Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) Gestion du risque. Pr JC Deharo, CHU Marseille. Steffel J, and Braunwald E Eur Heart J 2011;eurheartj.

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1 Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) Gestion du risque Steffel J, and Braunwald E Eur Heart J 2011;eurheartj.ehr052 Pr JC Deharo, CHU Marseille

2 La fibrillation auriculaire Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995 Framingham study ans: 1.5% ans: 23.5% 2050 : 2% de la population! Rotterdam study: 6808 habitants, âgés de 55 ans ou plus - incidence globale de la FA : 9,9/1000 habitants/année - prévalence : 0,7% de 55 à 60 ans 17,8% après 85 ans. - Incidence et prévalence plus élevées chez l homme.

3 The CHADS 2 score in AF Annual Risk of Stroke (%) AFI score (c = 0.68) + SPAF score (c = 0.74) CHADS2 score c = 0, CHADS 2 score 2121 patient-years of FU from Gage et al., JAMA 2011

4 Le score CHA 2 DS 2 -VASc

5 Warfarine et FA : risque embolique Risque relatif = 0,62 (IC 95 % = 0,5-0,7) Réduction du risque d AVC de 65% 1 AVC évité /an pour 37 pts traités

6 HEPARINE NON FRACTIONNEE (HNF) Inhibition des facteurs IIa et Xa dépendante de l Antithrombine III HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM) Inhibition du facteurs Xa (> à celle du facteur IIa) dépendante de l Antithrombine III HIRUDINES Inhibition directe du facteur IIa FONDAPARINUX Inhibition indirecte du facteur Xa IV/SC SC IV/SC SC AVK AOD NACO Délai d action Long Court ANTIVITAMINES K (AVK) Inhibition de la synthèse des facteurs II, VII, IX, X Durée d action Longue Courte Zone thérapeutique Etroite Large Variabilité de la réponse Interactions (aliments, médicaments) Elevée (inter et intra individuelle) Fréquentes Faible Rares Ajustement des doses Nécessaire Inutile NOUVEAUX ANTICOAGULANTS AOD ORAUX (NACO) Inhibiteurs du facteur IIa (Dabigatran) ou Xa (Xarelto, Apixaban, Edoxaban)

7 APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN EDOXABAN Demi vie (h) Elimination rénale (%) Prise(s) par jour Effet du poids NR Non Non NR Effet de l âge NR Non Non NR Interactions CYP3A4 Inhibiteurs : Antifungiqques / trt HIV Activateurs : Rifampicine / Phenytoine / Carbamazepine P-gp Inhibiteurs : Verapamil / Quinidine / Amiodarone / Dronedarone CYP3A4 Inhibiteurs : Antifungiqques / trt HIV Activateurs: Rifampicine / Phenytoine / Carbamazepine P-gp Inhibiteurs : Verapamil / Quinidine / Amiodarone / Dronedarone Précautions AINS/AAG AINS/AAG AINS/AAG AINS/AAG Grossesse Non Non Non Non 7

8 RE-LY Dabigatran pts R, Open-label twice daily Noninferiority ROCKET-AF Rivaroxaban pts R, Double-blind once daily Noninferiority ARISTOTLE Apixaban pts R, Double-blind twice daily Noninferiority ENGAGE-AF Edoxaban pts R, Double-blind once daily Noninferiority pts

9 Stroke or Systemic Embolism Major bleedings Ruff et al., Lancet 2014

10 Warfarine et FA : risque hémorragique 0,4% d hémorragies cérébrales / an 1 hémorragie grave / an pour 333 pts traités

11 Stroke or Systemic Embolism Major bleedings Ruff et al., Lancet 2014

12 Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. from Ruff, Lancet 2014

13 ESC Guidelines

14

15 07/2013

16 07/2013

17 07/2013

18 Référentiel NACO - 2 Des posologies différentes selon les indications du traitement Indications Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) 75 mg 110 mg 150 mg 10 mg 15 mg 20mg 2,5 mg 5 mg Fibrillation auriculaire non valvulaire 2/j 2/j 1/j 1/j 2/j 2/j Prévention de la phlébite en chirurgie orthopédique Traitement phlébite et embolie pulmonaire 2 cps en 1 prise 2 cps en 1 prise Non indiqué 1/j Non indiqué Non indiqué 2/j puis 1/j 1/j Non indiqué

19 FA non valvulaire Des posologies différentes selon les patients Référentiel NACO - 3 Dabigatran (Pradaxa ) Posologie habituelle dans la FA 150 mg deux fois par jour à 12 heures d intervalle Situations à risque Rivaroxaban (Xarelto ) Posologie habituelle dans la FA 20 mg/j en une prise pendant un repas Situation à risque ans 150 ou 110 x 2/j > 80 ans 110 x 2/j Cl Créatinine (Cockroft) ml/mn 150 ou 110 x 2/j) Comédication par Vérapamil 150 ou 110 x 2/j) Gastrite- Oesophagite 150 ou 110 x 2/j Risque élevé De saignement 110 x 2/j Clearance créatinine ml/mn (Cockroft) 15 mg/j

20 FA non valvulaire Des posologies différentes selon les patients Apixaban (Eliquis ) Posologie habituelle dans la FA 5 mg deux fois par jour à 12 heures d intervalle Référentiel NACO - 3 Situations à risque : diminuer posologie à 2.5 mg x 2 si au moins2 des 3 facteurs présents Age 80 ans Créatininémie 133 µmol/l Poids corporel 60 kg

21 Interactions médicamenteuses Risques liés au terrain Association médicamenteuse Référentiel NACO - 4 Risque Antifungiques azolés (kétoconazole, itraconazole ) Certains antibiotiques : Rifampicine, Clarithromycine Inhibiteurs des protéases : Ritonavir Amiodarone, Dronédarone, Quinidine, Vérapamil Situations à risque Ciclosporine, Tacrolimus Tous les AINS, aspirine (quelle que soit la posologie), antiagrégants plaquettaires, autres anticoagulants Inducteurs enzymatiques : Carbamazépine, Phénytoine, Phénobarbital Plantes : Millepertuis (St John s wort) Terrain / Situation Sujet âgé / Insuffisance rénale / Poids < 50 kg / Chirurgie récente Effet anticoagulant augmenté (tous les NACO) Effet anticoagulant augmenté (tous les NACO) Effet anticoagulant augmenté (tous les NACO) Effet anticoagulant augmenté (uniquement Situation Dabigatran) à risque Risque hémorragique (tous les NACO) Effet anticoagulant diminué (tous les NACO) Effet anticoagulant diminué (tous les NACO) Risque Risque hémorragique (tous les NACO)

22 NACO et coronaropathie Référentiel NACO - 5 SCA chez un patient sous NACO pour FA Arrêt NACO Double antiagrégation plaquettaire Anticoagulation parentérale dès que NACO éliminé SCA < 1 an et survenue d une FA Si risque athérothrombotique faible/modéré : AVK monothérapie après 1 ou 3-6 mois post stenting Si risque athérothrombotique élevé, o Clopidogrel en plus o ou double antiagrégation seule SCA > 1 an et survenue d une FA AVK seuls NACO acceptables Clopidogrel + AVK recommandé (+/- Aspirine) pendant 1 mois (stent nu) ou 3 à 6 mois (stent actif) Puis, pendant la première année : Monothérapie AVK ou NACO Si antiagrégant nécessaire, o NACO dose diminuée si HASBLED 3 o ou AVK (préférable) Si Prasugrel ou Ticagrelor, éviter NACO Eviter Dabigatran en raison du surrisque (non significatif) d IDM (RE-LY) Si Dabigatran, dose de 110 mg x 2 en association à Aspirine ou Clopidogrel Pas de différence notable entre NACO mais discrète préférence pour Rivaroxaban Si Dabigatran, dose de 110 mg x 2 + Aspirine ou Clopidogrel pourrait être une option acceptable si risque athérothrombotique élevé et risque de saignement faible

23 NACO et gestes ou chirurgie Référentiel NACO - 6 Très faible risque hémorragique Intervention en fin de dose précédente Interventions dentaires - Extraction 1-3 dents - Chirurgie parodontale - Incision d abcès - Implants dentaires Ophtalmologie - Cataracte - Glaucome Endoscopie sans prélévement Chirurgie superficielle Faible risque hémorragique Arrêt NACO -H-24 Reprise H+48/H+72 Endoscopie avec biopsie Biopsie vésicale ou prostatique Exploration électrophysiologique ou ablation RF y compris avec ponction transseptale Implantation de PM/DAI sauf cas complexes Angiographie Risque hémorragique notable Arrêt NACO -H-24 Reprise H+48/H+72 au moins Ablations complexes dans les cavités gauches Anesthésie péri-durale / Ponction lombaire Chirurgie thoracique / Chirurgie abdominale / Chirurgie orthopédique Biopsie hépatique ou rénale Résection prostatique transuréthrale

24

25 Conclusions Par rapport aux AVK et à l asprine : Une non-infériorité/supériorité démontrée des nouveaux antithrombosants Une facilité et une sécurité d utilisation supérieures En pratique : Substitution probable chez les patients ne pouvant recevoir des AVK (INR non réalisable ou très instable) Elargissement à tous les sous-groupes de patients en FA? Stables sous AVK? Prothèses valvulaires (non testé)? Insuffisants rénaux?.

26 Conclusions De l information (plutôt que de la désinformation) De la formation Des référentiels (+/- «web-based»)

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