Référentiel métastases osseuses

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Pascal Roux
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Saint-Vincent, Besançon Olivier Morel, Médecine nucléaire, CHU Besançon Valérie Paulus, Pneumologie/IRFC, CHU

1 Référentiel métastases osseuses Pascale Jacoulet, Pneumologie/IRFC, CHU Besançon Sébastien Aubry, Imagerie ostéo-articulaire, CHU Besançon Hervé Chataigner, Chirurgie Orthopédique et Rachidienne, Clinique Saint-Vincent, Besançon Olivier Morel, Médecine nucléaire, CHU Besançon Valérie Paulus, Pneumologie/IRFC, CHU Besançon Karine Peignaux-Casasnovas, Radiothérapie, Centre GF Leclerc, Dijon Virginie Westeel, Pneumologie/IRFC, CHU Besançon

2 Métastases osseuses des cancers du poumon - Le site primitif pulmonaire est un facteur de mauvais pronostic en cas de métastases osseuses à 40% des patients présentent des métastases osseuses au diagnostic ou au cours de l évolution d un cancer du poumon Métastases osseuses multiples (80%): plus fréquentes que les métastases solitaires (20%). M Kuchuk et al. Journal of bone oncology 2013; 2:22-29.

3 Diagnostic radiologique Lire les scanners en fenêtre osseuse au bilan initial et au cours des bilans programmés pour l évaluation de la réponse. Pas de TEP-TDM au bilan initial pour une tumeur que l on sait déjà métastatique. La scintigraphie osseuse est optionnelle au bilan initial. Une lésion osseuse unique en TEP-TDM ou en scintigraphie osseuse doit faire l objet d une imagerie centrée (IRM) et d un avis spécialisé.

4 Réaction ostéoblastique = réponse tumorale A. Bilan initial B. Réponse C. Progression S Ansen et al. J Thorac Oncol 2010; 5 (3):

5 Traitements des métastases osseuses Systémiques: métastases multiples Inhibiteurs de la résorption osseuse Locaux: < 2 sites métastatiques Chirurgie Radiothérapie Cimentoplastie et techniques ablatives

6 SRE (skeletal related event): concerne la moitié des CBNPC avec métastases osseuses Radiothérapie antalgique ou décompressive (50-70%) Fracture pathologique (7-35%) Compression médullaire (1-15%) Chirurgie orthopédique (0-9%) survie [Hypercalcémie (1-20%)] JM Sun et al. Lung Cancer 2011; 71(1): M Kuchuk et al. Journal of Bone Oncology 2013; 2:22-29.

7 Inhibiteurs de la résorption osseuse Objectifs: diminuer le risque de SRE, en retarder l apparition, améliorer la survie. Biphosphonates Denosumab: 1 er Ac monoclonal anti-rank-ligand JR Green et al. J Bone Miner Res 1994; 9:

8 Inhibiteurs de la résorption osseuse A. Zolédronique Denosumab Précautions Posologie 4 mg/4 sem 120 mg/4 sem Voie d administration IV, 15 mn SC Effets secondaires Hypocalcémie Ostéonécrose mandibule Insuffisance rénale Syndrome pseudo-grippal Fractures fémorales atypiques + + (1,3%) (1,8%) Calcium/vit D (1) Bilan dentaire (2) Ajustement poso/hydrat Paracétamol (1): calcium= 1g/j + vit D= UI/3 mois (2): recos Rosen 2004, Henry 2011

9 Inhibiteurs de la résorption osseuse Résultats A. Zolédronique (vs placebo) Denosumab (vs AZ) Risque de SRE oui NS (Ford) Retarde le 1 er SRE oui oui (Rosen) NS (Ford) Survie globale non (Rosen) non (Henry) oui (Scagliotti, Ford) Douleur, qualité de vie? Rosen 2004 Scagliotti 2012 Ford (Cochrane) 2013 Henry 2014

10 Inhibiteurs de la résorption osseuse Pour qui? métas osseuses uniques ou multiples. Quand? dès le diagnostic. En prévention primaire, métas symptomatiques ou pas: biphosphonates en 1 ère ligne. En prévention secondaire, si SRE révélateur du cancer ou si biphosphonates non débutés avant le 1 er SRE. Le risque de faire un 2 ème SRE est augmenté de 41%; AZ diminue ce risque de 31% (vs placebo). Combien de temps? 2 ans. Espacement des injections pour l AZ, régularité pour denosumab. Rosen 2003

11 Traitements des métastases osseuses Systémiques: métastases multiples Inhibiteurs de la résorption osseuse Locaux: < 2 sites métastatiques Chirurgie Radiothérapie Cimentoplastie et techniques ablatives Détruire la tumeur Stabiliser la fracture Réduire la douleur

12 Métastase os long/col fémoral Fracture pathologique Chirurgie: Ostéosynthèse/Arthroplastie Radiothérapie adjuvante: 30 Gy/10 fr

13 Métastase os long/col fémoral Sans fracture Fracture pathologique Chirurgie: Ostéosynthèse/Arthroplastie Radiothérapie adjuvante: 30 Gy/10 fr

14 Score de Mirels Score Localisation de la métastase Taille de la métastase Type de lésion Douleur 1 membre supérieur <1/3 de la corticale condensante légère 2 membre inférieur 1/3 à 2/3 de la corticale mixte modérée 3 région trochantérienne >2/3 de la corticale lytique handicapante < 7: radiothérapie 8: à discuter > 9: chirurgie prophylactique Mirels et al. 1989

15 Métastase os long/col fémoral Sans fracture Fracture pathologique Mirels < 7 8 > 9 Chirurgie: Ostéosynthèse/Arthroplastie Radiothérapie RCP 8 Gy/1 fr 30 Gy/10 fr Radiothérapie adjuvante: 30 Gy/10 fr

16 Métastase os long/col fémoral Sans fracture Fracture pathologique Mirels < 7 8 > 9 Chirurgie: Ostéosynthèse/Arthroplastie Radiothérapie RCP 8 Gy/1 fr 30 Gy/10 fr Radiothérapie adjuvante: 30 Gy/10 fr Option: enclouage/vissage percutané +/- cimentoplastie

17 Métastase rachidienne Avec menace médullaire SINS

18 Spinal Instability Neoplastic Score: SINS Localisation Jonctionnelle (C1-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) Semi-rigide (T3-T10) Rigide (S2-S5) Ce score de 0 à 18 permet de classer la lésion en 3 stades : stable de 0 à 6, potentiellement instable de 7 à 12, instable de 13 à 18. Solliciter un avis chirurgical est recommandé de 7 à 18. Fischer CG et al. Radiation Oncology Campos et al. Spine J Douleur Oui Occasionnelle mais non mécanique Non Lésion osseuse Lytique Mixte Condensante Alignement spinal Subluxation-recul du mur postérieur Déformation nouvelle (cyphose, scoliose) Normal Collapsus du corps vertébral >50% <50% Absence de collapsus avec atteinte du corps vertébral>50% Aucune des situations ci-dessus Envahissement postéro-latéral du rachis Bilatéral Unilatéral Aucun

19 Métastase rachidienne Avec menace médullaire SINS <7 >7 Avis chirurgical

20 Chirurgie vertébrale: selon l atteinte neurologique Déficit neurologique Complet (Frankel A, B) Incomplet (Frankel C,D) > 80 ans Karnofsky < 50 Déficit > 24h < 80 ans Karnofsky > 50 Déficit < 24h Peu d indications Frankel et al, Paraplegia Amelot et al, Spine J Ha et al, Clin Orthop Surg Zairi et al, Bull Cancer Discussion Chirurgie urgente Selon délai d apparition et niveau de compression

21 Chirurgie vertébrale: selon l atteinte neurologique Déficit neurologique Complet (Frankel A, B) Incomplet (Frankel C,D) Absent (Frankel E) > 80 ans Karnofsky < 50 Déficit > 24h Peu d indications Frankel et al, Paraplegia Amelot et al, Spine J Ha et al, Clin Orthop Surg Zairi et al, Bull Cancer < 80 ans Karnofsky > 50 Déficit < 24h Discussion Chirurgie urgente Selon délai d apparition et niveau de compression SINS Délai d apparition de la métastase Comorbidités Tokuhashi-Tomita Eap et al, Orthop Traumatol Surg Res 2015

22 Score de Tokuhashi révisé État général Karnofsky Karnofsky Karnofsky : espérance de vie < 6 mois: chirurgie déconseillée 9-11: espérance de vie = 6 mois à 1 an 12-15: espérance de vie > 1 an Nombre de métastases osseuses rachidiennes Nombre de métastases osseuses extrarachidiennes Métastases viscérales Cancer primitif > 3 1 à 2 0 > 3 1 à 2 0 Non résécables Résécables Aucune Poumon, estomac, vessie, œsophage, pancréas, ostéosarcome Foie, vésicule biliaire, non identifié Autres Rein, utérus Rectum Thyroïde, prostate, sein, tumeur carcinoïde Déficit neurologique Complet, Frankel A-B Incomplet, Frankel C-D Aucun, Frankel E Y Tokuhashi et al. Spine 2005; 30 (19):

23 Métastase rachidienne Sans recul du mur postérieur Douleur non contrôlée Avec menace médullaire SINS <7 >7 Avis chirurgical RT adjuvante si chirurgie

24 Métastase rachidienne Oui (ostéolytique) Sans recul du mur postérieur Douleur non contrôlée Fracture-tassement Non (mixte ou condensante) Avec menace médullaire SINS <7 >7 Cimentoplastie Radiothérapie Avis chirurgical RT adjuvante si chirurgie

25 Métastase rachidienne Oui (ostéolytique) Sans recul du mur postérieur Douleur non contrôlée Fracture-tassement Non (mixte ou condensante) Avec menace médullaire SINS <7 >7 Cimentoplastie Radiothérapie Avis chirurgical Stéréotaxique (option) Conformationnelle 8 Gy/1 fr Conformationnelle 30 Gy/10 fr RT adjuvante si chirurgie

26 Radiothérapie stéréotaxique [74] Compression médullaire et métastases intra-médullaires: 81% d amélioration neurologique F Alongi et al. The Oncologist 2012, 17:

27 Radiothérapie antalgique vs techniques ablatives Pas d étude randomisée RT antalgique (standard) Techniques ablatives Efficacité Retardée (semaines) Immédiate (24h) Taux d échecs 20 à 50% des patients < 15% Taux de récidives 50% des patients NR Re-traitement Souvent impossible Possible (même après RT) D Rosenthal et al. Radiology 2012; 262 (3):

28 Techniques ablatives per-cutanées Radiofréquence: Mini-invasives courant électromagnétique 300 à 500 KHz, hyperthermie par agitation ionique Micro-ondes: courant électromagnétique 900 à 2450 MHz, thermiques hyperthermie par micromouvements des molécules d eau Cryothérapie: congélation à l argon Non thermiques destruction cellulaire à partir de -20 Électroporation irréversible: champ électrique qui ouvre les pores cellulaires et provoque l apoptose Ultrasons focalisés: Non invasives faisceau US focalisé par transducteur situé à l extérieur du patient, hyperthermie et cavitation J Palussière et al. Bull Cancer 2013; 100 (4):

29 Cimentoplastie: en l absence de compression médullaire RF ou cryo: si atteinte parties molles et zone non portante

30 Associations de techniques Métastase lytique branche ischiopubienne G: cryothérapie et cimentoplastie (traiter et protéger les parties molles par un mur de glace évitant les fuites de ciment) Images prêtées par Julien GARNON, Steve HEYMANN, Brigitte DUCLOS - CHU Strasbourg

31 Radiofréquence Métastase du sacrum Métastase de l omoplate MP Goetz et al. J Clin Oncol 2004, 22(2):300-6.

32 Merci pour votre attention

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