Consignes de remplissage Liste des contre-indications - Thème «Prise en charge hospitalière de l IDM»

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1 Généralisation 2015 d un recueil d indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé de soins de courte durée Consignes de remplissage Liste des contre-indications - Thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» Les consignes correspondent au thème «IDM» qui évalue : la prise en charge des SCA ST+ à la phase aiguë (3 indicateurs) et la prise en charge de l IDM à la sortie (7 indicateurs). Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (DAQSS) Service Indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS)

2 SOMMAIRE CONSIGNES DE REMPLISSAGE DU QUESTIONNAIRE... 3 Consignes relatives au questionnaire «Prise en charge hospitalière de l infarctus du myocarde» (IDM)... 3 LISTE DES CONTRE-INDICATIONS Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 2/16 Version du 16/12/2014

3 CONSIGNES DE REMPLISSAGE DU QUESTIONNAIRE Consignes relatives au questionnaire «Prise en charge hospitalière de l infarctus du myocarde» N Libellés de la grille Instructions IDM 1 IDM 2 IDM 3 Numéro FINESS enquêté Nom de l établissement enquêté Service (ou pôle) Identification - structure Le numéro FINESS de l établissement enquêté est issu du RSS et s affiche automatiquement sur la grille. Le nom de l établissement s affiche automatiquement. Identification - niveau interne à la structure La saisie n est pas obligatoire pour cette variable. L établissement souhaitant disposer d informations par service (ou pôle) doit renseigner celle-ci. Le cas échéant, il convient d établir une liste de correspondance où chaque service (ou pôle) est identifié par un code alphanumérique comportant au maximum 5 caractères (ex : «CARDI» = service de cardiologie). Cocher «Oui» si votre établissement a une autorisation de cardiologie interventionnelle (CCI ou USIC) sur l année N-1. Cette information ne sera à renseigner qu une fois. IDM 4 Etablissement avec une autorisation de cardiologie interventionnelle (CCI ou d USIC) Si vous cochez «oui», votre établissement est concerné par tous les indicateurs SCA ST+ à la phase aigüe. Si vous cochez «non», votre établissement est concerné par les indicateurs SCA ST+ à la phase aigüe suivant : «Administration à la phase aigüe des anti-agrégants et anticoagulants», «tenue du dossier patient SCA ST+», y compris par la traçabilité dans le dossier patient de la date et horaire de la ponction réalisée dans un établissement prestataire, et en cas de coronarographie avec angioplastie, sur la présence du CR correspondant. Votre établissement est «non applicable» pour l indicateur «taux de patients SCA ST+ avec un délai arrivée-ponction 60 minutes». Identification - tirage au sort et date de saisie IDM 5 Date de la saisie La date de la dernière saisie enregistrée s affiche automatiquement. IDM 6 Numéro du tirage au sort Le numéro s affiche automatiquement. Il correspond au numéro de tirage au sort du séjour sélectionné dans l échantillon constitué à partir de la base des RSS. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 3/16 Version du 16/12/2014

4 IDM 7 Dossier Identification - caractéristiques du dossier à analyser Cocher «Retrouvé» si le dossier est retrouvé. Dans ce cas, la saisie des données continue pour ce dossier. Cocher «Non retrouvé» si le dossier n est pas retrouvé (ou si le dossier est retrouvé vide). Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Cocher «Incohérence PMSI» si les informations issues du dossier du patient sont incohérentes avec les informations du PMSI (séjour de moins d un jour dont la date de sortie est identique à la date d entrée, diagnostic principal non IDM ou patient décédé durant le séjour, ou patient transféré pour une PIE, ou patient avec mode de sortie transfert vers une unité de soins de courte durée). Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Si le dossier correspond à un patient hospitalisé pour un Takotsubo, vous cochez également «incohérence PMSI» afin de l exclure. Cocher «Dossier exclu car le patient ne souhaite pas que les données le concernant soient exploitées» si cette information est explicitement mentionnée dans le dossier. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. IDM 8 IDM 8.1 à 8.7 Dossier informatisé Si informatisation partielle, préciser Préciser le degré d informatisation du dossier. Cocher «Oui» si le dossier est entièrement informatisé. Cocher «Non» si le dossier n est pas informatisé. Cocher «Partiellement» si une partie du dossier est informatisée. Le dossier patient informatisé est une des composantes d un système d information en réseaux. Il est composé d informations administratives et médicales qui forment une base de données permettant de faciliter la coordination des soins. C est un dossier sans papier. Cocher la (ou les) partie(s) informatisée(s) du dossier du patient : Observations médicales ; Compte rendu opératoire ; Prescriptions médicamenteuses durant le séjour; Examens complémentaires ; Courrier de fin d hospitalisation ; Dossier de soins. Ordonnance de sortie Cliquer sur le bouton «enregistrer» pour continuer la saisie. Identification - caractéristiques du séjour patient IDM 9 Durée du séjour Cette information est issue du RSS et s affiche automatiquement. IDM 10 IDM 11 Age du patient à la date d entrée du séjour Sexe du patient Cette information est issue du RSS et s affiche automatiquement en année(s). Cette information est issue du RSS et s affiche automatiquement. Il est indiqué «Masculin» ou «Féminin». IDM 12 Date de fin du séjour Cette information est issue du RSS et s affiche automatiquement. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 4/16 Version du 16/12/2014

5 IDM 13 Patient en fin de vie pour lequel l abstention thérapeutique a été décidée en accord avec la famille Cocher «Oui» si le dossier tiré au sort correspond à celui d un patient en fin de vie ET pour lequel vous retrouvez la trace d une décision d abstention thérapeutique de la part de la famille. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Cocher «Non» s il ne s agit pas d un patient en fin de vie. IDM 14 Le patient est-il fumeur? Cocher «Oui» si le statut tabagique du patient est tracé et qu il est fumeur. Chez ces patients, une analyse en sous-groupe de l indicateur règles hygiénodiététiques sera réalisée. Cocher «Non» si le statut tabagique du patient est tracé et qu il n est pas fumeur. Cocher «Non retrouvé» si la recherche à l admission du statut tabagique du patient n est pas tracée dans le dossier. IDM 15 IDM 15.1 IDM 16 IDM 16.1 IDM 17 IDM 17.1 Dossier correspondant à un SCA ST+ Si oui, SCA intrahospitalier Date de début des symptômes retrouvée Si Oui, date de début des symptômes (JJ/MM/AAAA) Heure de début des symptômes retrouvée Si Oui, heure de début des symptômes (HH/MIN) Cocher «Oui» si le dossier tiré au sort correspond à celui d un patient hospitalisé pour un syndrome coronarien aigu ST+, et non un SCA non ST+. Cocher «Non» s il s agit d un SCA non ST+ ou autre type d IDM. Cette identification se fait à partir des informations écrites dans le dossier du patient ou par une lecture et une analyse de l electrocardiogramme qualifiant (ECG) par un médecin. Cocher «Oui» si le dossier correspond à un SCA qui a eu lieu alors que le patient était déjà hospitalisé dans votre établissement pour une autre pathologie. Dans ce cas, la saisie des données pour les IQs SCA ST+ est terminée pour ce dossier. Cocher «Non» dans les autres cas. Le début des symptômes correspond au début des douleurs ressenties par le patient (douleurs thoraciques, constriction rétrosternale en étau, irradiation dans la mâchoire, dans les bras ) ayant motivé l appel au 15, la venue aux urgences, ou le contact d un professionnel de santé. Cocher «Oui» si vous retrouvez la date de début des symptômes. Cocher «Non» si la recherche de cette donnée est totalement absente du dossier patient (y compris des documents du SMUR, urgences, cabinet libéral, etc.). Cocher «Impossible à déterminer» si la date du début des symptômes est recherchée mais qu elle est inconnue ou imprécise par exemple «douleurs dans la soirée», «douleurs depuis la veille». A remplir au format JJ/MM/AAAA Cocher «Oui» si vous retrouvez l heure de début des symptômes. Cocher «Non» si la donnée est totalement absente du dossier patient (y compris des documents du SMUR, urgences, cabinet libéral, etc.). Cocher «Impossible à déterminer» si l heure du début des symptômes est recherchée mais qu elle est inconnue ou imprécise par exemple «douleurs dans la soirée», «douleurs depuis la veille». A remplir au format HH / MIN Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 5/16 Version du 16/12/2014

6 IDM 18 IDM 19 IDM 20 IDM 21 Date du 1er contact (=ECG qualifiant) (JJ/MM/AAAA) Heure du 1er contact (=ECG qualifiant) (HH/MIN) Précisez où a lieu ce 1er contact médical Estimation du syndrome douloureux < 12h Le 1er contact médical est défini par le moment de l arrivée du médecin sur les lieux de prise en charge, permettant la réalisation d un ECG qualifiant ET si indiquée, la mise en œuvre d une stratégie de reperfusion en privilégiant l angioplastie primaire au possible. Ne pas considérer un ECG réalisé par un médecin généraliste comme qualifiant. L heure et la date recherchées sont : Celles figurant sur l ECG qualifiant Ou une notification horodatée de la réalisation de l ECG qualifiant A remplir au format JJ/MM/AAAA. Si absence de date tracée ou date incohérente (mauvais calibrage de l appareil), cocher «Non retrouvée». Le premier contact médical correspond à l ECG qualifiant, confirmant le diagnostic du SCA avec sus décalage du segment ST. L heure et la date recherchées sont : Celles figurant sur l ECG qualifiant Ou une notification horodatée de la réalisation de l ECG qualifiant A remplir au format HH / MIN Si absence de donnée horaire tracée ou données incohérentes (mauvais calibrage de l appareil), cocher «Non retrouvée». Indiquez le lieu du 1 er contact médical du patient : Au domicile (réalisé par le SMUR) Dans un autre établissement Au sein de l établissement Cette information peut être déduite à la lecture du dossier. Cochez «Non retrouvé» lorsqu aucune information concernant le lieu du 1 er contact médical n est tracée dans le dossier. Cet item apparaît seulement si la date et/ou l heure du début des symptômes et/ou du 1 er contact médical (ECG q) ne sont pas retrouvés. Si les données dates/horaires sont retrouvées, le calcul est fait automatiquement : si le délai calculé est > 12 heures, le dossier est exclu pour les indicateurs SCA ST+. Cocher «Oui» si le délai entre le début des symptômes (douleur) et l ECG qualifiant est estimé 12 heures et que cette information est tracée dans le dossier. Par exemple si vous n avez pas l heure précise d apparition des 1ers symptômes mais que les données tracées dans le dossier, permettent indirectement de dater le SCA ST+ à moins de 12h (par exemple «douleurs dans la soirée», «douleurs depuis la veille»..). Cocher «Non» si le délai entre le début des symptômes (douleur) et l ECG qualifiant est estimé > 12h. Cocher «Impossible à determiner» si vous ne trouvez aucun élément tracé dans le dossier permettant d estimer le délai entre le début des symptômes (douleur) et l ECG qualifiant. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 6/16 Version du 16/12/2014

7 SCA 1 SCA 2 SCA 3 SCA 4 SCA 5 Trace d un appel du SAMU en 1ère intention Trace dans le dossier que le patient a été orienté par un professionnel libéral (médecin généraliste, cardiologue, autre médecin traitant) Mode de transport vers l établissement Mode d entrée du patient dans l établissement Date d arrivée dans l établissement retrouvée (JJ/MM/AAAA) INDICATEURS SCA ST+ Arrivée dans l établissement Cochez «Oui» lorsque le SAMU a été contacté pour ce patient en 1 ère intention (par le patient lui-même ou par son entourage témoin de l infarctus). Ne pas cocher «Oui» si c est le médecin traitant du patient qui a contacté le 15. Cochez «Non» dans tous les autres cas (exemple, le patient a appelé en 1 ère intention son médecin traitant ou a eu directement recours aux urgences de l établissement). Cochez «Non retrouvée» lorsqu à la lecture du dossier, aucune information ne permet de savoir qui a été contacté en 1 ère intention. Cochez «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient a vu ou contacté en 1 ère intention un professionnel libéral (qui a appelé le SAMU pour lui ou l a orienté vers votre l établissement). Cocher «Non» lorsqu il est mentionné dans le dossier que le patient a contacté en 1 ère intention un médecin autre qu un professionnel libéral. Cochez «Non retrouvée» si aucune information n est retrouvée. Indiquez le moyen de transport par lequel le patient a été acheminé dans l établissement : Par le SMUR (Structure Mobile d Urgences et de Réanimation) Transport personnel Autres (pompiers, ambulance, taxi) Cochez «Non retrouvé» lorsqu à la lecture du dossier il n est pas possible de savoir comment le patient a été acheminé dans l établissement. Indiquez le lieu d entrée du patient lors de son arrivée dans l établissement : Entrée directe en salle de coronarographie ou en USIC Urgences Autres Non retrouvé Cette information peut être déduite à la lecture du dossier. Par exemple si une fiche des urgences est présente dans le dossier cochez «Urgences». Cochez «Non retrouvé» lorsqu aucun élément du dossier ne permet de connaitre le mode d entrée du patient dans l établissement. La traçabilité du mode d entrée dans l établissement est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. A remplir au format JJ/MM/AAAA Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que la date d entrée du patient dans l établissement est incohérente ou erronée par rapport aux autres données disponibles. La traçabilité de la date d arrivée dans l établissement est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 7/16 Version du 16/12/2014

8 SCA 6 SCA 7 SCA 7.1 Heure d arrivée dans l établissement retrouvée (HH/MIN) Le patient a été transféré d un autre établissement Si oui, date d arrivée dans l établissement d origine retrouvée (JJ/MM/AAAA) A remplir au format HH / MIN Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que l heure d entrée du patient dans l établissement est incohérente ou erronée par rapport aux autres horaires disponibles. La traçabilité de l heure d arrivée dans l établissement est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. Cochez «Oui» si le patient vient d un autre établissement, et qu il a été transféré dans votre établissement suite à son SCA ST+. A remplir au format JJ/MM/AAAA Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que la date d entrée du patient dans l établissement d origine est incohérente ou erronée par rapport aux autres données disponibles. SCA 7.2 PON 1 Si oui, heure d arrivée dans l établissement d origine retrouvée (HH/MIN) A remplir au format HH / MIN Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que l heure d entrée du patient dans l établissement d origine est incohérente ou erronée par rapport aux autres horaires disponibles. Taux de patients SCA ST+ avec délai médian entre l heure d arrivée dans l ES et l heure de ponction 60 minutes Le patient a bénéficié d une thrombolyse Cocher «Oui» si le patient a reçu une injection de thrombolytique, réalisée par le SMUR, dans votre établissement ou dans un autre établissement en cas de transfert. Cocher «Non» si le patient n a pas reçu de traitement thrombolytique. PON 1.1 PON 1.2 PON 1.3 PON 2 Si oui, date de la thrombolyse retrouvée (JJ/MM/AAAA) Si oui, heure de la thrombolyse retrouvée (HH/MIN) Lieu de réalisation de la thrombolyse en 1 ère intention Le patient a bénéficié d une coronarographie en phase aiguë (12h) A remplir au format JJ/MM/AAAA Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que la date est incohérente ou erronée par rapport aux autres données disponibles. La traçabilité de la date de reperfusion est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. A remplir au format HH / MIN Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que l heure est incohérente ou erronée par rapport aux autres horaires disponibles. La traçabilité de l heure de reperfusion est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. Cocher «SMUR» si la thrombolyse a été réalisée avant l hospitalisation par le SMUR. Cocher «Non retrouvé» si aucune information sur le lieu de réalisation de la thrombolyse n est retrouvée dans le dossier. Cocher «Oui» si le patient a eu une coronarographie en phase aiguë, c'est-à-dire dans les 12h suivant le 1er contact médical. Cocher «Non» si le patient n a pas eu de coronarographie en phase aigüe ou si celle ci a été réalisée après les 12 heures du 1er contact médical. Cocher «Non retrouvé» si aucune information sur la réalisation d une coronarographie n est retrouvée dans le dossier. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 8/16 Version du 16/12/2014

9 PON 2.1 PON 2.2 Si oui, date de la ponction retrouvée (JJ/MM/AAAA) Si oui, heure de la ponction retrouvée (HH/MIN) Si une coronarographie a été réalisée à la phase aiguë (PON 2 = Oui) PON 3 Une angioplastie primaire (stenting direct, thrombectomie, pose de stent ) a été réalisée Précisez la date de la ponction au format JJ/MM/AAAA. Les informations disponibles dans les cahiers de bloc peuvent être prises en compte. Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que la date retrouvée est incohérente ou erronée par rapport aux autres données disponibles. La traçabilité de la date de reperfusion est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. Précisez l heure de la ponction au format HH / MIN Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de cette information ou que l heure retrouvée est incohérente ou erronée par rapport aux autres horaires disponibles. La traçabilité de l heure de reperfusion est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. Cocher «Oui» si une angioplastie primaire a été réalisée. Cocher «Non» si pas d angioplastie primaire réalisée. Cochez aussi «non» si une angioplastie de sauvetage a été réalisée. Cocher «Non retrouvée» si vous ne disposez pas de l information dans le dossier. PON 4 Si PON 2 = Non (= absence de coronarographie en phase aiguë) PON 4.1 Contre-indication ou discussion bénéfice/risque retrouvées Si le patient n a pas eu de coronarographie, cocher «Oui» si le dossier présente une contre-indication le justifiant (cf. liste des contre-indications de la coronarographie) ou une discussion bénéfique/risque le justifiant (disparition du sus décalage du segment ST, délai dépassé, etc.). Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace de contre-indication ou d une discussion bénéfice/risque justifiant l absence de coronarographie. PON 4.2 Refus du patient tracé Si le patient n a pas eu de coronarographie, Cocher «Oui» si le dossier présente une mention du refus du patient. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d un refus du patient justifiant l absence de reperfusion par thrombolyse ou angioplastie. PON 5 Si PON 2 = oui et PON 3 = oui (coronarographie avec angioplastie primaire) PON 5.1 PON 5.2 Compte rendu de l angioplastie retrouvé Mention au type de stent posé Cocher «Oui» si un compte rendu est retrouvé Cocher «Non retrouvé» en l absence de compte-rendu dans le dossier. La présence dans le dossier du compte rendu d angioplastie avec précision du type de stent si applicable, est prise en compte pour la conformité de l indicateur tenue du dossier patient SCA ST. Cocher «Oui» si vous retrouvez la trace du type de stent utilisé. Cocher «Non» si la pose de stent est tracée mais pas le type de stent Cochez «NA» si aucun stent n a été utilisé lors de l angioplastie primaire. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 9/16 Version du 16/12/2014

10 AAP 1 AAP 1.1 Administration d aspirine, d un autre antiagrégant plaquettaire et d anticoagulant Trace d une administration d aspirine Si oui, administration au maximum dans les 24h suivant le 1er contact médical AAP 1.2 Si AAP 1 = non, trace de : Est recherché dans cet item la trace de l administration et non de la prescription d aspirine pendant l hospitalisation. Cochez «Oui» si vous retrouvez la trace d une administration d aspirine dans le dossier. Cochez également «oui» s il est retranscrit que le SMUR en a délivré au patient ou qu il en a pris à son domicile. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d une administration d aspirine. Cochez «Oui» si l administration a été réalisée dans les 24h suivant le 1 er contact médical (1er contact médical=heure de l ECG qualifiant). L administration d aspirine peut être réalisée dans l hôpital ou en préhospitalier par le SMUR ou le patient lui-même. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d une administration dans les 24h ou que vous retrouvez la trace d une administration audelà des 24h suivant le 1 er contact médical. AAP 1.21 Contre-indication Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication à l aspirine (allergie, intolérance, risque hémorragique, ulcère gastroduodénal, grossesse/allaitement, antécédents d hémorragie crânienne) Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace de contre-indication. AAP 1.22 Discussion Bénéfice/Risque Cocher «Oui» lorsque vous retrouvez dans le dossier la trace d une discussion bénéfice-risque justifiant l absence d administration d aspirine. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace d une discussion bénéfice / risque. AAP 1.23 Refus du patient Cocher «Oui» lorsque vous retrouvez dans le dossier la trace d un refus du patient justifiant l absence d administration d aspirine. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace d un refus du patient. AAP 2 AAP 2.1 Trace de l administration d un autre antiagrégant plaquettaire durant l hospitalisation Si oui, administration au maximum dans les 24h suivant le 1er contact médical Est recherché dans cet item la trace d une administration et non la prescription d un autre antiagrégant plaquettaire. Cochez «Oui» si vous retrouvez la trace d une administration d un autre antiagrégant plaquettaire (Prasugrel, Ticagrelor, Clopidogrel) dans le dossier ou bien s il est retranscrit que le SMUR en a délivré au patient. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d une administration d un autre anti-agrégant plaquettaire. Cochez «Oui» si l administration a été réalisée dans les 24h suivant le 1 er contact médical (1er contact médical=heure de l ECG qualifiant). Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d une administration dans les 24h ou que vous retrouvez la trace d une administration audelà des 24h suivant le 1 er contact médical. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 10/16 Version du 16/12/2014

11 AAP 2.2 Si AAP 2.1 = oui, dose de charge administrée conforme aux recommandations (Cf. consignes) Cochez «Oui» si la dose de charge administrée correspond aux recommandations suivantes : Antiagrégants plaquettaires Aspirine Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel Dose de charge mg (oral), (IV) 60 mg 180 m g 75 ans 300mg >75 ans 75 mg Cocher «Non» si la dose de charge administrée ne correspond pas aux recommandations ou que vous ne retrouvez pas la valeur de la dose administrée. AAP 2.3 Si AAP 2 = Non, trace de : AAP 2.31 Contre-indication Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication à l autre antiagrégant plaquettaire (cf. Liste des contre-indications). Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace de contre-indication. AAP 2.32 Discussion Bénéfice/Risque Cocher «Oui» lorsque vous retrouvez dans le dossier la trace d une discussion bénéfice-risque justifiant l absence d administration d un autre antiagrégant plaquettaire. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace d une discussion bénéfice / risque. AAP 2.33 Refus du patient Cocher «Oui» lorsque vous retrouvez dans le dossier la trace d un refus du patient justifiant l absence d administration d un autre antiagrégant plaquettaire. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace d un refus du patient. AAP 3 Trace de l administration d un anticoagulant durant l hospitalisation Est recherché dans cet item la trace d une administration et non la prescription d un anticoagulant. Cochez «Oui» si vous retrouvez la trace d une administration d un anticoagulant (Héparine non fractionnée, Bivalirudine, Enoxaparine, Fondaparinux) dans le dossier ou bien s il est retranscrit que le SMUR en a délivré au patient. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d une administration d un anticoagulant. AAP 3.1 AAP 3.2 Si oui, administration au maximum dans les 24h suivant le 1er contact médical Si pas d anticoagulant, on retrouve : AAP 3.21 Contre-indication Cochez «Oui» si l administration a été réalisée dans les 24h suivant le 1 er contact médical (1er contact médical=heure de l ECG qualifiant). L administration d anticoagulant peut être réalisée dans l hôpital ou en préhospitalier par le SMUR. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas la trace d une administration dans les 24h ou que vous retrouvez la trace d une administration audelà des 24h suivant le 1 er contact médical. Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication à l anticoagulation (cf. Liste des contreindications). Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace de contre-indication. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 11/16 Version du 16/12/2014

12 AAP 3.22 Discussion Bénéfice/Risque AAP 3.23 Refus du patient Cocher «Oui» lorsque vous retrouvez dans le dossier la trace d une discussion bénéfice-risque justifiant l absence d administration d un anticoagulant. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace d une discussion bénéfice / risque. Cocher «Oui» lorsque vous retrouvez dans le dossier la trace d un refus du patient justifiant l absence d administration de l anticoagulant. Cocher «Non» si vous ne retrouvez pas de trace d un refus du patient. Tenue du dossier patient pris en charge pour un SCA ST+ Eléments recherchés à l admission et tracés dans le dossier (au plus tard dans les 24h suivant l admission du patient). Ces éléments peuvent aussi être retrouvés sur les documents du SMUR ou des urgences. TDP 1 TDP 2 Antécédents coronariens à l admission tracés Tension artérielle à l admission tracée Cocher «Oui» si une mention de la recherche à l admission des antécédents coronariens est notée dans le dossier. Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. Les antécédents coronariens peuvent être recherchés sur des hospitalisations antérieures de moins d un an. Cocher «Oui» si la tension artérielle à l admission est notée dans le dossier. Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. TDP 2.1 Si oui, valeur? Notez la valeur de la tension artérielle à l admission au format «systole / diastole» TDP 3 Statut diabétique à Cocher «Oui» si une mention de la recherche à l admission du statut l admission tracé diabétique est notée dans le dossier. TDP 3.1 TDP 4 Glycémie à l admission tracée Fréquence cardiaque à l admission tracée Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. Cocher «Oui» si la valeur de la glycémie à l admission est notée dans le dossier. Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. Cocher «Oui» si une mention de la fréquence cardiaque est notée dans le dossier. Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. TDP 4.1 Si oui, valeur? Notez la valeur de la fréquence cardiaque (nombre de battements par minutes) TDP 5 Evaluation de la douleur Cocher «Oui» si une mention de l évaluation de la douleur est notée dans le dossier. Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. TDP 5.1 TDC 6 Si la douleur est évaluée, l est-elle avec une échelle validée Créatininémie à l admission TDC 6.1 Si oui, valeur? Notez la valeur de la créatinine Cocher «Oui» si la douleur est évaluée et tracée avec une échelle validée (EVA, EN, ex : EVA = 2, EN = 0).) Cocher «Non» si douleur est évaluée sans échelle et tracée par un commentaire (ex : patient algique, patient douloureux). Cocher «Oui» si la mesure de la créatininémie à l admission est notée dans le dossier. Cocher «Non retrouvée» dans le cas contraire. TDC 6.2 Précisez l unité de mesure Précisez l unité de la valeur de la créatine renseignée en TDC 6.1 (mg/l ou micromoles/l) Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 12/16 Version du 16/12/2014

13 INDICATEURS PRISE EN CHARGE DE L IDM APRES LA PHASE AIGUË FEVG 1 Retrouve-t-on une mesure de la Fraction d Ejection du Ventricule Gauche (FEVG)? FEVG 2 Si Oui, la FEVG est-elle 40%? ASP 1 ASP 2 ASP 3 ASP 4 BBL 1 Mesure de la FEVG Cocher «Oui» si la mesure de la FEVG à l échographie cardiaque est retrouvé dans le dossier du patient. Cocher «Non» si aucune mesure de la FEVG n est retrouvée dans le dossier du patient. Cocher «Oui» si le résultat de la FEVG est 40%. Cocher «Non» si le résultat de la FEVG est > 40%. Aspirine et autre antiagrégant plaquettaire (prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel) à la sortie Existe-t-il une prescription d aspirine à la sortie? Si Non, le patient présentet-il une contre-indication à l aspirine? Existe-t-il une prescription d un autre anti-agrégant plaquettaire à la sortie? Si Non, le patient présentet-il une contre-indication? Existe-t-il une prescription de bêtabloquant à la sortie? Cocher «Oui» si une prescription d aspirine est retrouvée sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non» en l absence de prescription d aspirine sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non retrouvée» si l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation ne figurent pas dans le dossier du patient. Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication à l aspirine (allergie, intolérance, risque hémorragique, ulcère gastroduodénal, grossesse/allaitement, antécédents d hémorragie crânienne). Cocher «Non» lorsque dans le dossier aucune mention à une contreindication à l aspirine n est retrouvée. Cocher «Oui» si une prescription de prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel est retrouvée sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non» en l absence de prescription de prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cochez «Non Retrouvée» si l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation ne figurent pas dans le dossier du patient. Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication au prasugrel, ticagrelor et clopidogrel (cf. Liste des contre-indications). Cocher «Non» lorsque dans le dossier aucune mention à une contreindication aux autres antiagrégants plaquettaires (prasugrel, ticagrelor, clopidogrel) n est retrouvée. Bêtabloquant à la sortie Cocher «Oui» si une prescription de bêtabloquant est retrouvée sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non» en l absence de prescription de bêtabloquant sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Attention : Dans le calcul de l indicateur du score BASI à la sortie diffusé publiquement, l absence non justifiée de prescription de bétabloquant ET de mesure de la FEVG rendent non conforme le score agrégé BASI,. Cochez «Non Retrouvée» si l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation ne figurent pas dans le dossier du patient. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 13/16 Version du 16/12/2014

14 BBL 2 IEC 1 IEC 2 STA 1 STA 2 AAL1 HYG 1 Le patient présente-t-il une contre-indication aux bêtabloquants? Existe-t-il une prescription d IEC à la sortie? Si pas de prescription d IEC à la sortie, le patient présente-t-il une contreindication? Existe-t-il une prescription de statine à la sortie? Si Non, existe-t-il une contre-indication aux statines? Existe-t-il une prescription d antagonistes de l aldostérone à la sortie? Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication aux bêtabloquants (cf. Liste des contreindications). Cocher «Non» lorsque dans le dossier aucune mention à une contreindication aux bêtabloquants n est retrouvée. Inhibiteur de l enzyme de conversion (IEC) à la sortie Cocher «Oui» si une prescription d IEC ou d ARA 2 est retrouvée sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non» en l absence de prescription d IEC ou d ARA 2 sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Attention : Dans le calcul de l indicateur du score BASI à la sortie diffusé publiquement, l absence non justifiée de prescription d IEC ou d ARA II ET de mesure de la FEVG rendent non conforme le score agrégé BASI. Cochez «Non Retrouvée» si l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation ne figurent pas dans le dossier du patient. Cocher «Oui» lorsqu il est écrit dans le dossier que le patient présente une contre-indication aux IEC ou ARA 2 (cf. Liste des contreindications). Cocher «Non» lorsque dans le dossier aucune mention à une contreindication aux IEC ou ARA 2 n est retrouvée. Statine à la sortie Cocher «Oui» si une prescription de statine est retrouvée sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non» en l absence de prescription de statine sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non retrouvée» si l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation ne figurent pas dans le dossier du patient. Cocher «Oui» si une contre-indication (intolérance) est retrouvée dans le dossier. Cocher «Non» si aucune contre-indication n est retrouvée dans le dossier. Antagonistes de l aldostérone (éplérone, aldactone) Cocher «Oui» si une prescription d antagonistes de l aldostérone est retrouvée sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cocher «Non» en l absence de prescription d antagonistes de l aldostérone sur l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation. Cochez «Non Retrouvée» si l ordonnance de sortie ou le courrier de fin d hospitalisation ne figurent pas dans le dossier du patient. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques à la sortie Le patient a-t-il été sensibilisé aux règles hygiéno-diététiques durant le séjour ou à la sortie? Cocher «Oui» si la trace de la sensibilisation du patient aux règles hygiéno-diététiques est retrouvée dans le dossier. Cocher «Non» si aucune trace de la sensibilisation du patient aux règles hygiéno-diététiques n est retrouvée dans le dossier. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 14/16 Version du 16/12/2014

15 HYG 2 Si Oui, comment? Indiquer sous quelle(s) forme(s) la sensibilisation du patient a été programmée ou réalisée (plusieurs cases peuvent être cochées) : 1. Programme de réadaptation cardiovasculaire 2. Programme d éducation thérapeutique 3. Consultation spécialisée (diététique, diabétologie ou tabacologie) 4. Participation à un atelier d éducation thérapeutique 5. Conseils tracés dans le dossier ou dans le courrier de sortie 6. Conseils pour l arrêt du tabac pour les patients fumeurs tracés dans le dossier ou dans le courrier de sortie 7. Information du patient tracée dans le dossier sur la reconnaissance des signes de récidive et sur la nécessité d appel au 15 en cas de survenue de ces signes. Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 15/16 Version du 16/12/2014

16 Molécule Antiplaquettaires Aspirine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Bétabloquant Statine IEC ou si intolérance ARA II Antagonistes de l aldostérone Eplérenone Spironolactone Anticoagulants Héparine non fractionnée Bivalirudine, Enoxaparine, Fondaparinux Coronarographie dans un établissement doté de CCI ou USIC LISTE DES CONTRE-INDICATIONS Contre-indications Allergie/intolérance Ulcération gastro-intestinale, Antécédent d hémorragie intracrânienne Grossesse/Allaitement Intolérance Risque hémorragique Ulcère gastro-duodénal Selon bénéfice-risque > 65 ans (non évalué au-delà de 80 ans) Contre-indiqué si antécédents d AVC ou AIT Pas recommandé < 60 kg et > 75 ans Dose de charge diminuée chez les Déconseillée > 75 ans, Pas d ajustement posologique préconisé en cas d insuffisance rénale et/ou hépatique légère à modérée. Antécédents d AVC hémorragique Hypotension Insuffisance cardiaque décompensée, bradycardie sinusale < 50/min choc cardiogénique Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de 1 er degré prolongé BAV 2 ème ou 3 ème degré (non appareillé) BPCO sévère Asthme sévère Syndrome de Raynaud Hypersensibilité Spasme coronaire Myasthénie Intolérance Intolérance Allergie Grossesse Hypotension Insuffisance rénale sévère Hyperkaliémie Episodes de déplétion sodée chez le sujet âgé Insuffisance rénale sévère Hyperkaliémie Allergie connue Hypersensibilité Toutes lésions susceptibles de saigner (AIT, ulcère), syndromes hémorragiques. Hypertension artérielle sévère non contrôlée. Trouble de l'hémostase. Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine. Endocardite infectieuse (sauf sur prothèse mécanique). Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intraarticulaires ou intra-artérielles. Hémorragie active à l arrivée ou dans les 24 heures Anatomie non favorable (risque artériel avec impossibilité de ponction) Refus patient/famille Insuffisance rénale sévère Consignes thème «Prise en charge hospitalière de l IDM» 16/16 Version du 16/12/2014