Ethique des Soins et de la Santé en Oncogériatrie. UCOG 11 octobre 2014 Dr D. ARSENE EREBN

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1 Ethique des Soins et de la Santé en Oncogériatrie UCOG 11 octobre 2014 Dr D. ARSENE EREBN

2 Epidémiologie du Cancer colorectal Incidence et mortalité par âge (cancer colorectal) 1/3 des CCR surviennent aprés 75 ans Etat des lieux : Chimiothérapie Etude de registre (>1000 patients) 12 départements français Patients porteurs d un cancer du côlon de stade II et III D Arsène 11/10/ 2014

3 Epidémiologie Régionale Département du Calvados; : Thèse J Leporrier 2004 Survie globale si MH 1325 CCR:358 avec métastases hépatiques Chirurgie: 44.7 mois 89 avec MH age > 75 ans ( 25%) Chimiothérapie seule : 13.5 mois Abstention thérapeutique: 4.5mois En analyse multivariée Le recours aux traitements: * Résection hépatique f(t) Age > 75 ans * Chimiothérapie palliative MH multiples Survie médiane globale = 10,7 mois *Age > 75 ans f(t) *TNM *Nombre et taille des MH; autres métastases *Abstention thérapeutique :

4 Quel âge avez-vous?

5 LE CANCER DE LA PERSONNE AGEE L EVALUATION GERIATRIQUE DE «DEBROUILLAGE» Evaluation sociale l entourage, l habitat, la proximité des lieux de soins, les ressources... L analyse des prises médicamenteuses Les axes principaux de l évaluation Recherche des co-morbidités Score de Charlson n = 19 Dépister les grands syndromes gériatriques: scores ADL (Katz) ou IADL(Lawton) la dénutrition l altération des fonctions cognitives un syndrome dépressif les troubles de la marche/ les chutes l altération des fonctions sphinctériennes la dépendance, la perte d autonomie la maltraitance

6 A l âge du cancer Tenir compte Espérance de l espérance de Vie de vie au moment du diagnostic? Assurances ans 70 ans 75 ans 80 ans 85 ans 90 ans 95 ans 100 an Homme Femme , ,3 9,7 5 6,5 4,5 4,5 2,2 3 1,5 2,3 D Arsène Bénéfice? Espérance de vie à l âge du cancer +++

7 Cancer colorectal du sujet âgé : tendance au sous traitement Risque relatif de non prescription d une chimiothérapie adjuvante : < 65 ans : ans : 14 Tranche d âge où les progrès sont les moins importants entre 1976 et ans : 24 Faivre-Finn C et al. Aliment-Pharmacol Ther 2002 Traitement selon recommandations totalement appliqué chez 48 % des patients Chirurgie 87 % Carcinologique : 56 % Chimiothérapie Stade III : 26 % Stade IV : 17 % Radiothérapie (rectum) Adjuvante ou néo : 17 % Palliative : 21 % Navaseh A et al. GCB 2003

8 Les patients âgés sont sous représentés dans les essais Analyse rétrospective de patients inclus dans 495 essais soutenus par le NCI (USA) de 1997 à 2000 Patients de > 65 ans dans les essais nouveaux cas de cancers(seer) Tous cancers. 32 % 61 % CCR adjuvant. 54 % 78 % CCR métastatique 41 % 73 % Lewis JH, J Clin Oncol 2003, 21,

9 les standards thérapeutiques actuels n'ont pas été validés chez les sujets âgés LV5FU2 LV5FU2 vs FUFOL - de Gramont, JCO Exclusion des patients > 75 ans LV5FU2 + CPT11 LV5FU2 + CPT11 vs LV5FU2 Douillard, Lancet 2000 Exclusion des patients 75 ans CPT11 en seconde ligne - Cunningham, Rougier, Lancet 1999 Exclusion des patients > 75 ans FOLFOX FOLFOX vs LV5FU2 - de Gramont JCO 2000 Exclusion des patients > 75 ans Essai MOSAIC: Folfox en ajuvant; André T ;N Engl j Med 2004 Exclusion des patients > 75 ans

10 Chimiothérapie adjuvante Sargent D, NEJM 2001 Survie sans récidive Survie globale < 70 ans > 70 ans < 70 ans > 70 ans 7 essais randomisés (n = 3351 malades, 15% > 70 ans, 0,7% > 80 ans) Analyse des décès avec récidive sans récidive < 50 ans (n=564) 32 % 2 % > 70 ans (n=506) 29 % 13 % Surmortalité non liée au cancer Toxicité FUFOL < 70 >70 ans p Nausée 5 % 2 % NS Diarrhée 15 % 15 % NS Leucopénie 4 % 8 % 0,05

11 Traitement Adjuvant du cancer colorectal XELOX > 5FU après 65 et 70 ans en traitement adjuvant dans les CCR stade III Malgré une diminution de la dose intensité et de la durée de ttt Haller et al, ASCO GI 2010 Quel traitement après 75 ans? 3 options: -FOLFOX 4 ou (XELOX) -LV5FU XELODA D Arsène

12 IRINOTECAN Analyse du bras LV5FU2-CPT11 (92 pts < 65 ans, 53 pts ans) essai européen LV5FU2-CPT11 Essai V303 (Douillard Lancet 2000) <65 ans ans p Diarrhée 14,1 15,1 ns Neutropénie 41,3 52,8 ns Neutropénie fébrile 1,1 7,5 0,04 RO 31,5 35,8 ns SSP 4,2 [3,0 6,0] 6,7 [4,7 10,1] ns OS 16,8 [14,0-20,7] 18,2 [11,4 21,3] ns

13 A phase II study of capecitabine (X) in elderly patients as 1st line treatment for patients with advanced or metastatic colorectal cancer. J. Feliú, ASCO 2004 A 3567 *51 Patients âge 75 (71 90), PS 0 1: 86%, PS 2 :14%. *Pas de co-morbidité 82%, *Dépendance minime 78% (Lawton Index). *75 % opérés de leur primitif. Résultats: *Toxicité grade 3 < 6% : pas de différence avant et après 80 ans. *Taux de réponse : 27% (95% CI 14 40). *Survie globale = 11 mois. Conclusions : efficacité et toxicité acceptables de la capécitabine après 75 ans

14 Radiothérapie Radiothérapie pour cancer rectal Schrag D JCO ans : 73%; ans : 52%; ans : 39%; ans : 21% A priori bonne tolérance : 203 patients de ans 94% de traitements complets Zachariah B Int J Radiat Oncol Biol Phys patients > 70 ans (12% digestif) : 93% toxicité grade 0-1, 3% grade 2, 1% grade 3-4 Olmi P Rays 1997

15 Prise en charge chirurgicale : CCR Patients < 75 ans : 3,18 plus de chance d être opérés Progrès pour la chirurgie curative : 57% ( ) 72% ( ) Diminution de la mortalité péri-opératoire depuis 20 ans CCCG Lancet 2000 Mortalité péri-opératoire SV 5ans < 65 ans x 1 53 % ans x 1,8 45% ans x 3,2 33% > 85 ans x 6,2 21% Mais survie spécifique comparable avant et après 80 ans si chirurgie curative (Barrier Am J Surg 2003) Chirurgie en urgence plus fréquente Augmente la mortalité péri-opératoire

16 Résection hépatique pour métastases CCR Fong y Ann surg résections de métastases hépatiques 128 patients agés > 70 ans *mortalité= 4 % *morbidité= 42% *durée d hospitalisation = 13 jours *médiane de survie= 40 mois *survie à 5 ans: 35 % Pas de différence avec les patients < 70ans

17 Endoprothèses colorectales

18

19 D Arsène

20 A mon âge, Docteur? Vous pensez que c est Raisonnable?

21 Spécialistes «Experts» Relations; Associations de malades Influences familiales MALADE-médecin référent DECISION Médias Gougueule.com Revues.. Réseau Groupe RCP D Arsène Anthropologie Socio-culturel Religion

22 Les principales questions éthiques : des guides pour le questionnement et l analyse Non-malfaisance Bienfaisance Autonomie Justice/équité Principe de proportionnalité Principe de futilité Réflexion individuelle et collective Discernement et esprit d ouverture Engagement et responsabilité

23 Ethique : information du patient Ne pas se donner des raisons de marginaliser la personne Associer de façon non exclusive la famille, la personne de confiance, l aidant habituel Une information bienveillante et compréhensible. Présentant les options thérapeutiques adaptées Incluant l évaluation par le patient de la qualité de vie «Tenir compte de l avis de l intéressé dans toute la mesure du possible» CSP 4127

24 Principe de bienfaisance Promouvoir le bien de l autre : se sentir responsable de lui ; constitutif de la relation soignante = Faire du bien et être utile Application du principe de bienfaisance Prendre soin traiter soulager Toutes les actions de prévention

25 Principe de non-malfaisance «Primum non nocere» Impose l obligation de s assurer que notre action n a pas d effets nocifs ou préjudiciables, à court au long terme Application du principe de non-malfaisance Adapter les traitements à l âge physiologique du patient Refus de tout acharnement thérapeutique Diminuer ou éviter les violences (douleur, angoisse ) Principe de précaution

26 Repères pour la pratique Suis-je compétent pour l action à entreprendre? Suis-je dans le cadre des recommandations? De bonnes pratiques? Ai-je la possibilité d éviter ou de corriger un effet nocif de la maladie ou de mon action? Mon action sera-t-elle efficace et bénéfique? Qui jugera du bénéfice? Le patient ou les soignants? - Subjectivité individuelle des notions des bénéfices et des maux, de supportable et d insupportable - Risque du paternalisme : vouloir le bien d autrui à sa place

27 La capabilité sous-estimée

28 Principe d autonomie Ce principe exige que tout acte entraînant des conséquences pour autrui soit subordonné au consentement de la personne impliquée Le respect de ce principe dans la relation de soins implique pour le soignant : Respect d autrui et de sa dignité :la reconnaissance de sa personne Risque de la dé-saisir de ses droits fondamentaux du fait de l âge et de troubles cognitifs. Devoir d information et de vérité. Obligation de recueillir le consentement libre et éclairé. Respect du droit de refus. Comment on gère tout cela avec les familles, les aidants, personne de confiance.;?

29 Principe de justice Solidarité Equité Justice sociale Distribution correcte et utile des ressources; demande entente et cohésion entre les membres d une société Justice Entre les citoyens Autonomie de l individu

30 Principe de proportionnalité Bénéfices escomptés Dommages Risques pris Incertitude des résultats meilleures chances de succès pour le moins d effets secondaires et du pronostic en médecine Subjectivité ++ de la notion de qualité de vie

31 Principe de futilité Principe selon lequel ce qui est inefficace est jugé inutile Futile = inefficace? Vain? Superflu? Inutile? : par rapport à quoi? Interroge sur la nature du bien envisagé et la comparabilité entre les biens Intersubjectivité de la satisfaction et des préférences. La «pchymiothérapie» du soignant si difficile à arrêter!

32 La RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire S inscrit dans une démarche éthique : compétence Qui présente le dossier? Qui (re)présente la personne? Comment est présentée l évaluation gériatrique? Qui influence les orientations thérapeutiques? Avis d «experts»? Rappel des recommandations? Ou décision?

33 Questions éthique en fin de vie Refus obstination déraisonnable Non-abandon de soins Soulagement des symptômes Arrêts et limitation de traitements spécifiques Acceptation du refus de soins Question de la vérité et de l information consentement libre et éclairé Sédation et traitement de la douleur jusqu où? argument du double effet Loi du 22 avril 2005 Formation développement des compétences Guides de bonne pratique Démarche éthique _ réflexion collégiale

34 Décision collégiale Décret n du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n du 22 avril 2005 Art. R I La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l équipe de soins si elle existe et sur l avis motivé d au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L avis motivé d un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l un d eux l estime utile.

35 Décision collégiale (suite Art. R La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s il en a rédigé, l avis de la personne de confiance qu il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d un de ses proches. «La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.» Principe de publicité Ce qui peut être dit dans l espace public a de plus grandes chances d être moral.

36 Conclusions : éthique des soins en onco-gériatrie. L éthique des soins est basée sur la connaissance de la personne soignée quelque soit son âge. Principe de base. Il y a une vulnérabilité supplémentaire liée à l âge. Décisions à prendre avec la personne, son entourage, son médecin traitant. En présentant les bénéfices et les risques, les adaptations liées à l âge, les certitudes et les zones d ombre. La décision est médicale, singulière, par un médecin référent, Instruite par une évaluation gériatrique et une RCP Elle s inscrit dans une stratégie de traitement : on essaie de s y tenir D Arsène 11/10/ 2014

37 Quel âge avez-vous? Robuste Vulnérable Fragile