ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX 18 rue du général catroux Limoges NOVEMBRE 2014

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

3 PREAMBULE CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

7 CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX Adresse : 18 rue du gnral catroux Limoges HAUTE-VIENNE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Nombre de sites.: La Clinique François Chénieux est installée sur un seul site, le site de St Lazare depuis La capacité totale de l établissement peut aller jusqu à 310 lits et places. Plus de 20 spécialités sont exercées, et la clinique Chenieux a été la première et seule clinique privée de la région à disposer d un service d urgence (en collaboration avec le CHU de Limoges) et d un service d Oncologie en hôpital de jour et hospitalisation. La clinique Chenieux est dotée d un plateau technique de dernière génération (avec scanner, IRM, accélérateur de particules ) Une séparation complète entre consultations, hospitalisations et blocs opératoires est assurée pour le confort de tous. L accès à l établissement est facilité par son insertion dans le réseau urbain (proche de l A20) et la création d un parking de 1000 places. Les trois cliniques de Limoges ont entamé un processus de fusion visant à regrouper leurs activités sur 2 sites à l horizon La fusion juridique des 2 sociétés clinique leurs-Colombier et clinique François Chénieux a été effective le 28 juin La SAS unique a un fonctionnement sur 3 sites (Chénieux, leurs, Colombier) depuis Après agrandissement et restructuration des cliniques leurs et Chénieux, les activités seront réparties sur ces 2 sites. En effet, la SAS leurs-Colombier a été absorbée par la Clinique Chénieux après une décision du Conseil d administration d UPCIL. La nouvelle entité formée se nomme «Polyclinique de Limoges», et la décision a un effet rétroactif au 1er janvier Cette fusion n a pas que des conséquences sur le statut juridique des cliniques mais aussi des incidences logistiques et organisationnelles. A ce jour, la Polyclinique de Limoges est toujours répartie géographiquement sur trois sites à Limoges mais dès le 1er janvier 2015, le site de la Clinique du Colombier va disparaître et ses équipes seront réparties sur les deux autres sites. Les anciens noms seront maintenus avec d un côté le site de Chénieux et de l autre le site leurs-Colombier. Quant au nombre total de lits et places, il devrait légèrement diminuer. Les 3 cliniques proposent actuellement 607 lits et places et la Clinique Chénieux devrait absorber la majorité des places de la CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

8 Clinique du Colombier avec la construction de 75 lits et l ouverture totale d une unité supplémentaire. La capacité des leurs n augmentera que modérément. Le nombre total de lits et places passera de 607 à 541 par un transfert de l hospitalisation complète vers l hospitalisation en ambulatoire et par la réduction de la DMS (durée moyenne de séjour).? En 2005, l établissement valide la première version de la certification, suite à la visite des experts de la Haute Autorité de Santé (HAS) avec une réserve levée par un plan d actions adaptées.? En 2009, la clinique est certifiée V2007 avec 2 décisions sur le circuit du médicament et le don d organe (certification avec suivi, le rapport de suivi de l établissement en avril 2011 a permis de lever les 2 décisions).? La visite V2010 s est déroulée du 20 au 25 octobre 2013.La clinique a reçu en février 2014 la décision de la HAS de certification avec réserve (s) sur le critère 26 A : activité du bloc opératoire. La clinique a déposé une demande de recours gracieux en mars Après analyse du recours gracieux, le collège de la HAS a prononcé une certification avec recommandation (la décision sur le critère 26a est passée de réserve à recommandation). L établissement a choisi d établir un rapport de suivi. Le délai pour rendre le rapport a été donc décalé de 3 mois, Il doit être transmis via SARA d'ici fin août Activités principales.: La clinique Chénieux est un établissement MCO à but lucratif. Ses domaines d activité sont chirurgicaux et médicaux : Pour la chirurgie : -Chirurgie du Rachis -Dermatologie -Orthopédie/Traumatologie -Ophtalmologie -ORL -Viscérale -Urologie -Cardio interventionnelle Pour la médecine : -Cardiologie -Gastro entérologie -Rhumatologie -Cancérologie -Anesthésiologie Le traitement chirurgical du cancer : -ORL -Viscérale -Urologie L établissement est doté de deux blocs opératoires distincts : un bloc d ophtalmologie (4 salles) et un bloc central (13 salles) regroupant toutes les activités chirurgicales autres. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

9 Le secteur oncologie dispose d un service d hospitalisation de 29 lits dont 5 lits de soins palliatifs et d un service ambulatoire de 15 places recevant les patients traités par chimiothérapie. Trois Unités d ambulatoire sont ouvertes dans l établissement : une sur le pôle de l ophtalmologie, une en chimiothérapie de jour et une autre chirurgie indifférenciée. L activité d urgence est organisée dans un service dédié, classé SAU et reçoit une moyenne de 72 patients par jour. Une unité de soins continus dotée de 12 lits. Une unité de soins intensifs de cardiologie dotée de 8 lits. Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Le traitement chirurgical du cancer : -ORL -Viscérale -Urologie Les activités d ambulatoire : 3 Unités d ambulatoire sont ouvertes dans l établissement : une sur le pôle de l ophtalmologie, une en chimiothérapie de jour et une chirurgie indifférenciée. Le service d accueil des urgences. Une unité de soin continu dotée de 12 lits Une unité de soins intensifs de cardiologie de 8 lis Le service d oncologie comprenant 5 lits de soins palliatifs. La stérilisation a été externalisée : elle est gérée par un Groupement de Coopération Sanitaire basé sur le site d ESTER Technopole. L autorisation portant autorisation de création d une pharmacie à usage intérieur a été délivrée le 28 septembre Trois thématiques en matière d éducation thérapeutique font l objet d une reconnaissance externe par l ARS: en rhumatologie, en stomathérapie et en oncologie (hôpital de jour). Le site Chenieux de la Polyclinique de Limoges fait sous-traiter : -la partie Bio nettoyage au prestataire SODEXO (certifié ISO 9001 depuis le 22 juillet 2013). -et la partie restauration patients et usagers au prestataire SODEXO (certifié ISO depuis le 25 juillet 2013). Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Des coopérations avec d autres établissements ont été mises en place afin d améliorer la continuité de la prise en charge des patients : - Convention avec le CHU (réanimation, USIC cardiologie ) - Convention pour la prise en charge en psychiatrie avec le CH Esquirol, la Clinique de la Jonchère - Convention avec des réseaux spécifiques (ALAIR,ROHLIM ) - Coopération avec des structures permettant un retour à domicile (santé service Limousin notamment) - Convention avec des établissements de soins de suite (La Chênaie, Hôpital du haut Limousin ) Regroupement/Fusion.: La clinique Françoise Chénieux a fusionné en juin 2013 juridiquement avec deux autres établissements de Limoges (la CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

10 Réorganisation de l'offre de soins Arrêt et fermeture d'activité.: / clinique des leurs et la clinique du Colombier). Dans le cadre de la fusion le passage de 3 sites à 2 sites est programmé pour début 2015 (la fermeture du site du Colombier implique des travaux d extension et d aménagement sur les deux autres sites). Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

11 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

12 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: La sécurité incendie. Bien que l'établissement ait un avis favorable sur cette thématique, il n'a pas finalisé la mise en œuvre des actions d'amélioration permettant de lever toutes les prescriptions prononcées lors du contrôle externe (Actions cochées «En cours» dans la fiche interface en annexe). la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur les déchets à risque infectieux et pièces anatomiques. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

13 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

14 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

15 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

16 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

17 PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

18 Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle Critère 26.a Organisation du bloc opératoire Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé ses processus à risques, en vue d'établir le programme d'actions préventives et de surveillance, avec des objectifs précis et opérationnels. Oui L'établissement dispose de deux blocs opératoires distincts. Le premier étant dédié à la prise en charge des pathologies orthopédique, viscérale, urologique et ORL. Le second, situé dans le prolongement de l unité d hospitalisation ambulatoire ophtalmologique, est dédié à l activité de chirurgie ophtalmologique. Les deux secteurs opératoires ont développé une démarche d identification des processus à risque basée sur l'analyse des différents circuits de prise en charge des patients (hospitalisation, chirurgie ambulatoire, urgences). Une cartographie des risques a priori incluant leur hiérarchisation est élaborée par les professionnels. Les processus à risque identifiés de gestion des flux (patients, déchets, DMI), de gestion des ressources humaines (présence, astreintes) et des fonctions logistiques (brancardage, réapprovisionnement pharmaceutique) font l objet de dispositions organisationnelles formalisées. Cette cartographie a été réactualisée afin d'intégrer le processus de stérilisation. Quelques actions d amélioration, issues des cartographies des risques dont le seuil de criticité est élevé, CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

19 Oui sont incluses aux programmes d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins incluant des objectifs précis et opérationnels. Depuis mai 2014, la chaîne de froid est maitrisée pour la conservation des thérapeutiques au bloc opératoire et des têtes fémorales. En effet, l'établissement a acheté pour le bloc opératoire deux réfrigérateurs dédiés au stockage des thérapeutiques ainsi que deux sondes de contrôles de températures. Dès que le seuil de température est dépassé, des alertes arrivent sur les ordinateurs du cadre de bloc, des référentes et de la sécurité. Une procédure décrit cette surveillance et l'enregistrement automatique des températures dans les réfrigérateurs du bloc opératoire. De plus, la mesure de la température et des écarts de températures du congélateur dédié à la conservation des greffons osseux sont réalisés par une sonde munie d'une alarme sonore. Depuis fin octobre 2013, les boites sans couvercles sont livrées avec un film de protection plastique. Cette solution intermédiaire a été trouvée dans l'attente de l'achat de sur-couvercles intégré au budget 2014 en mars Un règlement intérieur de la commission de suivi de stérilisation a été élaboré en juillet Une démarche qualité, documentée et actualisée, assurant la sécurité de la prise en charge du patient, est en place (elle comprend l'ensemble des dimensions, y compris la gestion des locaux et des équipements). Oui Le secteur opératoire met en œuvre une démarche qualité. Les locaux et équipements sont aux normes et font l'objet de maintenance. Un système documentaire entretenu décrit l organisation, les pratiques professionnelles attendues et le fonctionnement du bloc opératoire. Le fonctionnement et l organisation du bloc opératoire sont définis, structurés et managés par une cadre, appuyée par les médecins anesthésistes et des personnes référentes par discipline (orthopédie, urologie, viscéral). L organisation du bloc opératoire prend en compte les dimensions sécuritaires de la prise en charge des patients en secteur à risques, incluant la formation et l encadrement des nouveaux professionnels, l hygiène des locaux ainsi que la surveillance environnementale et la maîtrise des flux d air CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

20 Oui (maintenance des installations, changement de filtres, contrôle bactériologique, mesure des pressions et hygrométrie). L organisation et le circuit de déclaration des événements indésirables sont connus par les professionnels et mis en œuvre. L analyse des événements indésirables déclarés est suivie d actions correctrices. Des évaluations concernant le fonctionnement du bloc opératoire sont conduites et débouchent sur des actions d amélioration (occupation de salle d opération, remplissage de la check-list HAS). Des procédures et documents sont disponibles, classifiés et accessibles au format papier ou via le système d information informatique. Les protocoles supports des processus de prise en charge patient présentés en cours de visite ont bénéficié pour certains d une actualisation. La charte de fonctionnement, définie et validée par un Conseil de bloc, précise les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et les urgences, et établit les responsabilités et les modalités d'élaboration et de régulation des programmes opératoires. Oui Le bloc opératoire a défini son organisation au travers d une charte de fonctionnement. La charte est rédigée et validée par l encadrement de bloc opératoire, le président du conseil de bloc opératoire et la direction. Ce document précise l organisation et le fonctionnement du bloc opératoire, incluant notamment les responsabilités des personnes et les différents circuits de prise en charge patients et des matériels. La planification opératoire est informatisée au départ des cabinets de consultations et régulée par la cadre de bloc. Des modalités formalisées d'ajustement des plannings opératoires sont connues et mises en œuvre. L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est organisé entre le bloc opératoire, les secteurs d'activité clinique, médico-technique, technique et logistique. En grande partie L'échange d'informations entre le bloc opératoire central, le bloc opératoire d'ophtalmologie, les secteurs d'activité clinique, médicotechnique et logistique est effectif. L échange d'information entre les blocs opératoires et les salles de surveillance postinterventionnelle est opérationnel. La planification opératoire est organisée, supervisée par la cadre de bloc ou le référent du bloc d'ophtalmologie, en association des médecins anesthésistes et chirurgiens et référentes des différentes disciplines (orthopédique, CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

21 En grande partie urologique, chirurgie digestive). Les informations, relatives aux différentes étapes de prise en charge du patient (consultation chirurgicale, consultation anesthésie, prise en charge préopératoire en unité de soins, prise en charge au bloc et en SSPI) sont colligées dans le dossier au format papier qui suit le parcours patient ou via le système informatique. Des modalités organisationnelles et de transmissions des informations entre le bloc, la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et les services de soins sont mises en œuvre incluant les réajustements nécessaires. L établissement dispose de plusieurs documents d enregistrement des actes de prises en charge tout au long du processus (ouverture et contrôle des salles d opérations, feuille d écologie et de suivi des interventions, document de suivi de la prise en charge en SSPI, feuille de liaison bloc services). Cependant, la valeur de l'indicateur «Tenue du dossier anesthésie» de 69 % avec un intervalle de confiance de [66 %-73 %] pour la campagne de recueil 2011 montre, au regard de la valeur seuil des 80 %, un potentiel d'amélioration. Le système d'information du bloc opératoire est intégré au système d'information hospitalier. Oui La gestion et la planification des interventions au bloc opératoire et en bloc ophtalmologique sont organisées, informatisées et interfacées avec le système d information hospitalier (SIH) d enregistrement administratif patient. La programmation des interventions est effectuée via le système informatique de l établissement dès la consultation médicale initiale. Les informations sont disponibles en temps réel auprès de la cadre de bloc opératoire central et du référent du secteur opératoire d'ophtalmologie qui supervisent les contrôles de gestion afférents (ressources humaines, ressources matérielles, cohérence de la planification). La planification journalière est par la suite diffusée en format papier aux unités de soins. Le dossier patient centralise informatiquement ou au format papier tous les éléments nécessaires à la préparation, au CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

22 Oui suivi et à la coordination des activités médicales et paramédicales. Ce que confirme la valeur de l'indicateur «Hôpital numérique» associé, en référence au seuil de progression au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient. Oui Une cadre de bloc opératoire organise et régule les activités du secteur opératoire en association avec les médecins anesthésistes, chirurgiens et référentes infirmières. Le référent du bloc d'ophtalmologie organise et régule les activités du secteur opératoire spécifique d ophtalmologie. La planification et la régulation des programmes opératoires sont effectives, et font l objet de réajustements en cas de dysfonctionnements ou événements désorganisant le déroulement des activités. Des modalités organisationnelles précisent les réponses et actions en cas d interventions non programmées, de dysfonctionnements d origine matérielle ou liés à la gestion des ressources humaines ainsi que la prise en compte des urgences. Le secteur opératoire spécifique d ophtalmologie (hospitalisation et secteur opératoire) a fait l objet d une évaluation initiée par l Agence Régional de Santé du Limousin en 2012 (benchmark des unités de chirurgie ambulatoire). La check-list «Sécurité du patient au bloc opératoire» est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipe opératoire. La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes, incluant les vérifications effectuées, est assurée. Oui Oui La check-list bloc opératoire est mise en service et utilisée dans les deux secteurs opératoires. Son utilisation a fait l objet d une évaluation des pratiques professionnelles et d actions d amélioration consécutives (tableau de bord EPP : EPP en étape 5). L établissement organise la traçabilité des dispositifs médicaux. Les enregistrements des utilisations sur format papier permettent de documenter et de conserver les diverses utilisations de dispositifs sous le contrôle et la validation du pharmacien. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

23 Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issues de documents de référence actualisés et validés. En grande partie Les professionnels disposent de procédures, protocoles et divers documents d information actualisés. Des procédures et documents sont disponibles, classifiés et accessibles par le système d information informatisé. Une majorité de protocoles supports des processus de prise en charge patient a bénéficié d une actualisation. Cependant, les processus de maîtrise de la chaîne du froid ne sont pas formalisés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré, et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des tableaux de bords incluant des indicateurs sont exploités (résultats d activité, événements indésirables, occupation des blocs). Les résultats sont communiqués aux professionnels de bloc et ont, pour certains, débouché sur des améliorations des pratiques. Les actions d amélioration sont intégrées aux programmes d amélioration global. À noter que l établissement a recueilli l indicateur «Hôpital numérique» associé au moment de la visite. CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

24 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE

25 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 22/10/2013 au 25/10/2013 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi AOÛT 2014 Certification sans recommandation / / 3 26.a (Organisation du bloc opératoire) Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée CLINIQUE FRANCOIS CHENIEUX / / NOVEMBRE