Dr Olivier Loutrel CHU Nantes

Transcription

1 Dr Olivier Loutrel CHU Nantes

2 0.1 à 2% de femmes enceintes subissent une anesthésie pour chirurgie non obstétricale Possible grossesse méconnue: date des dernières règles +/- HCG

3 Prise en charge double : Patiente enceinte F tus SFA par hypoxie fausse couche modifications physiologiques accouchement prématuré tératogénicité

4 Non obstétricale: digestive : appendicectomie, cholécystectomie gynécologique : kyste ovaire, torsion d annexes traumatologie neurochirurgie, chirurgie cardiaque Obstétricale Cerclage IVG - ITG

5 Conséquences sur l anesthésie

6 Respiratoires : consommation d O 2, VR, CRF réserve en O 2 Hypoxie plus rapide lors de l apnée ventilation minute hypocapnie de base

7 Intubation : Taille des seins dème laryngé Prise de poids affectant tissus mous du cou Intubation difficile x 8

8 Digestif : tonus du sphincter inférieur de l sophage pression intra gastrique ouverture de l angle de His sécrétion de gastrine placentaire Estomac plein

9 Circulatoires : résistances vasculaires systémiques hypota lors 1 ère partie de grossesse débit cardiaque par VES et FC

10 Circulation utérine : débit sanguin utérin : 10 % du débit cardiaque à terme non autorégulée sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO 2 syndrome de compression aorto cave débit sanguin utérin SFA

11 Hypercoagulabilité Diminution de l activité fibrinolytique plasmatique Gène au retour veineux par l utérus gravide Risque thromboembolique +++

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13 Hypoxie liée à : hypota maternelle hypocapnie maternelle hypoxie maternelle hypertonie utérine

14 Naissance prématurée : rôle de l anesthésie? indication de la chirurgie (sepsis) localisation de la chirurgie? Mazze, Am J Obstet Gynecol. Nov 1989

15 Mazze : 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif) augmentation d enfants de bas poids de naissance par RCIU et prématurité (6.6 % vs 3 %) augmentation de la mortalité néonatale précoce (6 vs 3%) non liée à l AG aucune chirurgie particulièrement incriminée pas d anomalie congénitale liée à l inhalation de N 2 0 notamment lors du 1 er trimestre

16 Tératogénicité: effet tératogène chez l animal protoxyde d azote (Mazze) benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 ) Halogénés Propofol : pas d étude sur la tératogénicité Aucune étude clinique chez l humain n a démontré d effet tératogène

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18 chirurgie pdt grossesse = source d angoisse pour la patiente+++ benzodiazépine, hydroxysine anti-acide : cimétidine 200mg + citrate de Na+ (Tagamet effervescent) avant l induction, à partir de 12 SA

19 4 inspirations profondes moins efficace à réserver à l urgence extrême Nimmagadda Anesth Analg 2001

20 Thiopental : 5 mg /kg Propofol : pas d AMM nombreuses études concernant la césarienne : absence de retentissement f tal particulier pas d étude tératogénicité au 1 er trimestre

21 Ne pas retirer SNG si en place Succinylcholine : 1 mg /kg poids réel Man uvre de Sellick IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 ) Matériel d intubation difficile à proximité Aspiration rigide à portée de main

22 Morphiniques: sufentanil, remifentanil Halogénés: MAC de l isoflurane en début de grossesse effet tocolytique

23 Curares : monitorage acétylcholine stimule le tonus utérin décurarisation titrée (monitorage)

24 Analgésie +++ paracetamol AINS : CI au 3 ème trimestre (canal artériel, HTAP) morphine néfopam : études cliniques insuffisantes tramadol : études cliniques insuffisantes anesthésiques locaux Prophylaxie thromboembolique (HBPM)

25 A privilégier sensibilité aux anesthésiques locaux blocs centraux : remplissage vasculaire prévention du syndrome aorto cave +++ DLG de 15 drogues vasoactives (éphédrine, phényléphrine) Anna Lee, Anesth Analg 2002

26 Anesthésie idéale + analgésie postop Pas de risque d intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée Rachianesthésie idéale pour chirurgie < T 8 -T 10 ALR périphérique si chirurgie MS

27 Ephédr ine ver sus Phényléphr ine

28 A partir de 24 SA Si chirurgie mineure : RCF préop et postop Si chirurgie majeure : RCF perop (difficile) Si impossible, échographie transvaginale (si disponible) Prise en charge multidisciplinaire analyse du tracé (anesthésiques généraux diminuent variabilité du RCF) traitement de la MAP

29 Prévention de la prématurité surtout utile avant 32 SA Pas de concensus sur la nécessité de réaliser ou non une prophylaxie tocolytique Pas de concensus sur le traitement

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31 Longtemps considérée comme CI car : pression intra abdo débit cardiaque débit sanguin utérin pression artérielle par des résistances vasculaires acidose respiratoire liée au CO 2 chez l animal difficultés techniques liées à l utérus gravide

32 Steinbrook, Anesth Analg 2001

33 Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997 comparaison de 2181 laparoscopies vs 1522 laparotomies entre 4 et 20 SA (de 1973 à 1993) pas de différence entre les 2 groupes concernant les poids de naissance, les RCIU, la prématurité ( augmentés / population générale) pas d augmentation des malformations

34 Avantages : petites incisions mobilisation précoce diminution du risque thromboembolique reprise du transit plus rapide diminution des adhésions postop et des occlusions durée moindre d hospitalisation

35 Meilleure période : 2 ème trimestre < 30SA Pression d insufflation < 15 mmhg Ventilation maternelle adaptée Surveillance RCF + tocométrie Conversion rapide si difficultés perop Praticien entraîné open coelio BAT

36 Cerclage : début 2è trimestre ALR (rachi) estomac plein IVG tardive ( 14 SA) estomac plein? pas de prise en charge foetale

37 Coelioscopie Pas de prise en charge f tale Rompue : urgence vitale estomac plein hémodynamique instable (Etomidate) troubles de coagulation (CIVD ) CTS prévenu Non rompue : estomac plein car douleur ++ Prévention allo-immunisation anti-d

38 Consultation d anesthésie 48h avant en un lieu différent des CS d obstétrique : ITG pour cause maternelle ou foetale Proposer analgésie Présenter péridurale (si absence de CI) Proposer sédation pour le foeticide Proposer sédation ou anesthésie générale pour l expulsion Informer des risques de l AG

39 > 14 SA : expulsion en salle de travail Péridurale en place avant tout geste foetal (si nécessaire) ou avant début du travail Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines (surveiller sédation et FR) Si CI à APD, proposer PCA morphinique Si AG à l expulsion, IOT en séquence rapide

40 Cause fréquente de mortalité maternelle non obstétricale AVP, chutes, agressions, brûlures Fréquence augmente avec le terme T 1 8%, T 2 40%, T 3 52% HRP : 1 à 5 % traumatismes mineurs jusqu à 50 % en cas de trauma majeur Toco jusqu à H 4 : si CU 3/h HRP = 0 (Pearlman, AJOG 1990) HCG systématique à l arrivée des femmes polytraumatisées en âge de procréer

41 Plusieurs problèmes : Estomac plein Intubation difficile Hypoxie plus fréquente Hypotension délétère Risque d accouchement prématuré Mais : Pas de risque tératogène concernant les drogues anesthésiques employées ponctuellement

42 Pas de chirurgie élective pendant la grossesse PréO 2 > 3 min IOT en séquence rapide Maintien de l hémodynamique Éviter l hypoventilation Préférer l ALR : sécurité f tale et maternelle Prise en charge multidisciplinaire

43 Prise en charge périopératoire transfert dans un centre mixte chirurgical et obstétrical si pas d urgence transfert en niveau III si grossesse peu avancée et risque élevé de prématurité

44 Patiente de 30 ans, enceinte de 37 SA Abcès de la marge anale A jeun depuis la veille CAT?

45 Prise en charge multidisciplinaire : obstétricien sur place Monitorage CU et RCF en perop Estomac plein Rachianesthésie : bupivacaïne (10mg) morphine (100µg)