADP(inhibée par Plavix = clopidogrel) et sérotonine qui recrute d autres plaquettes : stimule une vasoconstriction locale Tromboxane A2 stimule l aggrégation plaquettaire et vasoconstriction (l aspirine inhibe Cox1 donc la formation de Thromboxane A2) PDGF : stimule réparation locale et stimule aussi ATS..

9 Activité procoagulante plaquettaire Les plaquettes activées interagissent avec la coagulation à plusieurs endroits via les phospholipides membranaires plaquettaires avec Facteur VIII (voie intrinsèque) Facteur Xa (2 voies)

10 La coagulation = formation d un caillot Voie intrinsèque = activée par l intérieur de l endothélium lésé (surface négative ) et activée in vitro par thromboplastine PTT Voie extrinsèque = activée par l extérieur càd du tissu ou vx lésé > INR (TP = Quick) Les 2 voies entraînent l activation du facteur X responsable de l activation de la Thrombine fibrine caillot insoluble

11 Schéma de la coagulation

12 Contrôle d extension du caillot si déficit : risque de TVP Protéine C et S : inactive le facteur Va et VIIIa Antithrombine 3 (ATIII) Neutralise Xa, IXa, XIIa, XIa en formant un complexe L héparine (Liquémine) se lie à ATIII et augmente l effet anti-thrombotique de x!!

13 Les facteurs II (prothrombine), VII, IX, X, protéine C et S sont fabriqués par le foie et sont vitamine K dépendants Carboxylation hépatique de l acide glutamique terminale dépend de la vit K Efficacité clinique : INR (TP = Quick) : INR visé entre selon pathologie Antidote : Vit K (Konakion): agit après 8-12h minimum car le foie doit synthétiser Plasma frais congelé (contient les facteurs de coagulation): action immédiate!!! Lors introduction sintrom l inhibition des Protéine S et C est plus rapide que les autres facteurs (VII) climat prothrombogène : ad liquémine + sintrom jusqu à ce que 2 INR efficace (but : INR 2-3) Exception : FA découverte fortuite sans embolie manifeste! Indication : TVP, EP; FA, prothèse cardiaque, anévrysme VG, IC sévère. Complication : hémorragie,nécrose cutanée lors de l introduction du TTT du thrombose sc (car inhibe protéine C) DD entre insuffisance hépatique et carence en vit K: doser facteur VII et Sintrom et Marcoumar = anti-vitamine K

14 Liquémine = héparine Se lie à AT3 et l active de 1000x- 4000x et inactive le IXa, XIa, XIIa, et thrombine (II) ½ vie 2h Injection: sc (prophylaxie) ou iv continu Antidote : protamine : 1mg neutralise 100 UI d héparine Suivi : PTT : contrôle à 6h (viser 1.5-2x le PTT de départ) si iv continu Anti-Xa liquémine: semble plus précis! Dose : bolus 5000 UI 8 75 UI /kg) puis 400 UI/kg/24h Indications: FA, TVP, EP, SCA,.. Complication: TIH (1-5 %): suivre plaquette 1x sem.!! Chute des plaquettes (de 50 %) entre 5-8 j ou 1j si ATCD d exposition à liquémine thrombose ou R à la liquémine. DX: Ac anti-pf4 TTT: arrêt liquémine et relais par Refludan (suivi PTT) (lépirudine) ou Orgaran (danaparoide) suivi par anti-xa - Hémorragie

15 HBPM (clexane, fraxiparine ) Action: inhibition facteur IIa (thrombine) et Xa Elimination : rénale cave si IRC (Cockcroft < 30 ml/min) car s accumule!! Préférer liquémine Suivi: anti-xa!!! Antidote: pas d antidote spécifique mais protamine neutralise environ 60 %! Posologie: selon poids 2x jours sc Indication: même que liquémine

16 Arixtra (fondaparinux) Mécanisme: anti-xa Indication validée : prévention TVP post PTH en orthopédie Si ATCD de thrombopénie induite à l héparine ou HBPM peut être utilisée en prévention! Posologie: 2.5 mg sc dès 6h post op Suivi : anti-xa mais rarement utilisé

17 Trouble de l hémostase PTT et INR normal - Thrombopénie - Thrombopathie - Aspirine, plavix - Maladie de von Willebrand (parfois PTT allongé!) - Déficit en facteur XIII PTT allongé et INR normal - Hémophilie A,B,C (8-9-11) - Maladie de von Willebrand - TTT Héparine - Anticoagulant lupique

18 Trouble de l hémostase PTT normal et INR augmenté - Manque de facteur VII - Carence vit K - Cholestase (diminution absorption vit K) - Déficit en facteur VII - Sintrom PTT et INR augmentés - Sintrom - Carence en vit K sévère - Héparine - CIVD : fibrinogène bas

19 L hémophilie Hémophilie A : déficit en facteur VIII Hémophilie B : déficit en facteur IX Hémophilie C : déficit facteur XI : rare Labo : PTT long et INR normal et activité du facteur 8 ou 9 basse. La clinique dépend de l activité résiduelle du facteur manquant < 1 % : sévère 1-5 % modérée 5-30 % légère >30 % frustre 1) TTT hémophilie sévère Hémophilie A sévère : facteur VIII iv Hémophilie B sévère : facteur IX iv 2)TTT hémophilie légère : ex saignement muqueux hyperménorrhée - Acide Tranexamique (Cyclocapron) po ou iv : antifibrinolytique - Desmopressine (Minirin) : stimule la libération du facteur de von Willebrand par les cellules endothéliales

20 Maladie de von Willebrand Rôle du facteur de von Willebrand (fvw): 1) adhésion plaquette au sousendothélium lors vx lésé 2) stabilise le facteur VIII 3 types : - manque quantitatif partiel : 80 % - manque qualitatif - manque totale (rare) Acquis : ciprofloxacine, LED Clinique : saignement muqueux surtout gynécologique (règle abondante +++) Labo : PTT normal ou augmenté (rôle stabilisant sur facteur VIII!!) -Temps saignement augmenté - activité du facteur VIII diminué - INR normal. TTT: - Léger : acide tranexamique +/- desmopressin (stimule relargage du fvw par l endothélium - Sévère : facteur VIII

21 Le syndrome des Ac antiphospholipides Ces Ac interagissent avec les protéines des la coagulation, les plaquettes et les cellules endothéliales Cliniques Thrombose artérielle ou veineuse Perte fœtale > 10 SA ou prématurité < 34 Sa ou > 3 fausses couches < 10 semaines Ac anti-cardiolipine et Ac anti coagulant lupique + 2x en 3 mois. TTT: anticoagulation par sintrom Si grossesse : aspirine ou HBPM

22 CIVD Activation continue du système de coagulation avec Formation excessive de thrombine (thrombus généralisé) Consommation de plaquette et fibrinogène + autres facteurs de coagulation - existence simultanée de thrombus diffus (IRA, nécrose cutanée, TVP, coma, ) et d hémorragies (généralisée) DX : clinique Plaquette basse (consommée) DDimère élevé (reflait dégradation fibrine) INR élevé (facteur VII consommé) PTT élevé (facteurs multiples consommés) Fibrinogène bas car consommé facteur V et VIII bas (consommé) - TTT:- héparine faible dose (limiter les thrombus) et - substitution plaquette si basse - substitution Plasma frais congelé (facteur coagulation multiples) - facteur de coagulation précis selon le déficit prédominant : - facteur VII : Novoseven - ATIII : Aclotine - protéine C activée (Xigris ) : effet anti-thrombotique et antiinflammatoire lors de sepsis sévère. Cave aux hémorragie

23 Le fibrinogène Rôle : Agrégation plaquettaire Viscosité sanguine (VS) Phase terminale du Caillot importance clinique: CIVD aigue : il est consommé donc diminué Augmenté lors état inflammatoire ou infectieux

24 DDimère Issu de la dégradation de la fibrine = coagulation activée Clinique : positif si > 500. Utile si sont < à 500 pour Dx d exclusion!! Dosage utile lors suspicion EP, TVP, CIVD, Thrombose veineuse cérébrale Faussement + (> 500 ) si Infection Inflammation Hospitalisé (sp prise sang!) Âge > 70 ans Sp chirurgie Grossesse et post partum Néoplasie Faussement négatif Statine Sintrom