PBH en pratique clinique. Pr JP Tasu

Transcription

1 PBH en pratique clinique Pr JP Tasu

2 Les questions à se poser? Quel bilan avant le geste? Comment je gère les anomalies du bilan de coagulation? Comment je gère les anti-coagulants? Quels risques de dissémination? Comment je fais chez l adulte? Quelle voie d abord? Quels matériels? Comment envoyer les prélèvements? Comment je fais chez l enfant? Comment je gère les complications?

3 Quels bilans avant le geste?

4 Les tumeurs bénignes du foie Les contres indications Données générales Absolue Les troubles de la coagulation Le kyste hydatique L ascite abondante Relatif L ascite de faible abondance L obstacle biliaire extra hépatique, l angiocholite, l anastomose bilio digestive L amylose Insuffisance rénale dialysée Le foie cardiaque et la maladie de Rendu Osler L absence de coopération Little AF, Radiology 1996 Moris JS, Gastroenterology 1975 Le Frock JL, J Infec Dis 1975 Khuroo MS N Engl J Med 1997

5 Quel bilan avant le geste? TP (II,V, VII, X et fibrinogène), TCA (VIII, IX et XI), Plaquettes TS par méthode d Ivy si bilan normal et ATCD personnel ou familiaux d hémorragies (facteur Willebrand, thrombopathies) Attention amylose (risque de 3 à 5,5%) sans facteur prédictif sur le bilan d hémostase

6 Comment je gère les anomalies de la coagulation?

7 Les tumeurs bénignes du foie Les anomalies de la coagulation Données générales Quelles valeurs limites? TP > 60% Si TP entre 50 et 60% MAIS facteurs II, V, VII+X normaux ET TCA normal : OK TCA <1,5x témoin La présence d un TCA allongé isolé lié à un déficit facteur XII ou la présence d AC anti phospholipide ne contre indique pas une PBH Plaquettes > TS < 10 minutes (méthode d Ivy) ou analyseur de la fonction plaquettaire normal (multiplate ) Maladie constitutionnelle de l hémostase : correction adaptée Gertz MA, Am J Med 1988

8 Comment je gère les anticoagulants?

9 Les tumeurs bénignes du foie Données générales Les anticoagulants et autres traitements Aspirine et anti aggrégants plaquettaires : arrêt 10 jours avant et reprise 24h après AVK : arrêt 5 jours avant et reprise 72h après Héparine IV : arrêt 2h avant, Héparine SC : arrêt 6h avant et reprise 12h après HBPN : arrêt 24h avant et reprise 12h après

10 Comment je gère les complications?

11 Complications graves < 1/1000, Décès 0 à 3,3 pour % dans les 24h (majeures dans les 6h) Douleurs 20-30% Saignements Biliaires Autres 5% intense ECHOGRAPHIE intra hépatique et sous capsulaire (23%) intra péritonéale (0,16 à 0,32%) hémobilie (0,06%) Angiocholite, bactériémie (0,5%, si anomalies biliaires) Péritonite biliaire Pneumothorax, Ponction d autres organes (0,09 à 0,19%) FAV (5,4%) Hémothorax, choc à la lidocaïne, rupture d aiguille, fistule veinobiliaire, fistule bilio pleurale TDM Traitement symptomatique Embolisation si patient instable ou si saignement actif taux d Hg<2g/dl (0,35 à 0,5%) Traitement Selon la cause

12 Puis-je biopsier une tumeur hypervascularisée?

13 Les tumeurs hypervasculaires? Hémangiome Sur 245 ponctions, 0 à 3% d hémorragies non fatales HNF et adénomes CHC Aucune étude publiée Risque un peu supérieur (0,5 à 2,5%) que dans les séries de ponctions de tumeurs malignes non hépatocytaires (0 à 0,3%) Tumeurs endocrines 1,6% d hémorragies non mortelles (sur 186) 1 cas rapporté de crise carcinoïde après biopsie Pour résumer, le risque n est pas très supérieur et ne doit pas empêcher un geste s il est important pour le patient Menu Y, Gastro enterol Clin Biol 1988; YS CH Clin Radiol 1997; Bissoneette RT Radiology 1990

14 Quels risques de dissémination?

15 Le risque de dissémination Sur le trajet de ponction Risque estimé à 0,005%, toutes tumeurs confondues Risque plus élevé en cas de CHC : Auteurs Nombre de CHC Diamètre aiguille Nombre de cas (%) Huang G 9 (2%) Chapoulot G 4 (2,66%) Kim ,5 G 7 (3,4%) Durand G 2 (1,6%) Moyenne (2,4%) Délai d apparition 2 semaines à 72 mois FDR: Localisation sous capsulaire Taille de l aiguille Nombre de passages Type de la tumeur (caractère peu différencié) interposer 1cm de parenchyme sain entre la capsule et la cible+++) Smith EH, Radiology 1991; Takamori R, Liver transp 2000;

16 Quelle technique?

17 Quelle technique? A jeun : Pour : meilleure échogénicité Contre : malaise vagal, hypoglycémie Sédation Midazolam, Hypnovel (acte anesthésique en France ) Protoxyde d azote : 38% sans douleurs ressenties si N 2 O versus 2,4% Expérience de l opérateur 1,1% de complications si expérience > 100 biopsies et 3,2% si moins de 20 actes réalisés Débuter avec un encadrement Castera L Gastroenterol 2001, Chuah SY, Hepatogastroenterology 1994

18 Quelle technique? Matériel : Aiguille tranchante (Tru-cut) > aiguille à aspiration (Menghini, Jamshidi) Automatique > manuelle Diamètre : 14 à 23 G. Bon compromis : 16G (1,8 mm) Nombre de passages Nb de complication x 2,5 si 2 passages Nb de complication x 3, 3 si 3 passages Intérêt des aiguilles avec introducteur

19 Quelle technique

20 Et chez l enfant

21 Chez l enfant (avis d experts) Limites plus restrictives TP > 70%, TCA< 1,5 x témoins, plaquettes > , TS normal Taille de l aiguille 17 G (1,4 mm de diamètre) avant l'âge de 3 mois G (1,8 mm de diamètre) au delà de 3 mois Même complications que chez l adulte Mais mortalité supérieure (0,1 à 0,6%), Avant 5 ans Aiguille de type Tru-cut plus risquée? Lachaux A, Euro J Pediatr 1995, Hoffer FA Pediatr Radiol 2000

22 Conclusion 1. Faire un bilan d hémostase (TP, TCA, plaquette ± TS) et savoir l interpréter 2. Avoir une technique rigoureuse Respecter les CI Ne pas avoir peur de ponctionner une tumeur hypervasculaire Laisser 1cm de foie sain entre la cible et la capsule Surveiller pendant 6-24 h le patient Etre très prudent chez l enfant

23 Merci de votre attention