Impact de l IRM du rachis lombaire et des sacro-iliaques sur le diagnostic initial de spondylarthropathie.

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1 Impact de l IRM du rachis lombaire et des sacro-iliaques sur le diagnostic initial de spondylarthropathie. R MENARD (1), M VERDET (2), R DAVEAU (2), JP LOUVEL (1), JN DACHER (1) (1) Service de radiologie (2) Service de rhumatologie CHU Charles Nicolle Rouen France,

2 Plan - Introduction - Sémiologie IRM rachidienne et des sacro-iliaques des spondylarthropathies - L étude Lésions aigües Lésions chroniques Matériel et méthode Résultat Conclusion

3 Introduction - Diagnostic de spondylarthropathie difficile Basé sur des critères anciens (New York[1],ESSG[2], AMOR[3]) intégrant des éléments cliniques, biologiques (notamment HLA B27) et radiographiques. - Retard diagnostique important t( (estimé éà8 ans) avec les critères diagnostiques habituels[4]. - Intérêt de l IRM dans le diagnostic précoce des SPA communément admis[4].

4 Introduction Impact de l IRM non étudié en pratique courante sur la prise en charge du patient Impact diagnostique Impact sur la thérapeutique

5 Sémiologie IRM : lésions aigües

6 Sémiologie IRM : lésions aigües Oedème osseux sous-chondral sacro-iliaque - Hypersignal T2-STIR ou prise de contraste en pondération T1 gadolinium des berges articulaires - Peut n intéresser que l espace synovial antérieur ou l espace postérieur ligamentaire (l atteinte pourra alors être nommée «enthèsite» dans certaines publications ).

7 Sémiologie IRM : lésions aigües Capsulite - Hypersignal oedémato-inflammatoire des zones d insertion de la capsule (portion antérieure de l articulation) Synovite - Atteinte inflammatoire de l espace articulaire synovial (espace antérieur) => Divergence de définition : - Hypersignal T2 STIR (mais liquide synovial spontanément hyper-t2) - Prise de contraste en T1-gadolinium

8 Sémiologie IRM : lésions aigües Spondylite de Romanus - Hypersignal oedèmato-inflammatoire marginaux corporeaux antérieurs ou postérieurs - Correspond à une atteinte des zones d insertion des ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs Nb : ces lésions aigües peuvent, en se chronicisant aboutir à des signaux graisseux ou des hypo-signaux marginaux d ostéosclérose

9 Sémiologie IRM : lésions aigües Spondylodiscite aseptique d Andersson - Hyper signal T2 et/ou prise de contraste T1-gado du disque intervertébral et/ou des plateaux vertébraux adjacents - Des érosions des plateaux vertébraux peuvent être associées Nb : la lésion n est que rarement révélatrice de la maladie et peut alors être difficilement différenciable d une spondylodiscite infectieuse

10 Sémiologie IRM : lésions aigües Atteinte de l arc postérieur - œdème osseux et/ou synovite intéressant un espace articulaire postérieur ou une articulation costo-transversairetransversaire - hypersignal inflammatoire ligamentaire interépineux

11 Sémiologie IRM : lésions chroniques

12 Sémiologie IRM : lésions chroniques Irrégularités de l interligne - Mieux visibles sur les acquisitions en pondération T1 (meilleure appréciation des dégâts structuraux)

13 Sémiologie IRM : lésions chroniques Ostéosclérose sous chondrale - Reflet de l activité ostéoblastique cicatricielle - Egalement mieux visualisable en pondération T1

14 Sémiologie IRM : lésions chroniques Dépôts graisseux péri-articulaires - Signe tardif -Hypersignal T1 effacé sur les séquences STIR de la moëlle juxta-articulaire articulaire Nb : cette image traduisant un phénomène inflammatoire ancien est non spécifique

15 Sémiologie IRM : lésions chroniques Ankylose - Ponts osseux trans-articulaire (processus aberrant de reconstruction) - Peut être localisé ou intéresser l ensemble de l espace articulaire

16 Sémiologie IRM : lésions chroniques Syndesmophyte - Ossification terminale des fibres périphériques de l annulus fibrosus puis de ligament longitudinal antérieur

17 L étude : Materiel et méthode Etude rétrospective monocentrique effectuée sur le site du CHU Rouen 88 IRM effectuées de 2006 à 2008 IRM initiale dans le cadre d une suspicion de spondylarthropathie Protocole standardisé sur IRM 1 ou 1,5 Tesla comprenant : - Une séquence coronale oblique des sacro-iliaques et pondération T1 et T2 STIR - Une séquence sagittale stricte du rachis lombaire pondérée T2 STIR

18 L étude : Matériel et méthode Critères de positivité : Présence d au moins une lésion inflammatoire - Du segment rachidien lombaire - Des articulations sacro-iliaques IRM considérées comme négatives - Absence de lésion décelée (IRM «normales») - Mise en évidence de lésions dégénératives (Discopathies, atteintes sacro-iliaque dégénératives)

19 L étude : Matériel et méthode Recueils de données biologiques : VS, CRP Haplotype HLA B27 Recueils de données cliniques : Age, sexe Antécédent Ancienneté des symptômes Réponse aux critères ESSG Analyse statistique par test de Chi2 et correction de Yates en cas d effectifs faibles.

20 L étude : Matériel et méthode 121 Patients 33 patients exclus Données cliniques * Age, sexe * Antécédents * Ancienneté spt * ESSG Données biologiques * VS, CRP * HLA B27 88 patients Cs n 1 Cs n 2 IRM Hypothèses diagnostiques -SpA forte? - Hésitation diagnostique? Normale Inflammatoire Dégénérative

21 L étude : Matériel et méthode Objectif : Evaluation de l impact du résultat de l IRM sur le diagnostic i retenu et la prise en charge thérapeutique.

22 L étude : Résultats Patients N=88 Sex ratio 19 hommes; 69 femmes (F/H = 3,6) Age moyen Début moyen de la symptomatologie douloureuse Ancienneté moyenne des symptômes 42 ans 36,9 ans 5,6 ans

23 L étude : Résultats Sur 88 IRM 25 considérées comme «inflammatoires» 3 atteintes rachidiennes 20 atteintes des sacro-iliaques 2 atteintes des sacro-iliaques et du rachis lombaire 23 «dégénératives» 40 «normales»

24 L étude : Résultats (diagnostic suspecté) (diagnostic retenu)

25 L étude : Résultats Avant IRM Après IRM Variable Moyenne SPA Hésitatio n Age (années) Ancienn eté (Années) p SPA Autre p 42 40,28 47,7 0,016 42,21 42,66 0,087 5,6 5,7 5,35 0,080 5,94 5,08 0,052 VS 13,27 13,02 13,75 0,8 13,82 12,37 0,6 CRP 4,76 3,71 6,91 0,25 5,02 4,26 0,74

26 L étude : Résultats Avant IRM Après IRM Variable Moyenne SPA Hésitation p SPA Autre p Age (années) Ancienn eté (Années) 42 40,28 47,7 0,016 42,21 42,66 0,087 5,6 5,7 5,35 0,080 5,94 5,08 0,052 VS 13,27 13,02 13,75 0,8 13,82 12,37 0,6 CRP 4,76 3,71 6,91 0,25 5,02 4,26 0,74 => Patients significativement plus vieux dans le groupe «hésitation diagnostique» (âge élevé : facteur confusant)

27 L étude : Résultats P = 0,43(NS) Pas de lien statistique entre le diagnostic final de SPA et l haplotype HLA-B27 +

28 L étude : Résultats p = 0,01 Avant IRM p = 0,012 Apres IRM - Significativement moins de patient ESSG + dans le groupe «hésitation» - Significativité maintenu après IRM => Test ESSG lié à la forte probabilité clinique initiale et au diagnostic final

29 - Lien statistique entre une forte hésitation diagnostique initiale et la positivité de l IRM (reflet de la difficulté diagnostique initiale de la maladie) - Très fort lien statistique entre le résultat positif de l IRM et le diagnostic final de spondylarthropathie. => Reflet de la correction diagnostique apportée par l IRM

30 - Critères ESSG statistiquement plus présents lors d une forte suspicion initiale de SPA (et donc moins présent dans les cas plus douteux classés SPA après IRM) => ESSG peu informatifs dans les cas douteux

31 - La négativité de l IRM est statistiquement liée à un diagnostic différent de SPA en cas d hésitation initiale => Exclusion du diagnostic par l IRM négative en cas de doute initial

32 P = 0,039 Lien statistique entre l introduction d une biothérapie et la positivité de l IRM

33 L étude : Résultats Dans cette cohorte, 92% des patients ont été diagnostiqués en 5,6 ans d évolution (contre environ 8 ans en moyenne selon la littérature[5]) Caractéristiques i de la cohorte différentes de l épidémiologie i l i classique de SPA car prescription dans un contexte de diagnostic difficile : Prédominance féminine (sex ratio F/H =); Patients «âgées» (âge moyen = 42 ans) Faible taux de positivité globale en pratique courante (25 IRM positives sur 88)

34 L étude : Résultats L IRM semble un bon outil diagnostique (fort lien statistique entre une IRM positive et le diagnostic de SPA) Capacité de dépistage de l IRM modérée : absence de lien statistique entre une IRM négative avec forte suspicion clinique de SPA et le diagnostic final de SPA Résultats cohérents avec l utilisation actuelle de l IRM dans les critères diagnostiques - ASAS (un des critère majeur du diagnostique[6]) - Algorythme de Berlin (examen discriminant dans les cas douteux[7-8])

35 Algorithme récapitulatif IRM + SPA Forte suspicion IRM - Maintient de la suspicion SPA envisagée IRM + SPA (p=0,049) Hésitation diagnostique IRM - Autre diagnostique (p=0,01)

36 L étude : Résultats Seule étude permettant de vérifier l impact, en pratique courante, de l IRM sur le diagnostic de SPA Impact important des résultats de l IRM (positive ou négative) sur le diagnostic de SPA

37 Points clés Aux vues de cette étude : - L IRM semble un outil déterminant pour le diagnostique initial des spondylarthropathies (quel que soit le degré de certitude initial du clinicien) - L imagerie magnétique permet de diminuer le temps d errance diagnostique initial et donc la mise en route plus rapide d un traitement adapté - La problématique de la valeur prédictive négative de l IRM demeure (une IRM négative en cas de forte suspicion initial du clinicien ne permettra pas de trancher)

38 QCM 1 Le délai diagnostique des spondylarthropathies avec les critères habituels incluant la radiographie standard est estimé à a. 3 ans b. 5 ans c. 8 ans d. 10 ans

39 QCM 1 Le délai diagnostique des spondylarthropathies avec les critères habituels incluant la radiographie standard est estimé à a. 3 ans b. 5 ans c. 8 ans d. 10 ans

40 QCM 2 Concernant l IRM des sacro-iliaques et du rachis lombaire dans le diagnostique initial de spondylarthropathie a. L IRM semble un bonne outil diagnostique initial b. L IRM semble un bon outil de dépistage c. La présence de signes inflammatoires est très lié au diagnostique de SPA d. L absence de signe inflammatoire semble exclure le diagnostique quel que soit le degré de suspicion clinique initial

41 QCM 2 Concernant l IRM des sacro-iliaques et du rachis lombaire dans le diagnostique initial de spondylarthropathie a. L IRM semble un bonne outil diagnostique initial b. L IRM semble un bon outil de dépistage c. La présence de signes inflammatoires est très lié au diagnostique de SPA d. L absence de signe inflammatoire semble exclure le diagnostique quel que soit le degré de suspicion clinique initial

42 QCM 3 Peuvent être considérés comme territoire enthèsique (et donc expliquer certaines lésions élémentaires visibles en IRM) a. Le disque intervertébral b. Les ligaments longitudinaux vertébraux antérieurs et postérieurs c. L insertion capsulaire de la portion synoviale des articulations sacro-iliaques d. Les articulations inter apophysaires postérieures et costo transversaires

43 QCM 3 Peuvent être considérés comme territoire enthèsique (et donc expliquer certaines lésions élémentaires visibles en IRM) a. Le disque intervertébral (=> Spondylodoscite asceptique d Andersson) b. Les ligaments longitudinaux vertébraux antérieurs et postérieurs (=> Spondylite antérieure et postérieure de Romanus) c. L insertion capsulaire de la portion synoviale des articulations sacro-iliaques d. Les articulations inter apophysaires postérieures et costo transversaires

44 Bibliographie 1. van der Linden, S., H.A. Valkenburg, and A. Cats, Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, (4): p Amor, B., M. Dougados, and M. Mijiyawa, [Criteria of the classification of spondylarthropathies]. Rev Rhum Mal Osteoartic, (2): p Mau, W., J.G. Meran, and H. Zeidler, [Concept and criteria of spondylarthritis]. Wien Med Wochenschr, (12): p Rudwaleit, M., M.A. Khan, and J. Sieper, The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum, (4): p Kidd, B.L. and M.I. Cawley, Delay in diagnosis of spondarthritis. Br J Rheumatol, (3): p Bennett, A.N., et al., Diagnosing axial spondyloarthropathy. The new Assessment in SpondyloArthritis international Society criteria: MRI entering centre stage. Ann Rheum Dis, (6): p Rudwaleit, M., et al., How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis, (5): p Liao, Z., et al., Verification of Berlin algorithm for diagnosing undifferentiated spondyloarthropathy patients in Chinese population. Joint Bone Spine, (2): p