Que reste il des indications de la PBH?

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1 Que reste il des indications de la PBH? JF Cadranel (Creil) FMC JFHOD Dimanche 27 mars 2011 PARIS

2 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2011 Conflits d intérêts Le Docteur Jean François CADRANEL déclare ne pas être en situation d intérêt particulier

3 Introduction La PBH reste un examen essentiel dans la prise en charge de nombreuses maladies du foie, Modifications des indications au cours du temps(tests diagnostiques, évaluation non invasive de la fibrose ) Exposé limité aux indications et contre-indications de la PBH dans le cadre de maladies parenchymateuses diffuses [Pour modalités optimales cf références Post U]

4 Objectifs pédagogiques Connaître les indications de la PBH Savoir qui ne pas biopsier

5 Pertinence de l indication-1 La PBH est un geste invasif Evaluation du rapport bénéfice/ risque "Primum non nocere" Rockey et al., Hepatology 2009 ; Nousbaum et al., GCB 2002

6 Pertinence de l indication - Quelle(s) question(s)?-2 Pas de diagnostic précis possible sans PBH PBH nécessaire à l établissement du pronostic et/ou Indication d un traitement lié aux résultats de la PBH

7 Principales indications de la PBH * Après bilan complet

8 Indications de la PBH : tendances évolutives en France 24,6-56,3% +59,7% Cadranel et al., Hepatology 2000 (ref 3) ; Cadranel, Nousbaum, Hanslik, ANGH, AFEF, CREGG ; JFHOD 2011

9 Hépatites virales C et B

10 Hépatite Chronique C-1 Conférence de consensus 2002 Développement ENI ++ Echantillonnage++ Taille de la PBH Pas de PBH de première intention pour évaluer la fibrose :Evaluation non invasive de la fibrose

11 Hépatite Chronique C-2 Apri, Fib4 Fibrotest Fibromètre Hépascore Fibroscan

12 Hépatite -Chronique C-3 Surtout utile si : Co-morbidité? Alcool -NASH Discordances Fibroscan et marqueurs non invasifs Non répondeurs avant décision thérapeutique Transplantés hépatiques Gilbert Modification du taux de bilirubine Arthrose ++++ Cytolyse Foie cardiaque Cholestase

13 Evolution des indications de PBH pour Hépatite C en France ,6% - 56,3% ,6%

14 Hépatite Chronique B et B-D ENI moins validés que dans le C (flare- up) Conférence de consensus EASL +++ Nécessaire pour apprécier indication du traitement Peu utile dans certains cas (porteurs inactifs et immunotolérants )

15 la PBH n est pas utile chez les porteurs inactifs Patients Antigène HBe - / Anticorps anti HBe + Transaminases normales plusieurs fois, TP normal CV < copies/ml et ENI normales (F0-1; FS <7KPa) Pas de coinfection delta, C, HIV Absence de comorbidité Martinot-Peignoux et al., J Hepatol 2002

16 la PBH n est pas utile chez les Immunotolérants Patients Antigène HBe + / Anticorps anti HBe - Transaminases normales (x fois), TP normal Très forte charge virale et ALAT N ENI normale (F0-1; FS <7KPa) Pas de coinfection delta, C, HIV Absence de comorbidité Andréani et al., CGE 2006

17 Evolution des indications de PBH pour Hépatite B et B-D en France ,8% + 59% ,0%

18 NASH : facteurs prédictifs de Fibrose Age > ans Diabète ALAT>2N BMI > 28 kg/m² HTA Hypertriglycéridémie ASAT/ALAT > 1 Dixon Gastroenterology 2001 Ratziu Gastroenterology 2000 Angulo, Hepatology 1999 Fibromax Fibromètre stéatose Score Angulo etc., Fibroscan Poynard BMC 2006, Calès JHepatology 2009 Gastroenterology 1994 Matteoni Gastroenterology 1999 Cadwell Falk symposium 2001

19 Stéatose v.s NASH

20 Maladie alcoolique du Foie 20% des patients avec score de Maddrey >32 n ont pas d HAA à la PBH Requise* pour décision corticoïdes dans HAA Pas nécessaire au diagnostic de cirrhose : Fibrotest, Fibroscan, Fibromètre alcool (Calès et al., Naveau et al., Hepatology 2009 ; Nguyen-Khac et al., APT 2008) *Position académique

21 Hémochromatose et Fer ENI simples et validées : Hépatomégalie, ferritinémie, transaminases, (Guyader et al. Gastroenterology, 1998) Version Australienne avec plaquettes Fer quantifiable sans PBH : IRM (Gandon et al et 2004) Hémochromatose Fibroscan Discuter PBH si Ferritinémie et ALAT élevées

22 La PBH dans l HAI Est nécessaire au diagnostic Permet seule le diagnostic des formes séronégatives Permet seule l évaluation des lésions de Fibrose Permet de rechercher des formes frontières dans les formes cholestatiques Indispensable avant arrêt traitement IS

23 Hépatite Auto-immune Infiltrat inf. espace porte et nécrose parcellaire Inflammation lobulaire

24 La PBH dans la CBP N est pas nécessaire au diagnostic Utile à l évaluation des lésions de Fibrose Permet de rechercher des lésions d interface dans les formes cytolytiques.

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26 Autres indications Cytolyse inexpliquée après bilan complet Cholestase inexpliquée après bilan complet Intrication de causes multiples Fièvre au long cours Transplantation hépatique

27 L Castéra Hépaquitaine Femme 50 ans Cytolyse modérée GGT 1,5N Bilan négatif???????

28 Contre-indications de la PBH

29 Utilisation de l échographie L Castéra Hépaquitaine

30 Modalités optimales PBH Paramètres hémostase pour choisir la voie Pertinence de l indication et respect des contre indications Repérage ou guidage échographique en cas de PBH transpariètale Se limiter à 1 ou 2 passages Ambulatoire quand les conditions sont réunies

31 Morbidité et mortalité de la PBH Morbidité : 3 à 5,7/1000 PBH Cadranel et al Bravo et al. NEJM 2001 Dienstag. Hepatology 2002 Nousbaum et al. GCB 2002 RPC Poynard et al. Can J Gastroenterol 2000 Risque de complications sévères augmente avec le nombre de passages *: Complications modérées 2 ou > (4,3% vs 0,5%) Complications sévères > 3 Mortalité 1 à 3/ PBH Chiffres confirmés dans l enquête 2009 *Perrault et al Gy 1978; Cadranel et al. Hepatology 2000 et 2001 (letter), Falk-ytter et MC Cullough Hepatology 2001 ( letter)

32 Complications sévères Mortalité Morbidité n n/1000 Malaise vagal 40 4,6 hématome 23 2,6 hémopéritoine 15 1,7 1patient 1 patient PBH TJ hémopéritoine Hémopéritoine PBH TJ pneumothorax 4 0,4 cholepéritoine 2 0,2 autres 15 1,7 total 99 11,3

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34 Conclusions La PBH reste un examen essentiel dans de nombreuses indications. Apprécier la pertinence de l indication. Respecter les contre indications et utiliser l échographie. Plus d indication de première intention dans l Hépatite C.

35 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2011 Points forts ➊ La PBH est un geste invasif nécessitant l information, la coopération du patient et l évaluation individuelle du rapport risque/bénéfice. ➋ La PBH reste nécessaire dans la grande majorité des cas avant la décision d un traitement dans le cadre d une hépatite chronique B ou B delta. ➌ La PBH n est pas indispensable en l absence de comorbidité (alcool, syndrome métabolique) chez un patient présentant une hépatite chronique C jamais traitée. ➍ La PBH reste indispensable dans le cadre diagnostique et pronostique de nombreuses maladies du foie.