CENTRE DE SOUTIEN SANTÉ SOCIAL : Une plateforme de coordination des soins et services. Pr C. Pradier Mr M. Guennoun Pr C. Pradier, Mr M.

Transcription

1 CENTRE DE SOUTIEN SANTÉ SOCIAL : Une plateforme de coordination des soins et services pour les malades chroniques Pr C. Pradier Mr M. Guennoun Pr C. Pradier, Mr M. Guennoun

2 Besoins des patients (Alpes-Maritimes) personnes > 60 ans et > 85 ans personnes bénéficiant aujourd hui de l APA à domicile. En 2020, personnes > 85 ans potentiellement dépendantes. Schéma Gérontologique Départemental , Conseil Général des Alpes-Maritimes, 105 p.

3 Besoins des patients

4 Besoins des professionnels de 1 ere ligne un soutien lors de la programmation d hospitalisation une aide administrative dans le volet social un soutien dans l organisation du maintien à domicile des outils d aide à la décision des avis d expertise sur des thématiques particulières COTTON S., Besoins et attentes des médecins généralistes en matière de prise en charge des consultations complexes et/ou chronophages dans un quartier de la ville de Nice en vue d adapter une plateforme polyvalente de services dédiée à la médecine générale, Thèse de médecine générale, Université de Nice-Sophia Antipolis, Faculté de Médecine de Nice, octobre 2011, 70 p.

5 Besoins des professionnels de 2 ième et 3 ième lignes Hospitalisation PATIENT MG Urgences Hébergement Domicile

6 Temps d attente aux Urgences du CHU de Nice Le problème de la filière gérontologique Le temps de passage dans le Service d Urgences dépend de la fréquentation du service par les personnes âgées alors que celles-ci ne dépassent pas 25% du total!! Nombre de passages totaux :38 03:07 03:36 04:04 04:33 05:02 05:31 06:00 06:28 Temps de passage global N = :57 Nbre de passages > 75 an ns R 2 = 0,6016 p < 0,0001 N = :38 03:50 05:02 06:14 07:26 Temps de passage global J. Levraut, Pôle Urgences, CHU de Nice

7 Réseaux : Un bilan critique Service médical ou médico-social rendu : «la plus value effective du réseau pour le patient a rarement été démontrée» Innovation de l organisation de l offre : peu de réussites. peu de professionnels impliqués (MG) pas de dynamique de territoire, pas de prise en charge pluri-pathologique, pas d articulation des réseaux avec les autres politiques de santé. Peu de personnes impliquées pour un coût élevé : distribution hétérogène sur le territoire, généralisation du dispositif peu réaliste Laurent Chambaud, 2006

8 Objectif général Assurer un service d appui aux professionnels de premier recours : dans une perspective de collaboration et de continuum, pour répondre aux problèmes de prise en charge globale de personnes en situation de perte d autonomie dans le département des Alpes- Maritimes.

9 Objectifs spécifiques Améliorer l information et la connaissance des professionnels de santé libéraux sur les dispositifs sanitaires et médicosociaux et simplifier leur accès à ces dispositifs Optimiser la prise en charge médico-sociale pour les cas les plus complexes par une coordination plus efficiente Favoriser une bonne articulation entre la ville et l hôpital (entrée-sortie d hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

10 Métropole Nice Côte d AzurLE TERRITOIRE ET LES CHAMPS D ACTION

11 La stratégie : Mutualisation, intégration, communication GC CSRS M A I A Liaison

12 Complexe Gestion de Cas Compliqué Liaison Simple

13 Plateformes Territoriales Articulation avec la santé mentale Gestion de Cas Gestion de Cas Plateforme de Santé Mentale Liaison Liaison

14 Fonctionnement de la plateforme Guichet intégré unique réalisant trois niveaux d intervention: 1. Liaison (cassimples) : Faciliterla collaboration entre les médecinset les ressourcesdu territoires. Fournitaux acteursdes outilsde coordination adaptés(ex : annuairede ressources). 2. Coordination (cas compliqués) : Assurer le continuum dans l épisode de soins et le partage mutuel d information. 3. Gestionde cas(cascomplexes) : Assurer la cohérencedes interventions réaliséesauprèsdes personnesayantdes problèmes complexes (collaborations intersectorielle).

15 Processus du guichet unique

16 Gestion de l amont et de l aval Hébergement Domicile PATIENT MG URGENCES HDJ Hospitalisation Soutien aux MG par plateforme médico-sociale intégrée de services

17 Stratégique Conseil d Administration Tactique Directeur Assistant de Direction Coordonnateur Référent Social Pilote (MAIA) Coordonnateur Référent Médical Opérationnel Gestionnaires de cas (MAIA) Régulation Coordonnateurs Gestionnaires de Cas Coordonnateurs Régulation Lien fonctionnel

18 Merci pour votre attention