ED Néphrologie UE Rein et voies urinaires

Transcription

1 ED Néphrologie UE Rein et voies urinaires ressource pédagogique : cuen.fr/lmd/

2 Exercices : calculs de clairance

3 La filtration glomérulaire Première étape de formation de l urine Le liquide filtré est appelé ultrafiltrat ou urines primitives Filtration pour les éléments dont le PM est inférieur à 70 kda (albumine) Le débit du filtrat dépend: Perméabilité glomérulaire Delta de pression hydrostatique Delta de pression oncotique

4 Mécanisme de la filtration Sang Urine primitive Pression hydrostatique glomérulaire 55 mmhg 30 mmhg Pression hydrostatique capsulaire Pression oncotique 15 mmhg Pression nette de filtration (P nf ) P nf = (55 mmhg) - (30 mmhg + 15 mmhg) = 10 mmhg

5 Le débit de filtration glomérulaire Mesuré par la clairance d une substance qui est: librement filtrée Ne dépend pas de l alimentation Ni absorbée, ni sécrétée 180 l de plasma filtré par jour! (soit 120 ml/min) : le plasma est épuré 60 fois par jour!

6 Clairance

7 Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 12 mmol/l 100 mol/l 1440 ml/24h

8 Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 12 mmol/l 100 mol/l 1440 ml/24h Cl. Créat. = [12000µmol/l x 1440ml] /[100µmol/l x (60 x 24min)] = 120 ml/min Attention aux unités

9 Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 24 mmol/l 100 mol/l 720 ml/24h

10 Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 24 mmol/l 100 mol/l 720 ml/24h Cl. Créat. = [24000µmol/l x 720ml] /[100µmol/l x (60 x 24min)] = 120 ml/min Aucun lien entre volume des urines et filtration glomérulaire

11 Evaluation de la fonction rénale pour le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l adulte Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal. Du fait de la complexité et du coût de la mesure du DFG, des techniques d estimation ont été développées. En pratique médicale courante, il est préconisé d utiliser une formule de DFG estimé. Cependant, dans toutes les circonstances cliniques nécessitant une évaluation précise, une mesure par une technique de référence est justifiée (clairances à l Inuline, EDTA Cr 51, Iohexol ) Recommandations HAS 2009

12 Relation entre DFG et créatinine plasmatique

13 Formule de Cockcroft et Gault Une approximation de la clairance de la créatinine ClCréat ml/mn c 140 âge ans créatininémie poids µmol/l kg Femme c=1,04 Homme c=1,23 Inapplicable si Obésité, œdèmes, masse musculaire faible, IR sévère, IR évolutive, apports protéiques faibles A connaître car utilisée pour les posologies des médicaments (et pour les examens ) Cockcroft et Gault, Nephron 1976;16:31-41

14 Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 20 ans

15 Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 20 ans Cl. Créat. = 103 ml/min

16 Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 50 ans

17 Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 50 ans Cl. Créat. = 78 ml/min La part de l'âge est trop élevée dans CG

18 Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 135 kg 50 ans Cl. Créat. = 149 ml/min Idem pour le poids : grossir ne permet pas d'améliorer sa filtration glomérulaire!!!

19 La formule MDRD (étude Modification of Diet in Renal Disease) Estimation du débit de filtration glomérulaire DFG ml/min/1,73m2 = 175 x PCr -1,154 x âge -0,203 x 0,742 (si ) x k Âge en années PCr : Créatinine sérique (mg/dl) k : ce facteur de correction est de 1,212 aux Etats-Unis pour les Afro-Américains. En France, le facteur k vaut 1 pour tous les sujets, sauf ceux originaires d Afrique subsaharienne ou des Antilles pour lesquels il est en cours de validation Cette formule donne le DFG directement indexé à la surface corporelle (CG donne la ClCr, non indexée)

20 Formule de MDRD Calculer le DFG selon la formule de MDRD d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 135 kg 50 ans!!! Difficile sans calculateur Cl. Créat. = 73 ml/min/1,73 m²

21 La formule CKD-EPI DFG ml/min/1,73m2 = 141 x min(scr/к,1) α x max(scr/к,1 )-1,209 x 0,993 Age x 1,018 (si ) x k Avec Scr : Créatinine sérique К : 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes α : -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes min indique le minimum de Scr/К ou 1 max indique le maximum de Scr/К ou 1 Comme pour la formule MDRD, le facteur de correction en fonction de l origine ethnique n est pas validé en France. k : ce facteur de correction est de 1,159 aux Etats-Unis pour les Afro-Américains. En France, le facteur k vaut 1 pour tous les sujets, sauf ceux originaires d Afrique subsaharienne ou des Antilles pour lesquels il est en cours de validation Cette formule donne le DFG directement indexé à la surface corporelle (CG donne la ClCr, non indexée)

22 Quelques situations cliniques Pour chaque patient, MDRD vs. DFG réel :,, ou =? Homme 50 ans, 70 kg, 1,75 m, professeur piano Joueur de rugby professionnel, 28 ans, 1,95 m, 115 kg Femme 65 ans, 1,55 m, 43 kg, dénutrie Homme 50 ans, obèse 1,75 m, 115 kg Femme 60 ans, 1,65 m, 52 kg, tennis 6 fois/semaine Homme 90 ans, 1,73 m, 64 kg

23 Quelques situations cliniques Pour chaque patient, MDRD vs. DFG réel :,, ou =? Homme 50 ans, 70 kg, 1,75 m, professeur piano = Joueur de rugby professionnel, 28 ans, 1,95 m, 115 kg Femme 65 ans, 1,55 m, 43 kg, dénutrie Homme 50 ans, obèse 1,75 m, 115 kg = Femme 60 ans, 1,65 m, 52 kg, tennis 6 fois/semaine Homme 90 ans, 1,73 m, 64 kg 0 formule valable

24 Cockcroft, MDRD ou CKD-EPI? Cockcroft La moins exacte. Donne la ClCr Tous patients âgés = insuffisants rénaux Posologies des médicaments déterminées avec CG Seule possible sans ordinateur MDRD Assez exacte Donne la valeur du DFG indexée à la SC CKD-EPI Plus exacte que MDRD Nécessite un moyen de calcul électronique!!!

25 Cas cliniques

26 26 ENONCE M C, 56 ans, chauffeur routier, est adressé en consultation pour altération de l état général et anorexie, sans trouble digestif. Antécédents : amygdalectomie dans l enfance tabagisme (45 paquets-années) Examen Clinique : Poids = 62 Kg (perte de 8 kg en 6 mois) Pression artérielle : 130/80 mm de Hg Le reste de l examen clinique est sans particularité. Il ne prend aucun traitement. Néphrologie ECN

27 27 Bilan biologique sanguin : Natrémie = 122 mmol/l ( ) Kalièmie = 4,1 mmol/l (3,5-5) Chlorémie = 86 mmol/l (95-105) Bicarbonatémie = 25 mmol/l (24-30) Urée = 2,2 mmol/l (2,9-7,5) Créatininémie = 76 µmol/l (64-104) Glycémie à jeun = 4,8 mmol/l (4,1-6,1) Protidémie = 64 g/l (63-83) Uricémie = 84 µmol/l ( ) Cholestérolémie = 5,2 mmol/l (3-5,2) Triglycéridémie = 1,5 mmol/l (0,4-1,7) Néphrologie ECN

28 QUESTIONS 1) Calculer l osmolalité plasmatique. Interpréter le résultat. 2) Quel est l état d hydratation du patient? 3) L osmolarité urinaire est mesurée à 680 mosmol/kg d eau. Comment interprétez-vous ce résultat? 4) Quelle est votre hypothèse diagnostique pour expliquer le trouble de l hydratation que vous avez constaté? Justifier votre réponse. 5) Quelles sont les principales causes d hyponatrémie dans ce contexte? 6) Quelle est l étiologie la plus probable? Justifier votre réponse. Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention? 7) Comment corriger l hyponatrémie chez ce patient?

29 Interstitiel Plasmatique RÉPARTITION DE L EAU DANS L ORGANISME (RÈGLE DES 20/40/60) Boissons : Alimentation : Na mmol 900 mosm 40 % 15 % 5 % 285 mosm/kg Na : 10 mmol/l 285 mosm/kg Na : 140 mmol/l Reins Peau Poumons Digestif Na: Osm : Secteur IC Secteur EC

30 BILAN DE L EAU Entrées (ml/jour) Sorties (ml/jour) Boissons : 1400 Eau des aliments : 800 Eau métabolique : 400 = 2600 ml Reins : 1500 Peau : 500 Poumons : 400 Digestif : 200 = 2600 ml La soif régule les entrées Le rein régule les sorties selon la sécrétion d ADH Rmq : l eau endogène # pertes non rénales

31 BILAN DES OSMOLES Entrées alimentaires : 900 mosm/j Sorties rénales : adaptation de l osmolarité urinaire entre 60 et 1200 mosm/l A osmolalité plasmatique constante : Diurèse minimale pour l excrétion des osmoles alimentaires : 900/1200 = 0,75 l/24 h Diurèse maximale : 900/60 = 15 l/24 h Différence entre osmolalité et osmolarité (peu d importance en pratique clinique) : L'osmolalité est la mesure du nombre d osmoles de soluté par kilogramme de solvant (plutôt milieu complexe comme le plasma) L osmolarité est une mesure du nombre d osmoles de soluté par litre de solution (plutôt milieu plus simple comme urine ou solvant industriel)

32 ANALYSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION S il porte sur le secteur EC Le diagnostic est surtout clinique Les signes biologiques sont pauvres et indirects (pas de marqueur du secteur interstitiel) S il porte sur le secteur IC Le diagnostic est biologique (osmolalité) Les signes cliniques sont pauvres En pratique, les situations sont souvent mixtes

33 ANALYSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION 1. Examiner le patient : Etat de son secteur extracellulaire DEC : hypotension, tachycardie, pli cutané, perte de poids, soif HEC : OMI, HTA, OAP. 2. Bilan sanguin : Etat de son secteur intracellulaire : calcul de l osmolalité sanguine : Na x2 + glycémie DIC : Hyper-osmolalité (souvent) HIC : hypo-osmolalité (souvent) 3. Bilan urinaire : la réponse rénale est-elle adaptée (cause extrarénale) ou non (cause rénale) : calcul de l osmolarité urinaire : (Na + K) x2 + urée + glucose 4. Hypothèses étiologiques

34 FORMULES UTILES Osmolalité plasmatique : Na x2 + glycémie Hypo-osmolalité si < 270 mosm/kg eau Osmolarité urinaire : (Na + K) x2 + urée + glucose Correction du SEC: 20% x Poids actuel x [(Ht observé/0.45) -1] Correction du SIC 60% x Poids actuel [(natrémie observée/140) 1]

35 35 QUESTION 1 : Calculer l osmolalité plasmatique. Interpréter le résultat. 10 pts (natrémie X 2) + glycémie = 249 mosml/l (5 points), donc basse (5 points) Néphrologie ECN

36 36 QUESTION 2 : Quel est l état d hydratation du patient? 9 pts Hyperhydratation intra-cellulaire (5 points) Secteur extra-cellulaire normal (4 points) Néphrologie ECN

37 37 QUESTION 3 : L osmolarité urinaire est mesurée à 680 mosmol/kg d eau. Comment interprétez-vous ce résultat? 8 pts Osmolarité urinaire inadaptée (4 points), Trouble de dilution des urines (4 points) Confirme le SIADH (4 points) Néphrologie ECN

38 38 QUESTION 4 : Quelle est votre hypothèse diagnostique pour expliquer le trouble de l hydratation que vous avez constaté? Justifier votre réponse. 13 pts Syndrome de sécrétion inappropriée d ADH (5 points) Hyponatrémie ou hyposmolarité avec osmolarité urinaire inadaptée (3 pts) Secteur extra-cellulaire normal (3 points) Uricémie basse (2 points) Néphrologie ECN

39 DIAGNOSTIC D'UNE HYPONATRÉMIE 1 mesurer l osmolalité plasmatique Normale (285 ±5 mosmol/kg) Hyponatrémie iso-osmotique Hyperprotidémie Hyperlipémie Basse(< 285±5 mosmol/kg) Hyponatrémie hypo-osmotique Elevée( >285±5 mosmol/kg) Hyponatrémie hyperosmotique Hyperglycémie Mannitol 2 Evaluer le compartiment extra cellulaire Diminué (déficit en Na>eau) 3 Mesurer la natriurèse Normal (excès d eau) SIADH Hypothyroidie Hypocortisolisme Augmenté (excès eau>na) Ins cardiaque Cirrhose hépatique Synd. néphrotique Ins. rénale Basse (<10 mmol/j) Pertes cutanées Pertes digestives 3ème secteur Livre CUEN -BM-2009 Elle n est pas basse > 20 mmol/j) Pertes rénales (diurétiques, insuffisance surrénale )

40 40 QUESTION 5 : Quelles sont les principales causes d hyponatrémie dans ce contexte? 18 pts Sécrétion d ADH par une tumeur maligne (anaplasiques à petites cellules, autres...) (3 points) Sécrétion inadaptée d ADH par la post-hypophyse : lésions du SNC (3 pts) : (tumeur cérébrale, AVC, TC, méningites) Infections broncho pulmonaires (2 points) Post opératoire (2 points) Médicaments = carbamazépine, psychotropes (neuroleptique, antidéprésseur ), (2 points) Médicaments potentialisateur de l effet de l ADH : (3 points) théophylline, clofibrate, chlorpropamide Hypothyroïdie (3 points) Néphrologie ECN

41 41 QUESTION 6 : Quelle est l étiologie la plus probable? Justifier votre réponse. Quel examen radiologique complémentaire demandez-vous en première intention? 15 pts Cancer pulmonaire (5 points) car : Tabagisme (3 points), AEG (2 points) Absence d autre cause (médicament ) (1 point) RP F+P en 1 intention (4 points) Néphrologie ECN

42 Question 7 : Comment corriger l hyponatrémie chez ce patient? 12 pts Correction lente de l hyponatrémie (< 12 mmol/l/24h) (4 points) Restriction hydrique : (3 points) Apports sodés normaux (2 points) Traitement de la cause (3 points)

43 Bilan de l'eau Homme de 50 ans, 70 kg (60% eau) Néphrectomie bilatérale pour K du rein Traité par hémodialyse les Lu, Me, Ve Biologie le lundi Osmolarité 290 mosm/l Entre Lu et Me, il boit 2 l de liquides par jour, sans manger. Quelle valeur le mercredi pour Osmolarité x mosm/l

44 Bilan de l'eau Homme de 50 ans, 70 kg (60% eau 42 l dont 14 l VEC et 28 l VIC) Néphrectomie bilatérale pour K du rein Traité par hémodialyse les Lu, Me, Ve Biologie le lundi Osmolarité 290 mosm/l 42 l x 290 mosm = mosm Entre Lu et Me, il boit 2 l de liquides par j (il a donc 4 l en plus 46 l d'eau, 1/3 VEC, 2/3 VIC). Quelle valeur le mercredi pour Osmolarité mosm /46 l = 264 mosm/l

45 45 ENONCE Monsieur X., 45 ans, est transplanté rénal depuis 6 mois dans les suites d une maladie de Berger. Il a pour principal antécédent une HTA. Les suites de cette greffe ont été simples, avec jusqu à présent une bonne tolérance du traitement immunosuppresseur. Son poids de base est de 75 kgs. Sa créatinine plasmatique s est stabilisée à 115 M/L (MDRD : 63 ml/mn). Depuis une semaine, il présente une diarrhée aiguë, non fébrile, sans douleurs abdominales, sans glaires ni sang. Malgré une perte complète d appétit, il a essayé au cours des derniers jours de forcer sur les apports hydriques, pour «ne pas se déshydrater». A l interrogatoire, asthénie importante, pas de plainte fonctionnelle, notamment abdominale. A l examen, vous constatez : un poids à 68 kgs, Fc : 110/mn, pression artérielle à 100/60 mm Hg, Glasgow 15. Vous notez un pli cutané. L auscultation cardio-pulmonaire est normale. La palpation du greffon dans la fosse iliaque droite est sans particularités. Son entourage est indemne de troubles digestifs. Son traitement actuel associe : Tacrolimus (anti-calcineurine), mycophénolate mofétil (inhibiteur de la synthèse de l ADN) et COZAAR (losartan). Néphrologie ECN

46 46 Le bilan biologique initial indique : SANG : NFS : Hb = 16 g/dl, Ht : 55 % URINES: diurèse =0,5L/j Créatininémie : 250 µmol/l - Urée = 35 mmol/l Ionogramme sanguin : Natrémie = 128 meq/l, ; Kaliémie = 3 meq/l ; Cl = 108 meq/l glycémie =6 mmol/l Albuminémie = 45g/l, Protides totaux =78g/L Sodium = 5mEq/l, Potassium= 15 meq/l Cl : 50 meql/l, Urée : 420 mmol/l, Créatinine : 9 mmol/l Sédiment urinaire: hématies= 0 - Leucocytes =0 Gaz du sang: ph = 7,32; PO 2 = 100 mmhg (13.3 kpa); PCO 2 = 32 mmhg (4.3 kpa); Bicarbonates= 15 mmol/l Néphrologie ECN

47 47 QUESTIONS Question 1: Analysez précisément le ou les trouble (s) de l hydratation présenté(s) par ce patient. Quelles en sont les causes? Question 2 : Décrivez et justifiez la situation rénale de ce patient. Question 3 : Décrivez votre prise en charge pour les prochaines 24 heures. Néphrologie ECN

48 ANALYSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION 1. Examiner le patient : Etat de son secteur extracellulaire DEC : hypotension, tachycardie, pli cutané, perte de poids, soif HEC : OMI, HTA, OAP. 2. Bilan sanguin : Etat de son secteur intracellulaire : calcul de l osmolalité sanguine : Na x2 + glycémie DIC : Hyper-osmolalité (souvent) HIC : hypo-osmolalité (souvent) 3. Bilan urinaire : la réponse rénale est-elle adaptée (cause extrarénale) ou non (cause rénale) : calcul de l osmolarité urinaire : (Na + K) x2 + urée + glucose 4. Hypothèses étiologiques

49 DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE Diminution du SEC par perte iso-osmotique d eau et de sodium Le bilan du sodium est négatif Osmolalité et natrémie sont normales : le SIC n est pas modifié

50 Causes 1. Pertes extra-rénales Digestives Cutanées 2. Pertes rénales Maladies rénales avec perte de sel Circonstances favorisant une perte de sel d origine rénale Diurétiques Polyurie osmotique Hypercalcémie Insuffisance surrénale Troisième secteur : péritonites, pancréatites, occlusions

51 Diagnostic positif Le diagnostic est surtout clinique Hypotension, tachycardie, choc, Pli cutané, Perte de poids modérée Soif modérée Les signes biologiques sont indirects Augmentation de la protidémie (> 75 g/l) Augmentation de l hématocrite (> 50 %) Insuffisance rénale fonctionnelle Alcalose métabolique de contraction effet de concentration des HCO3 réabsorbés dans un VEC plus petit hyperaldo II aire et angio II: Na/H et la sécrétion H +

52 Diagnostic étiologique Pertes extra-rénales : réponse rénale adaptée Oligurie Na urinaire < 20 mm/l indices de concentration élevés U/P osm > 1.3 U/P urée > 10 U/P créat > 30 Pertes rénales : réponse rénale inadaptée Diurèse normale ou augmentée Na urinaire > 20 mmol/l indices de concentration diminués U/P osm < 1.3 U/P urée < 10 U/P créat < 30

53 53 QUESTION 1 : ÉTAT D HYDRATATION - 15 DEC : Contexte (diarrhée) 1 Hypotension 1 Tachycardie 1 Perte de 7 kgs 1 Pli cutané 1 Hémoconcentration 1 HIC : Osmolalité basse : 262 mosm/kg eau : (NA X2 + glycémie- 2 Hyponatrémie- 2 La DEC : hypovolémie liée à la diarrhée. 3 L HIC est liée à l hypovolémie qui entraine une stimulation appropriée d ADH et aux apports d eau pure. 3 Néphrologie ECN

54 54 QUESTION 2 : DÉFINIR LE TYPE D INSUFFISANCE RÉNALE. 18 IRA fonctionnelle. 4 Contexte : diarrhée. 2 Clinique : PA basse. 2 Absence de signes de surcharge. 2 Biologie : Fonctionnelle. 8 (un pt sur chaque item) Hémoconcentration (Ht, Protidémie) Rapport Urée/créatinine P >100 (140) NaU<20 Na/K U<1 Sd urinaire pauvre (Pu = Traces, U/P urée > 10 (12) Sed U Nl) U/P créat > 30 (36) FE urée < 35 % (33 %) Néphrologie ECN

55 55 QUESTION 3 : PRISE EN CHARGE (26) 1. Hospitalisation (service de transplantation dont dépend le patient) Mise en condition. Pose d une VVP de bon calibre. 1 ECG (hypokaliémie). 1 HNF si alitement prolongé Hydratation. PEC de l acidose par perte de bicarbonates : perfusion de bicarbonate 1.4%. 3 PEC de la déshydratation extracellulaire : perfusion de NaCl 0.9%, régime normosodé. 3 PEC de l hyperhydratation intracellulaire : restriction hydrique. 3 PEC de l hypokaliémie par supplémentation par voie IV. 2 Arrêt de l IEC, arrêt temporaire ou diminution du MMF, maintien du tacrolimus après avoir vérifier l absence de surdosage. 3

56 56 QUESTION 3 : PRISE EN CHARGE (26) 4. Diarrhée. Traitement étiologique si mise en évidence d un pathogène sur les prélèvements. 2 Anti-diarrhéiques: privilégier anti-sécrétoire vs freinateur Surveillance. Clinique : TA, Fc, poids, fréquence des selles diarrhéiques. 2 Biologique : Ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatiques tous les jours pendant les 72 prochaines heures. 2

57 Bilan du sel Homme de 50 ans, 70 kg (60% eau) Néphrectomie bilatérale pour K du rein Traité par hémodialyse les Lu, Me, Ve Biologie le lundi Osmolarité 290 mosm/l Entre Lu et Me, il mange 5 g de sel par jour, sans boire (1 g de sel 17 mmol Na). Quelle valeur le mercredi pour Osmolarité x mosm/l

58 Bilan du sel Homme de 50 ans, 70 kg (60% eau) Néphrectomie bilatérale pour K du rein Traité par hémodialyse les Lu, Me, Ve Biologie le lundi Osmolarité 290 mosm/l 42 l x 290 mosm = mosm Entre Lu et Me, il mange 5 g de sel par jour, sans boire (1 g de sel 17 mmol Na). Valeur le mercredi pour Il a gagné 17 x 5 x 2 = 170 mmol de NaCl 170 x 2 = 340 mosm Il a donc = mosm dans les liquides corporels Il a 42 l d'eau corporelle donc Osmolarité / 42 = 298 mosm/l

59 Exemple de CC-QCM Un homme de 20 ans en bonne santé, joueur de tennis occasionnel, dispute une partie le 12 août 2012, de 14h00 à 17h00, la température ambiante étant de 38 C. Il abandonne du fait d'un épuisement intense, vous êtes appelé comme secouriste 20 min après. Les témoins l'ont fait boire abondamment (2 litres d'eau) avant votre arrivée. Vos constatations sont : Teint pâle, pouls filant, pression artérielle 85/62 mmhg, fréquence cardiaque 132/min, température 38 C, conscience normale, pas d'autre signe notable. L'ensemble des signes que présente cet homme constitue (une seule réponse) : A. une déshydratation intra-cellulaire avec hydratation extra-cellulaire normale B. une déshydratation extra-cellulaire sans précision sur l'hydratation intra-cellulaire C. une déshydratation extra-cellulaire avec hyperhydratation intra-cellulaire D. une déshydratation intra-cellulaire et extra-cellulaire E. un état d'hydratation normal. Réponse : B

60 Exemple de CC-QCM Vous transférez cet homme vers les urgences de l'hôpital le plus proche (15 min de trajet). Il a maintenant une pression artérielle à 94/71 mmhg, un pouls à 122/min, et il est somnolent et confus dans ses propos. Les examens biologiques sont : Sang Sodium Potassium 125 mmol/l Glycémie 4 mmol/l 5 mmol/l Hématocrite 55 % Protides 82 g/l (65 < N < 75 g/l) La concentration du sodium dans le sang est basse (plusieurs réponses possibles) : A. ce qui permet de diagnostiquer une déshydratation extra-cellulaire B. ce qui permet de diagnostiquer une hyperhydratation intra-cellulaire C. parce que le sodium est passé dans le secteur intra-cellulaire du fait de l'hyperthermie D. pour compenser l'augmentation de l'hématocrite et des protides E. ce qui reflète une hypo-osmolarité plasmatique. Réponse : B E

61 Exemple de CC-QCM La combinaison de l'augmentation de l'hématocrite et des protides d'une part, et de la baisse de la natrémie d'autre part permet d'affirmer (une seule réponse) : A. une déshydratation intra-cellulaire avec hydratation extra-cellulaire normale B. une déshydratation extra-cellulaire sans précision sur l'hydratation intracellulaire C. une déshydratation extra-cellulaire avec hyperhydratation intra-cellulaire D. une déshydratation intra-cellulaire et extra-cellulaire E. un état d'hydratation normal. Réponse : C