SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Transcription

1 SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE de l appareil urinaire et génital masculin Nicolas Grenier

2 Anatomie radiologique des reins et des voies excrétrices supérieures

3 Abdomen sans préparation (ASP) Projection des reins : Fosses lombaires Contours Souvent non visibles Trajet des uretères +++ : Apophyses transverses Le long de la paroi pelvienne

4 ASP

5 cortex médullaire sinus Chez l'homme adulte, chaque rein pèse environ 150 g. Le rein comporte 2 régions bien distinctes: - le cortex, où se trouvent tous les glomérules - la médullaire (pyramides de Malpighi) dont l'extrémité interne, ou papille, se projette dans la cavité excrétrice (petit calice). L'urine sort du tube collecteur et s'écoule dans les calices, le bassinet puis l'uretère.

6 Segmentation rénale Chaque unité est séparée des autres par une bande de cortex dit «mural», ou colonne de Bertin

7 Rein pluripapillaire Compartiments du rein Rein unipapillaire cortex ME MI cortex bande externe bande interne médullaire interne médullaire externe

8 Echographie normale Cor Med Cor Med Graisse du sinus - Différenciation cortico-médullaire visible - VE supérieure non visible +++

9 TDM sans injection TDM normale Graisse du sinus Parenchyme - densité spontanée: UH Différenciation cortico-médullaire non visible

10 IRM normale SpT1 SpT2 Différenciation cortico-médullaire visible, inversée en T1 et en T2

11 Dimensions du rein Mensurations utilisées : Grand axe à 12 cm (varie avec la taille) symétriques + 1cm hauteur: à peu près 3 vertèbres Épaisseur : Difficile car irrégulière «index cortico-médullaire?» ne pas utiliser

12 Le néphron La filtration glomérulaire : a lieu dans le cortex qui est très vascularisé DFG 100 ml/min La concentration des urines : a lieu dans la médullaire qui est très peu vascularisée (capillaires)

13 Examens avec produit de contraste Principe : injection IV d un produit de contraste (I ou Gd) transit dans le compartiment vasculaire élimination par filtration glomérulaire exclusive au premier passage intra-rénal Informations : morphologiques sur le parenchyme et la VE fonctionnelle (non quantitative)

14 Dynamique d opacification 40s: Néphrographie vasculaire (perfusion) 90s: Néphrographie tubulaire (sécrétion) 3 : Temps excrétoire ou urogramme (excrétion)

15 Dynamique d opacification en TDM Sans injection Néphrographie artérielle Néphrographie tubulaire Temps excrétoire

16 Dynamique d opacification en IRM Sans injection Néphrographie artérielle Néphrographie tubulaire Temps excrétoire

17 Vascularisation rénale Les pédicules rénaux Le plan veineux est antérieur Le pédicule artériel est postérieur Les artères rénales multiples sont fréquentes

18 Artères rénales AR normales Sténoses d AR Angio-IRM Angio-TDM

19 Vascularisation rénale Distribution artérielle Artères interlobaires Artères segmentaires Artères arquées

20 Vascularisation intra-rénale Visible en écho-doppler en scanner, en artériographie: macrovascularisation Arterio TDM

21 Les voies excrétrices supérieures : «Urogramme» Comprend : Calices et tiges calicielles Bassinet Uretère Techniques : (Urographie intra-veineuse-uiv) Uro-TDM (TDM au temps excrétoire) Uro-IRM

22 L Urographie intra-veineuse

23

24 L Uro-scanner Principe : coupes hélicoïdales sur toute la VE supérieure au temps excrétoire peut être suivi (si nécessaire) de clichés radiologiques

25 de l UIV analogique à l uro-scanner

26 L Uro-IRM SpT2 sans PdC : quand les cavités sont dilatées SpT1 avec PdC : quand les cavités ne sont pas dilatées

27 Urographie intra-veineuse (UIV) Uroscanner fornix fornix tige cal. bassinet tige cal. bassinet JPU JPU papille papille

28 Variantes du normal et principales malformations

29 Anomalies de position: ectopies Rein pelvien Rein en «fer à cheval»

30 Séméiologie

31 Évaluation de la longueur rénale Normal : - 11 ± 2 cm (G>D) Diminution : -différence significative si > 1 cm -si < 8 cm: petit rein Problèmes : - non spécifique - marqueur tardif - faible corrélation avec le volume Idéal : - mesure du volume parenchymateux rénal (compliqué aujourd hui)

32 Augmentation de volume des reins Causes de «gros reins» : Néphropathie aiguë : Glomérulopathies ou tubulopathies aiguës Bilatéral Pyélonéphrites : Uni ou bilatéral Tumeurs infiltrantes : En particulier les lymphomes Uni ou bilatéral Thrombose de veine rénale : Uni ou bilatéral Polykystose : Bilatéral Kystes visibles

33 Augmentation global de volume des reins Gros rein droit : lymphome Gros reins: pyélonéphrite bilatérale

34 Diminution globale de volume des reins Causes de «petits reins» : Congénitale En général unilatéral Cause vasculaire (tardif): Sténose ou thrombose de l artère rénale Uni ou bilatérale Cause infectieuse : Séquelle de pyélonéphrites à répétition ou de néphropathie de reflux Uni ou bilatérale Cause néphrologique : Néphropathie chronique avancée

35 Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Dynamique préservée mais ralentie : Retard de la néphrographie tubulaire et de l excrétion dans les cavités Causes : Insuffisance rénale : bilatéral Obstruction de la VE : unilatéral ou bilatéral Thrombose de la veine rénale Absence de tout rehaussement : Occlusion de l artère rénale

36 Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Dynamique retardée en IRM chez un patient insuffisant rénal Avant injection 40s 4 min

37 Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Ralentissement global de la dynamique de rehaussement par obstacle sur l uretère G Absence globale de rehaussement du rein G par occlusion de l artère rénale

38 Anomalie segmentaire de la dynamique du rehaussement Segmentaire = triangulaire à base externe ou plage géographique (territoire vasculaire ou urinaire) Pyélonéphrite aiguë : Ralentissement segmentaire de la dynamique de rehaussement Infarctus aigu : Absence segmentaire de rehaussement avec anneau périphérique ( )

39 Encoches corticales avec anomalies calicielles TDM IRM Encoches avec déformations calicielles en regard : Séquelles d infection ou de reflux vésico-urétéral = «Pyélonéphrite chronique» ou Néphropathie de reflux

40 Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien Tumeur : tissulaire

41 Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien Tumeur : tissulaire Critères : - anéchogène - renforcement postérieur ( ) - pas de paroi visible Critères : - masses d échogénicité variable, - plus ou moins vascularisées en Doppler

42 Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien 10 UH Tumeur : tissulaire 40 UH TDM Avant injection 70 UH 10 UH Après injection 90s En général bénins La plupart sont des carcinomes

43 Cas particulier: angiomyolipomes Contenu graisseux +++ US : hyperéchogène TDM : densité graisseuse (- 30 UH) IRM : hyperintense en T1

44 Lésions dans la voie excrétrice Causes fréquentes : lithiase tumeur de la VE caillot (si hématurie) Causes rares : papille migrée (nécrose papillaire) infection à candida (mycétome)

45 Tumeurs de la voie excrétrice Nodule ou épaississement pariétal avec rehaussement après injection 32 UH 55 UH 49 UH

46 Tumeurs de la voie excrétrice Exemples en TDM au temps excrétoire (Uro-TDM)

47 Les lithiases urinaires ASP : Ne détecte que les lithiases «radio-opaques» (PhCa, OxCa) Ignore les lithiases radio-transparentes (urates, 10%) Bonne visualisation des lithiases coralliformes Lithiase calicielle Lithiase coralliforme

48 Les lithiases urinaires A Échographie Séméio identique pour toutes les lithiases : hyperéchogène avec cône d ombre postérieur B vessie Bonne détection dans les reins (A) et dans l uretère terminal (B) Difficulté sur les segments d uretère lombaire et pelvien

49 Les lithiases urinaires IRM : Les lithiases urinaires sont très difficiles à détecter TDM sans injection : détecte toutes les lithiases quelque soit leur nature; l injection ne sert à rien Lithiase intra-rénale Lithiase urétérale Lithiase coralliforme : Reconstruction 3D

50 Calcifications du parenchyme rénal Néphrocalcinose médullaire +++ Semis de calcifications dans les pyramides

51 Dilatation-obstruction des cavités excrétrices Diagnostic de dilatation : Échographie : les VE deviennent visibles dans le sinus TDM-UIV: dilatation des tiges calicielles, du bassinet, de l uretère, papilles convexes Étiologie : Dilatation passive : malformative, reflux vésico-urétéral Obstruction : si un obstacle est visualisé

52 Dilatation des VES : US Repose sur la visualisation des tiges calicielles Puis, dilatation du bassinet communiquant avec les tiges Atrophie du parenchyme rénal au stade tardif

53 Dilatation des VES : uroscanner normal normal Le meilleur critère reste l analyse des fonds de calice dilatation

54 Obstruction Causes : intra-luminale : lithiase, caillots intra-murale : sténose inflammatoire, tumorale ou congénitale extra-murale : compression extrinsèque

55 Causes intrinsèques d obstruction des VE Sténose de l uretère lombaire Sténose de la jonction pyélo-urétérale (JPU)

56 Causes intrinsèques d obstruction des VE Dilatation des cavités rénales et de l uretère G Lithiase enclavée dans l uretère terminal G => colique néphrétique G

57 Causes extrinsèques d obstruction des VE Uretère dévié +++ : Tumeur rétropéritonéale refoulant l uretère UIV

58 Imagerie de la vessie

59 Opacification vésicale : Cystographie rétrograde Opacification par voie basse : - par cathéter urétral : urétrocystographie rétrograde - par sonde vésicale ou cathéter sus-pubien

60 Vessie : Echographie Examen en réplétion - Contenu anéchogène - Surface pariétale lisse et régulière

61 Vessie : Echographie Absence de résidu PM Calcul du résidu post-mictionnel forme d ellipse : L*l*h/2 = vol en ml Permet d apprécier la qualité de la vidange vésicale Important résidu PM

62 Vessie : TDM Remplissage progressif Paroi très fine, peu visible

63 Épaississements localisés = tumeurs 30UH Avant injection: 30UH 56UH Après injection: 56 UH

64 Épaississement pariétal diffus Hypertrophie progressive du détrusor = vessie de stase (ou vessie de lutte) aspect pseudo-diverticulaire +++ Causes : Obstacles sous-vésicaux : - Hypertrophie bénigne de prostate - Sténoses de l urètre Vessie neurologique S accompagne habituellement d une augmentation du résidu post-mictionnel

65 Épaississement pariétal diffus Vessie de stase: hypertrophie du détrusor Épaississement diffus, circonférentiel et irrégulier de la paroi vésicale Causes : Obstruction sous-vésicale : sténose du col vésical hypertrophie prostatique sténose de l urètre Trouble fonctionnel : vessie neurologique

66 Vessie : images d addition Diverticules +++ : hernies de muqueuse à travers la musculeuse, soulevant la séreuse Causes : Congénitale Acquis par hyperpression (obstruction sous-vésicale) * *

67 Calcifications vésicales Calcifications dans la lumière vésicale = Lithiases vésicales - Favorisées par la stase - Doivent faire rechercher une obstruction sous-vésicale ou un trouble fonctionnel

68 Calcifications vésicales Calcifications de la paroi vésicale = bilharziose ou tuberculose vésicale

69 Cystographie : reflux vésico-urétéral Reflux de produit depuis la vessie vers les reins Ne s observe qu après remplissage de la vessie par un produit de contraste Toujours pathologique Passif : au cours du remplissage Actif : au cours de la miction

70 Cystographie : reflux vésico-urétéral

71 Imagerie de l urètre

72 Urètre masculin : Opacification Urétrographie rétrograde Urétrographie mictionnelle Urètre antérieur Urètre postérieur

73 Urètre féminin : Opacification Urétrographie mictionnelle chez la femme

74 Urètre : Images d addition et sténose Inflammation chronique : séquelles d urétrite Opacification des glandes urétrales distendues associée à des rétrécissements Glandes de Littré Glandes de Cooper

75 Appareil Génital Masculin

76 Prostate normale Anatomie zonale de Mc Neal : ZT : zone transitionnelle ZP : zone périphérique ZC : zone centrale ZT ZC ZP Lee, Radiology 89

77 Prostate normale ZT ZT ZC ZP

78 Prostate normale en échographie ZT ZP ZP Coupe axiale transverse

79 Prostate normale : IRM Séquences pondérées en T2 ZP ZT ZP

80 Hyperplasie bénigne de prostate Développée dans la ZT - hétérogène

81 Hypertrophie de prostate Au dépends de la ZT

82 Mesure du Volume Prostatique Voie sus-pubienne : approximatif Voie endorectale : plus grande précision si nécessaire

83 Calcifications prostatiques Causes: Hyperplasie bénignes: «lithiases glandulaires» infections: séquelles de prostatite chronique

84 Causes : cancer +++ infection atrophie glandulaire Anomalies de la ZP

85 Anomalies de la ZP Le cancer peut être identifié en IRM Hypointense en SpT2 T2 Restriction sur cartographie ADC Diffusion Perfusion Hypervascularisé en séquence dynamique après injection

86 Le scrotum

87 Echographie du scrotum testicule T C Q tête épid. épididyme albuginée non visible

88 Hypertrophie épididymaire - Infection aiguë ou chronique: épididymite Tumeurs exceptionnelles

89 Hypertrophie testiculaire Causes : infection (orchite) torsion tumeur Importance de la clinique +++

90 Epanchements de la vaginale Anéchogène = hydrocèle : Échogène : sang (hématocèle), pus (pyocèle)

91 Varices intra-scrotales: Varicocèle Reflux veineux dans la veine spermatique G Varices supratesticulaires

92 Masses intra-testiculaires C est une tumeur jusqu à preuve du contraire