COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION LA CLINIQUE JULES-VERNE. 2-4, route de Paris NANTES CEDEX 3

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION LA CLINIQUE JULES-VERNE 2-4, route de Paris NANTES CEDEX 3 Janvier 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Clinique Jules-Verne Ville : Nantes Département : Loire-Atlantique Société par actions simplifiées Société à but non lucratif Personne morale de droit privé PSPH + privé à caractère commercial 256 lits et 40 places MCO 1 Chirurgie et gynéco obstétrique Région : Pays de Loire Soins ambulatoires ; unité de soins continus ; un centre d IVG ; une unité d hospitalisation d enfants. Réseau sécurité naissance : réseau régional en périnatalité qui permet une prise en charge optimale, en reliant toutes les maternités. La maison de la naissance a un service de néonatalogie de niveau 2. Réseau ONCO Pays de la Loire sur Nantes. Les praticiens de Jules-Verne travaillent en concert avec le CRLCC Gauducheau et le centre Catherine-de-Sienne pour une meilleure prise en charge du cancer. Réseau Respavie : réseau de soins palliatifs pour accompagner la fin de vie des patients. Réseau Nantes soins de suite avec le CHU, le centre Roz-Arvor, la Croix-Rouge, la clinique Brétéché et le centre de convalescence mutualiste de Saint-Sébastien. Un groupement de coopération sanitaire (GCS) a été créé. Il regroupe et gérera 100 lits de soins de suite. Partenariat avec le centre hospitalier d Ancenis : dans le cadre du SROS un cadre de coopération est en cours de réflexion sur les activités de court séjour (maternité et chirurgie). -8 / 15-

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Sur les hospitalisations, séjours, soit 90,7 % concernent des patients domiciliés dans le département d implantation de la clinique Jules-Verne de Nantes, soit le département 44 : Loire-Atlantique. Les séjours restants (9,3 %) se répartissent comme suit : hospitalisés sont domiciliés dans un département de la région Pays de Loire autre que le département 44, soit 6,5 % ; hospitalisés sont domiciliés en dehors de la région, soit 2,7 %. Création en 2004 d un pôle de santé à l est de Nantes, la clinique Jules-Verne qui regroupe quatre cliniques de statut juridique différent : la clinique mutualiste Mellinet, la clinique mutualiste de Saint- Sébastien (urologie et maison de la naissance), la clinique de la Haute Forêt et la clinique de l Espérance. -9 / 15-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Clinique Jules Verne, sise 2-4 Route de Paris, Nantes Cedex 3. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 27 décembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 18 au 21 septembre 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 15-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le respect des droits du patient est un axe important de la politique de l établissement ; l engagement des professionnels est très développé et favorisé par une architecture spacieuse et adaptée. L information médicale des patients n est pas uniformisée et la réflexion bénéfice-risque manque de traçabilité. Les informations sur les conditions de séjour doivent intégrer la communication des tarifs. Une dynamique d amélioration est en place basée sur l analyse des questionnaires de sortie et l analyse des plaintes. I.2 Dossier du patient La politique de l établissement est d obtenir un dossier unique et fiable ; les professionnels se sont engagés dans cette direction et ont réalisé un dossier fonctionnel complet et rempli. La traçabilité de la donnée des informations et de la notion bénéfice-risque n est pas systématisée. Le circuit de ce dossier apparaît très fiable. L évaluation du contenu en est débutée ; l évaluation de la composition est systématiquement vérifiée avant archivage. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge des patients est évidente ; la conception des bâtiments a tenu compte des futurs circuits et a apporté une adaptation fonctionnelle des locaux au type de prises en charge assumées. Les professionnels se sont impliqués dans l organisation de la prise en charge et se regroupent dans des groupes de travail. En particulier, l accueil des patients a fait l objet d une réflexion poussée et a permis d obtenir des circuits performants et simples. L utilisation du dossier du patient, d un logiciel de planification et bien sûr des pratiques professionnelles facilite la prise en charge du patient et la coordination des soins. Les évaluations de cette prise en charge ont débuté mais ne font pas encore l objet d un programme d actions. -11 / 15-

12 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement, ouvert en 2004 par regroupement de 4 cliniques sur un même site, voit coexister un secteur Participant Service Public Hospitalier (PSPH) et un secteur conventionné. Les difficultés liées au déménagement sur le nouveau site, les difficultés financières de la clinique apparues après le déménagement et la coexistence de ces deux secteurs n ont pas permis l évaluation du projet d établissement rédigé dans la perspective de ce transfert. De ce fait, les orientations stratégiques de l établissement ne sont pas actuellement définies. Des tableaux de bord permettent de suivre et d évaluer l activité des différents secteurs de l établissement. Ce suivi d activité est communiqué aux différentes instances et aux partenaires sociaux de la structure. Une évaluation du projet d établissement, voire l engagement dans une nouvelle démarche projet, apparaît, à terme, nécessaire pour faire émerger l esprit commun souhaité pour le nouvel établissement. I.5 Gestion des ressources humaines Le volet social du projet d établissement a défini les grands axes de la gestion des ressources humaines du nouveau site avant le déménagement. Il continue à servir de base de travail dans ce domaine mais reste à actualiser aux nouvelles conditions d activité sur un site unique, rassemblant différents secteurs juridiques et des personnels provenant de différentes cliniques. Un travail de cette nature a été mené sur l amélioration des conditions de travail (élaboration du document unique et plan pluriannuel de prévention des risques professionnels) permettant de créer un esprit propre à ce nouveau site. Des procédures sont en place dans les principaux secteurs de la gestion des ressources humaines. Toutefois, les difficultés actuelles de la clinique n ont pas permis la généralisation de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences initiées sur l établissement en I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose d approvisionnements et équipements adaptés aux besoins de son activité. L établissement assure le suivi de recommandations réglementaires issues des contrôles des organismes externes. La sécurité des biens et des personnes est assurée, les procédures d alertes sont formalisées et connues des professionnels. La politique hôtelière est définie, les différents responsables de secteur sont identifiés. Des audits, états des lieux, formations ont été menés en dans le secteur de la lingerie, de l hygiène des locaux. Les professionnels ont rédigé, mis à jour et formalisé des protocoles et procédures pour l entretien des locaux, le tri des déchets. Un important travail d amélioration de la qualité a été ainsi réalisé en peu de temps dans les secteurs logistiques, les circuits sont respectés et les procédures adoptées conformes aux règles de sécurité et d hygiène. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) (HACCP) est appliquée au quotidien. La fonction blanchisserie est organisée pour traiter le linge en interne ou par le prestataire externe certifié ISO Chaque responsable concerné est impliqué dans la démarche d amélioration continue de la qualité. Il est nécessaire de renforcer l intervention de la pharmacie sur la gestion des fluides. L évaluation des prestations logistiques est à poursuivre. -12 / 15-

13 I.7 Gestion du système d information La politique des systèmes d information n est pas formalisée sur le nouvel établissement. Le schéma directeur inclus dans le projet d établissement élaboré pour le déménagement de la clinique n a pas fait l objet d une évaluation et d une actualisation. Du fait de la gestion du système d information par le groupe mutualiste dont relève la clinique, l environnement informatique est conforme aux exigences d un établissement de santé, notamment pour ce qui relève de la confidentialité et de la sécurité des données patients. Un département de l information médicale est en place et répond aux besoins de l établissement et de la communication des données médicales. Un règlement intérieur est rédigé et doit être prochainement validé par la Commission médicale d établissement (CME). I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité et de gestion des risques est précisée dans le projet d établissement. L identification des risques doit être suivie d un programme formalisé. La direction soutient cette politique avec la participation d un comité de pilotage qualité, d un responsable qualité, d un comité vigilances et gestion des risques. Les axes majeurs sont la qualité des soins et la sécurité des patients. Les professionnels sont sensibilisés à la démarche qualité, sont tenus informés des travaux par affichage, réunions, et par le journal interne. La recherche de la satisfaction des patients est organisée. La gestion des plaintes et recommandations est effective sous la responsabilité de la direction avec information et passage en commission de relations avec les usagers et la qualité (CRUQPEC). Les professionnels ont élaboré de nombreux protocoles pour harmoniser les pratiques et diminuer les risques. Ceux-ci sont validés par les comités ad hoc. La gestion documentaire et la veille réglementaire sont assurées. Des audits sont conduits dans différents secteurs. La formation d auditeurs internes devrait faciliter la mise en place de l évaluation des pratiques professionnelles. Il reste à formaliser le programme de gestion des risques et à évaluer son efficacité. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a mis en place certaines vigilances dans sa structure ; matériovigilance, pharmacovigilance et hémovigilance. D autres vigilances nécessitent une mise en place ; on cite notamment la biovigilance, la réactovigilance, la vigilance concernant la radioprotection. La pharmacovigilance et la matériovigilance concernant les dispositifs médicaux stériles sont particulièrement bien organisées. L hémovigilance qui bénéficie d une culture plus ancienne assure ses missions ; un système original de mallette transfusionnelle a été mis au point. La matériovigilance est effective, elle travaille sur la mise au point d une gestion des maintenances préventives. La veille sanitaire est effective. La fiche de déclaration d événement indésirable facilite les signalements de pharmacovigilance et de matériovigilance. Les personnels sont sensibilisés et participatifs au fonctionnement des vigilances. -13 / 15-

14 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales est inscrite dans l établissement. Il existe un Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) fonctionnel dont les actions sont relayées de façon effective par une infirmière hygiéniste et des correspondants médicaux et soignants motivés. Le CLIN élabore et met en œuvre une politique de gestion du risque infectieux. La réalisation de protocoles et modes opératoires implique les personnels. Ces protocoles sont connus et appliqués. Leur évaluation n est pas exhaustive. Des formations sont organisées, elles ne concernent pas l ensemble des personnels. Le CLIN a défini des indicateurs de résultat qui sont comparés aux données locales et nationales. L étude de ces indicateurs permet la mise en place d actions d amélioration. On note une dynamique des personnels autour de la gestion du risque infectieux. La consultation du CLIN avant travaux n est pas systématique. Les protocoles d antibiothérapie n existent pas à l exception d un seul. L évaluation de l efficacité du programme de prévention du risque infectieux n est pas effectuée. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité des informations données aux patients, et de la réflexion bénéfice- risque. - Renforcer la prise en charge diététique des patients devant bénéficier d un régime. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15 / 15-