Dr Joe-Elie Salem CCA Cardiologie - Pharmacologie

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1 Dérivés nitrés, Antagonistes calciques, Beta-bloquants Médicaments de l angor Dr Joe-Elie Salem CCA Cardiologie - Pharmacologie S302PHARMA08JES 1 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 à comprendre à savoir

2 Angine de poitrine Angor Cas clinique : homme 74 ans Oppression thoracique à la marche Gène diffuse, difficile à localiser, irradiation menton.. Surtout après déjeuner Cède en 2 minutes à l arrêt Symptôme, traduction clinique de l ischémie myocardique Insuffisance coronarienne 25% des hommes > 65ans 1 ière cause de mortalité par infarctus du myocarde par insuffisance cardiaque Les médicaments de l angor sont les traitements qui permettent de réduire la douleur angineuse, de prévenir les accès ultérieurs et de diminuer le risque de thrombose? 2 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

3 Dérivés nitrés Antagonistes calciques Beta-bloquants Médicaments du système cardiovasculaire utilisés en particulier dans l angor PLAN Physiologie cardiovasculaire Dérivés nitrés Système cardio-circulatoire Contractilité Ischémie Antaganistes calciques Beta-bloquants Pharmacologie Rôle infirmier 3 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

4 Le système cardiovasculaire 1) Physiologie de la contraction 2) Physiopathologie de l ischémie O 2 4 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

5 Le système cardiovasculaire Un système circulatoire efficace comprend: Un fluide à transporter. Un systeme de tuyaux pour le transporter Une pompe pour le faire circuler et des organes échangeurs : O 2.. qui permettent des échanges nutritifs en particulier. l oxygénation des tissus Le coeur est l élément vital de ce système 5 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

6 Eléments de physiologie cardiaque le débit cardiaque dépend de la fréquence cardiaque (FC) de l inotropie de la précharge de la postcharge O 2 O 2 Tissus b a SNV m le cœur assure l ensemble des flux, dont le transport d O2 Un arrêt cardiaque est létal en quelques minutes SNV : système neuro-végétatif = système nerveux autonome 6 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

7 Fréquence cardiaque Postcharge DC = Ve x FC Ve = Volume d éjection DC = Débit cardiaque FC = Fréquence cardiaque Precharge FC DC 220-Age FC Inotropie Le débit cardiaque augmente avec la FC, mais cette relation est limitée. Au dela d une certaine fréquence, le DC n augmente plus, puis diminue 7 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 Médic. tachycardisants : Atropine, catecholamines Bradycardisants : Digitaline, ParaSympathomimétiques

8 Inotropie = force de contraction très liée au cycle du calcium ds la cellule se mesure par la fraction d éjection (echo) Postcharge Ves = Fe x V TD Precharge FC Ves = Volume d éjection systolique Fe = fraction d éjection V TD = Volume télédiastolique Inotropie L ischémie myocardique, en lésant les tissus, diminue leur force de contraction Fe Dans ce cas, pour un même V TD, le volume éjecté par chaque contraction (systole), Ves, va diminuer Agents inotropes + : digitaline, catecholamines 8 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

9 PRECHARGE Force de contraction Superposition optimale Longueur du sarcomère (µm) % de la longueur initiale Ca ++ Contraction Loi de Franck Starling : la force de contraction augmente avec la longueur des fibres ---- jusqu à un optimum, au-delà duquel la force diminue 9 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

10 PRECHARGE Postcharge Ves = Fe x V TD Ves = Volume d éjection systolique Fe = fraction d éjection V TD = Volume télédiastolique Precharge FC DC FC=80bpm OAP V TD Inotropie OAP : œdème aigüe du poumon 10 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 Plus le cœur est remplit, plus il peut se vider jusqu à un certain point, où il risque l oedeme aigüe du poumon Si le cœur ne se vide pas, le sang inondera les alvéoles.. augmentent la précharge : remplissage.. diminuent la précharge : saignée(?), dérivés nitrés

11 PRECHARGE Postcharge Ves = Fe x V TD Ves = Volume d éjection systolique Fe = fraction d éjection V TD = Volume télédiastolique Precharge FC DC FC=80bpm OAP Inotropie OAP V TD Plus le cœur est remplit, plus il peut se vider jusqu à un certain point, où il risque l oedeme aigüe du poumon Si le cœur ne se vide pas, le sang inondera les alvéoles OAP : œdème aigüe du poumon 11 S302Pharmaco01 J-S Hulot augmentent la précharge : remplissage.. diminuent la précharge : saignée(?), dérivés nitrés

12 POSTCHARGE Postcharge Precharge FC DC = PA / Rp PA = Pression artérielle DC = Débit Cardiaque Rp = Résistances artérielles Inotropie Pour augmenter la pression artérielle il faut, augmenter le DC ou les résistances périphériques Diminuer les Rp permet d augmenter le debit cardiaque sans modifier la pression artérielle 12 S302Pharmaco01 J-S Hulot augmentent la postcharge : catecholamines.. diminuent la postcharge : antagonistes calciques, IEC, ARAII

13 Le système cardiovasculaire 1) Physiologie de la contraction 2) Physiopathologie de l ischémie O 2 13 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

14 Equilibre hémodynamique : Apport = besoin ( O2) Apports O2 Air Respiration Circulation coronaire Force de contraction (inotropie) Besoins Effort Digestion Stress 14 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 Système Neurovégétatif

15 Equilibre hémodynamique : EFFORT Apports O2 Air Respiration Débit coronaire FC Inotropie Besoins Effort Digestion Stress Activation Syst. Sympathique 15 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

16 Equilibre hémodynamique : ANGOR d EFFORT sténose Apports O2 Air Respiration Débit coronaire Inotropie ischémie Besoins Effort Digestion Stress 16 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 Syst. Sympathique

17 Equilibre hémodynamique & traitements sténose Apports Dérivés nitrés Antag. Calciques Débit coronaire Inotropie ischémie Besoins Dérivés nitrés Antag. Calciques Beta-bloquants Activation Syst. Sympathique 17 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

18 Pharmacologie des médicaments de l angor S inscrit dans une stratégie thérapeutique avec deux objectifs : - Prévenir les complications (Infractus, Insuf. Cardiaque, décès) - Correction des facteurs de risque - Aspirine, statines, IEC, beta-bloquants - Revascularisation - Réduire les crises d angor (et d ischémie indolore) - Médicaments anti-angineux (beta-bloquants compris) - Revascularisation 18 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

19 Les médicaments anti-angineux Pression artérielle Rp Antagonistes calciques Débit cardiaque FC Volume d éjection Inotropie f. neurohumoraux Précharge Système nerveux autonome Volume sanguin Dérivés Nitrés Beta-bloquants 19 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

20 Dérivés Nitrés Mécanisme d action : Donneur de monoxyde d azote (NO) PRODROGUES NO Relaxation des fibres lisses Nitroprussiate-Na Molsidomine NO Dérivés nitrés R-NO 2 Effet vasodilatateur artériel coronaire + effet VS veineux Aux doses usuelles : VD veineux > VD artériel L étape enzymatique (a) est à l origine de la tolérance Une autre (b) de l interaction avec le Viagra (inhibiteur de phosphodiestérase PDE) GTP NO GMPc Relaxation S-nitroso-thiol Aldehyde - réductase (a) Glutathion groupe SH (b) PDE 20 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

21 Dérivés Nitrés Médicaments existants Dérivés nitrés Action immédiate Action prolongée Trinitrine Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Apparentés Nitroprussiate Na Molsidomine SPRAY 0,15 ; 0,30 et 0,40 mg/dose Pilule à croquer 0,15mg SPRAY de 1,25 mg/dose Comprimé sécable 20mg à avaler Solution pour perfusion IV et intracoronaire 10mg/10ml Poudre pour perfusion IV PATCH 5, 10 et 15 mg/24 h Gélules de 20 mg Gélules 20, 40, 80mg Gélules LP de 20, 40 et 60 mg Comprimés de 2 et 4 mg 21 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

22 Dérivés Nitrés Pharmacocinétique utile 1- Métabolisme hépatique - Majeur (premier passage hépatique) - Intérêt des formes sublinguales (ou parfois intraveineuse) pour l urgence La voie orale est utilisée pour le Tt chronique mais les doses sont plus élevées 2- phénomène de tolérance très marqué : - la prise continue de dérivés nitrés diminution rapide des effets Mécanisme??? En partie par surconsommation de groupes sulfhydriles. Restauration : fenêtres thérapeutiques de 8 à 12 heures par jour (enlever les patchs transdermiques la nuit) 22 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

23 Dérivés Nitrés Interactions à connaitre Interactions Alcool potentialise l hypotension Traitement anti-hypertenseur : peuvent nécessiter une adaptation thérap. Interaction Inhibiteurs PDE5 (Viagra ) & TNT VIAGRA = inhibiteur de PDE5 = phosphodiesterase de type V (sildénafil) La PDE-V dégrade le GMPc vasodilatateur son inhibition potentialise les nitrés 23 Inh. PDE5 Sildénafil VIAGRA Tadalafil CIALIS Vardénafil LEVITRA S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 Contre-Indication TNT

24 Dérivés Nitrés Effets indésirables Aux doses thérapeutiques : Intoxication : Céphalées et flush peu diminuer en cours de traitement Hypotension orthostatique (vertige, lipothymies, voire syncope) Hypotension (Traitement = mesures physiques améliorant retour veineux ) Méthémoglobinémie (forme de cyanose) 24 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

25 Dérivés Nitrés Soins infirmiers Stockage stockage à l abri de la lumière, de la chaleur et moins de 6 mois Administration spray appliqué sous la langue (ça pique un peu).. pilules de «trinitrine» : croquées et gardées ds la bouche (ne pas les garder dans la main trop longtemps) le patch est posé sur une zone non rasée le site d application doit régulièrement changée La perfusion IV : tenir compte de la pression artérielle (surtout si <12 mmhg), durée < 48h en règle 25 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

26 Dérivés Nitrés Rôle de l infirmière Conseils au patient : 1 s assoir ou se coucher pour prendre ce traitement risque de malaise en début de Tt ( hypotension orthostatique) 2 garder le médicament à l abri de la lumière et de la chaleur 3 apprendre à utiliser un spray ou un Cp sub lingual (ne pas avaler) 4 appeler le 15 si la douleur persiste au-delà de 5 min en attendant les secours / un autre spray peut être utilisé 4 une dose peut être prise avant un effort (mais sans Viagra ) 5 la trinitrine doit être à portée de la main, mais pas dans une poche proche du corps (se dégrade à la chaleur) (Qd elle est active, elle pique sur la langue) 6 le Spray est très inflammable 26 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

27 Antagonistes calciques Médicaments existants Non spécifiques Verapamil Diltiazem Isoptine Tildiem 1 ière génération Nifedipine Adalate Spécifiques Di-hydropyridines 2 nde génération Nicardipine (HTA) Felodipine Loxen Flodil 3 ième génération Amlodipine Amlor Seules 3 di-hydropyridines ont une AMM dans l angor ( sur 9 en 2011) Existent en forme injectable 27 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

28 Antagonistes calciques Mécanisme d action (1/2) Ca Propriétés communes VASCULAIRES Tous les antagonistes calciques, spécifiiques ou non, bloquent l entrèe de calcium se fixant sur les canaux calciques des muscles lisses des vaisseaux Provoque une relaxation des muscles lisses VD veineuse < VD artérielle Intérêt clinique : HTA, Angor 28 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

29 Antagonistes calciques Mécanisme d action (2/2) 2 - Propriétés cardiaques de certains Les AC non spécifiques bloquent l entrèe de calcium en se fixant à la fois sur les canaux calciques cardiaques et sur les canaux calciques vasculaires Ralentissent la fréquence cardiaque Effets cardiaques Ralentissent la conduction Dépriment la contraction Intérêt clinique : Antiarythmique 29 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

30 Antagonistes calciques Indications Hypertension artérielle : Tous (spécifiques ou non) Angor Non spécifiques : diltiazem, verapamil spécifiques : amlodipine, felodipine Anti-arythmique : diltiazem, verapamil 30 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

31 Antagonistes calciques Pharmacocinétique utile Médicaments bien résorbés par voie orale Métabolisme hépatique important => Faible biodisponibilité (10 à 40%) 1 er passage hépatique important Elimination peu dépendante du rein Demi-vie variables : en générale plutôt courte ( Formes LP pour Tildiem, Isoptine et qq dihydropyridine anti-hta) qqf longue Amlodipine : 35 à 50 heures (permet une seule prise par jour) 31 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

32 Antagonistes calciques Source de variabilité de la réponse Fort métabolisme Interactions pharmacocinétiques A- AUTRES contre Antag. Calc. -Inducteurs enzymatiques (Rifampicine,. ) diminution des concentrations -Inhibiteurs enzymatiques (antifongiques azolés) augmentation des conc. Plasma B- Antag. Calc contre les autres Vérapamil diltiazem & immunosuppresseurs (ciclosporine, sirolimus,..) augmentation des concentrations d immunosuppresseurs par (interaction métabolique sur la voie de cytochromes) & digoxine augmente les concentrations de digoxine (interaction sur les transporteurs membranaires) 32 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

33 Antagonistes calciques Effets indésirables Pour les dihydropyridines Céphalées, flush visage ( début de traitement) Oedèmes périphériques (dilatation précapillaires) parfois très importants et résistants aux diurétiques Pour les non-spécifiques Bradycardie, troubles de conduction AV et dépression myocardique 33 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

34 Antagonistes calciques Soins infirmiers Administration Prendre au moment des repas Trois prises / jours pour les formes classiques Une fois à 2x/ jour pour les formes LP En début de traitement : pression couché / debout et poids (œdème) Surveillance (prévenir du risque et enregistrer leur occurrence) Malaises,maux de tête, bouffées de chaleur surtout en début de Tt Hypotension, syncopes Oedemes des m. inférieurs (surveiller le poids) Arrêter le traitement si PA < 100 mmhg ou FC < 50 bpm Surveiller le risque des interactions Avec les autres anti-hta, l alcool, les diurétiques, Avec la digoxine Surdosage : tr. Digestifs, tr de la vision, bradycardie.. 34 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

35 Beta-bloquants (b- ) Généralités Coeur Poumon, Utérus Inhibent la transmission adrénergique (b1 ± b2 récepteurs) Utilisés dans dans l ischémie myocardique, pour éviter les crises d angor dans l hypertension artérielle dans l insuffisance cardiaque (à dose faible et surveillance étroite) D utilisation simple dans la plupart des indications, sauf dans l insuffisance cardiaque Ils sont très nombreux (suffixe olol) mais n ont pas tous les mêmes indications se distinguent (+/-) par leur pharmacocinétiques 35 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

36 Beta-bloquants Mécanisme d action Sur le système nerveux sympathique c.a.d celui qui est mis en jeu par l effort ou le stress Ils inhibent la transmission adrénergique par antagonisme des récepteurs b1 et b2 récepteurs) Coeur Poumon, Utérus 36 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

37 RAPPEL : système neurovégétatif Système dual, composé des systèmes sympathique et parasympathiques qui permet d adapter l organisme à l environnement. Parasympathique ( N, m) Sympathique (b, a) Repos & digestion Lutter ou fuir 37 Médiateur : Acétylcholine Antagoniste : Atropine m(-) S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 Médiateurs : Noradrénaline Adrénaline Agoniste : isoprénaline Antagoniste : beta-bloquants

38 Illustration 1 : Le malaise vagal Stimulation du SNA et FC FC Parasympathique Médiateur : Acétylcholine Sympathique Vagal / nerf vague / Xe paire cranienne / pneumogastrique 38 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

39 Illustration 2 : L effort ou l émotion Stimulation du SNA et FC FC Parasympathique ( N, m) Sympathique Médiateurs : Noradrénaline Stimulation neurogène et humorale (médullosurrénale) Adrénaline 39 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

40 Beta-bloquants Pharmacodynamie / Coeur Inhibent l effet de la stimulation sympathique ( Bathmotrope, Chronotrope, Dromotrope, Inotrope) 1- B - reduit l excitabilité C - diminue la fréquence D - ralentit conduction AV I - dépression myocardique Consommation d O2 Anti-ischémique 2 - Font baisser la pression artérielle de l hypertendu 40 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

41 Beta-bloquants Pharmacodynamie / poumon Rappel : La stimulation des récepteurs b2 bronchiques bronchodilatation Antagonistes non sélectifs b1 b2 Antagonistes Antagonisme b2 Sélectifs b1 oui mais Bronchoconstriction = Augmente Résistances bronchiques Bronchospasme chez asthmatique CI Absolue La sélectivité b1 protège relativement 41 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

42 Beta-bloquants Pharmacocinétique utile Beta-bloquants lipophiles métabolisés (CYP2D6) à demi-vie courte (propranolol, metoprolol) Beta-bloquants hydrophiles peu métabolisés, à demi-vie longue (bisoprolol, nadolol) Mixte (acébutolol, pindolol) T 1/2 entre 4-8h (sf cas particuliers) 42 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

43 Beta-bloquants Médicaments existants Très nombreux, ils se distinguent par : Activité agoniste partielle ou activité sympathomimétique intrinsèque (ASI).. ( moins de bradycardie au repos) Sélectivité b1: épargne les b2 (sélectivité relative) ( moins d effet pulmonaires) Profil pharmacocinétique Liposolubles (élim hépatique) Hydrosolubles (élim rénale) 43 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

44 Beta-bloquants Médicaments existants & indications Arythmies Les beta-bloquants sont des traitements à vie donc administrés per os. Il existe des formes i.v. (usage exceptionnel) et quelques formes en collyre Acebutolol Atenolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Propranolol Sotalol Betaxolol Bisoprolol Celiprolol Nebivolol Tertalolol Timolol Labetatol Angor HTA Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol Insuffisance cardiaque Betaxolol Carteolol Timolol Glaucome 44 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014 En bleu : les beta-bloquants cardiosélectifs

45 Beta-bloquants A savoir Les beta-bloquants sont utilisés dans l insuffisance cardiaque à doses faibles, éventuellement progressivement croissante sous contrôle cardiologique étroit En bleu : les beta-bloquants cardiosélectifs Bisoprolol Carvedilol Metoprolol Nebivolol Insuffisance cardiaque 45 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

46 Beta-bloquants Effets indésirables POUMON : Risque de bronchospasme chez l asthmatique CŒUR : Bradycardie, Bloc auriculo-ventriculaire Insuffisance cardiaque Non compensation d une hypoglycémie Aggravation des lésions de psoriasis Aggravation d un syndrome de Raynaud Effet rebond Divers : cauchemars (liposolubles) fatigue, tr de la libido Sd Raynaud après exposition dans l eau froide 46 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

47 Beta-bloquants Contre-indications ASTHME & broncho-pneumopathies Bradycardie symptomatique ou Bloc AV non appareillés Insuffisance cardiaque non compensée Indications difficiles Diabétique Syndrome de Raynaud Sd Raynaud après exposition dans l eau froide 47 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

48 Beta-bloquants (b- ) Soins infirmiers Administration : idem que tout traitement chronique Prendre au même moment de la journée prendre pendant les repas Savoir que : Pressions et FC peuvent mettre quelques jours à se stabiliser C est un traitement chronique : verifier l observance Arrêt TT : Attention au risque de rebond (doit se faire en 1 à 2 sem) Surveillance : Pression artérielle & FC Les effets indésirables diminuent souvent en baissant la dose Attention au diabétique (symptômes d hypoglycémie diminuent) Cœur : Bradycardie (suspendre Tt jusqu à avis médical) Rechercher signes d aggravation d insuffisance cardiaque en particulier au changement de doses Poumon : bronchospasme (suspendre Tt jusqu à avis médical) Mains : syndrôme de raynaud 48 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014

49 49 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014 MERCI de votre attention.

50 LE CENTRE D INVESTIGATION CLINIQUE DE L HOPITAL de la PITIE-SALPETRIERE RECHERCHE DES HOMMES ET DES FEMMES ENTRE 18 ET 80 ANS POUR PARTICIPER A DES ETUDES INDEMNISEE, DE QUELQUES HEURES A PLUSIEURS JOURS CONTACT ide.cic@psl.aphp.fr S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

51 Adaptations de la contraction Physiologiques Pharmacologiques Digitaliques Tonus S et ps Médicaments cardiodépresseurs Catécholamines circulantes Inotropie Perte de tissus Relation Franck-Starling Hypoxie Hypercapnie Acidose Depression intrinsèque ischémie Pathologiques 51 S302Pharmaco01 J-S Hulot 2014

52 Beta-bloquants (b- ) Soins infirmiers Dépister les interactions Anti-hypertenseurs : ( IEC, Antag. Calciques, diurétiques, clonidine, ) Agonistes beta : leur effet est inhibé ( of course Dr Watson..) Anti-arythmiques, digoxine : risque de modification des arythmies Inducteurs enzymatiques (Rifampicine, barbituriques,..) réduisent les concentrations des b- métabolisés Anti-inflammatoires non steroidiens : antagonisent certains b- (propra, pindolol) Conseils au patient Respecter la prescription (ne jamais arreter Tt brutalement) Apprendre au patient à prendre son pouls Surveiller poids, Visites régulières avec ECG Règles hygiéno-diététiques Réduire cafe & thé & alcool, Arrêt tabac Exercice physique régulier, arret tabac, éviter stress 52 S302Pharmaco01 J S Hulot 2014