Tumeur endocrine du pancréas : une TEP, pourquoi pas?

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1 Tumeur endocrine du pancréas : une TEP, pourquoi pas? Sarah DERHY Dr M. Calzada Service de médecine nucléaire Saint-Antoine, Pr Devaux Pr F. Montravers Service de médecine nucléaire Tenon, Pr Talbot APRAMEN 7 octobre 2008

2 Cas clinique 1 Cas clinique 1

3 Clinique Mlle L., 19 ans Asthénie et amaigrissement depuis 1 mois Pesanteur abdominale, douleur épigastre Notion de diarrhées et de sueurs nocturnes

4 Biologie Syndrome inflammatoire biologique Cytolyse + cholestase AFP, ACE, CA 19.9 et CA 15.3 : normal CA 125 augmenté (110 UI/mL) 5 HIA, sérotonine, glucagon, gastrine et chromogranine A : augmentés Insulinémie et peptide C : normale

5 TDM

6 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE 99m Tc HDP D FACE ANTERIEURE FACE POSTERIEURE D

7 IRM dorso-lombaire Lésions nodulaires de T7, T8, L2, L3 et aileron sacré gauche : lésions secondaires

8 Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine (SRS) 111 In-pentétréotide D D

9 111 In-pentétréotide

10 111 In-pentétréotide

11 111 In-pentétréotide

12 68 Ga TEP-TDM TDM 68 Ga-DOTATOC 68 Ga-DOTATOC F.Montravers, Tenon

13 68 Ga TEP-TDM TDM 68 Ga-DOTATOC 68 Ga-DOTATOC F.Montravers, Tenon

14 ANAPATH Splénopancréatectomie gauche : Volumineuse lésion nécrotique de 8,5 cm, de la queue du pancréas, infiltrant le hile splénique, avec embols vasculaires : carcinome endocrine bien différencié Immunohistochimie : sérotonine +++ 3N+/13N Ganglions de la racine du mésentère: 1N+/2N

15 Cas clinique 2 Cas clinique 2

16 Clinique Mlle S., 30 ans NEM 1 : Hyperparathyroïdie opérée SZE (hypergastrinémie,, traité médicalement sans lésion identifiable) Hyperprolactinémie (traitée médicalement, sans nodule visible à l IRM)

17 Hospitalisée dans un contexte de crise d épilepsie Notion d épisodes répétés d hypoglycémie Insulinémie: 22 UI/L (2-15) Peptide C: 1,8 nmol/l (0,2-1,2) Chromogranine A: 89 µg/l (<86,5) Gastrine modérément élevée Sérotonine:236 mg/ml (50-200)

18 TDM Nodule de 15 mm, corporéo-caudal, hypervasculaire au temps artériel Suspicion de TE + hyperinsulinisme endogène Insulinome?

19 Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine 111 In-pentétréotide

20 Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine 111 In-pentétréotide Un foyer hyperfixant pancréatique, situé à la jonction corporéo-caudale

21 TEP-TDM TDM 18 F-DOPA Un foyer hyperfixant au niveau de la queue du pancréas +++ F.Montravers, Tenon

22 68 Ga TEP-TDM TDM 68 Ga-DOTATOC Deux foyers hyperfixants : - un corporéo-caudal - un au niveau de la queue du pancréas F.Montravers, Tenon

23 Pancréatectomie caudale : Corps-queue : 16 mm Queue : 12 mm FDOPA + Insulinome Glucagonome 68 Ga-DOTATOC ++ Pentétréotide + 4 Urine (rein) Relecture TDM

24 TE du pancréas : TEP? Insulinome enfant : FDOPA Insulinome adulte : SRS Si négatif (Ga-DOTATOC?) FDOPA TE Pancréas adulte (hors insulinome) : SRS + FDG Si SRS négatif (Ga-DOTATOC?) FDOPA

25 Les radiotraceurs utilisés dans l exploration des TE digestives

26 111 In-Pentétréotide Principe: Présence de récepteurs de la somatostatine dans les TE Fixation tumorale liée à la présence de récepteurs SST2 Intensité de fixation liée à la densité de récepteurs SST2 Interprétation:

27 111 In-Pentétréotide Indications (AMM): Bilan d extension pré-thérapeutique des patients porteurs de TE connues Détection et localisation de la tumeur primitive devant un syndrome biologique de TE fonctionnelle Suivi des patients après ttt et/ou détection des récidives Sélection des patients pour le ttt par analogues marqués

28 18 F-FDGFDG Augmentation de la captation du glucose dans les tumeurs transporteurs du glucose (GLUT-1 1 et 3) activité hexokinase activité de glucoseg lucose-6-phosphatase Les lésions les mieux différenciées fixeraient peu le FDG TEP TDM au 18 F-FDGFDG toujours négative en cas de tumeur carcinoïde du grêle Souvent positive dans les tumeurs non carcinoïdes bien différenciées (possible facteur pronostic indépendant)

29 Standard TE digestive et TEP au FDG : SOR Standards, Options et Recommandations (veille 2006) TEP-FDG pas en première intention dans le diagnostic et le bilan d extension des tumeurs neuroendocrines digestives (niveau de preuve B2). Envisagée que si la scintigraphie au pentétréotide (indiquée en première intention, standard) est normale (accord d experts). Recommandation L association de la TEP-FDG et de la scintigraphie au pentétréotide pourrait servir de base à une classification isotopique des tumeurs neuroendocrines dans le cadre d études prospectives (accord d experts).

30 18 F-DOPA NGC, VB, Pc, Duodénum, Bile,Urine Comme les NGC, les TE bien différenciées ont la capacité de capter, décarboxyler,, stocker dans des granules de sécrétion l acide aminé dihydroxyphénylalanine (DOPA). Transport actif Stockage intracellulaire et intra vésiculaire [d après F Montravers, 2007]

31 18 F-DOPA : en oncologie (AMM) Diagnostic: Dg et loc d un insulinome en cas d hyperinsulinisme chez le nourrisson et l enfant Dg et loc de tumeurs glomiques chez des patients porteurs d une mutation du gène de la SU D de la succinate-déshydrogénase Loc des phéo.. et paragangliomes négatifs à la MIBG-( 123 I) Stadification: Phéo.. et paragangliomes Détection des récidive ou de la maladie résiduelle: Tumeurs cérébrales primitives Phéo et paragangliomes à MIBG-( 123 I) CMT avec calcitonine élevée Tumeurs carcinoïdes bien différenciées du TD Autres tumeurs endocrines digestives si SRS -

32 Can Fluorodihydroxyphenylalanine PET Replace SRS in Patients with Digestive Endocrine Tumors? Montravers et al., JNM 2006

33 But de l étude : Déterminer si ( 18 F-FDOPA) FDOPA) TEP est performante pour le Dg et le suivi des TE digestives bien différenciées, et comparer aux performances de la SRS Méthodes : 33 examens TEP 18 F-FDOPA FDOPA et SRS entre mars 2002 et septembre 2005 chez 30 patients ayant des TE digestives bien différenciées Montravers et al., JNM 2006

34 Résultats : 18 F-DOPA TEP meilleure pour les TE carcinoïdes que pour les TE non carcinoïdes (Se= 93% vs 25%; Précision= 89% vs 36%) Performances de SRS inchangées pour TE carcinoïdes ou non carcinoïdes Pour TE carcinoïdes : FDOPA évalue mieux l extension que SRS Pour TE non carcinoïdes : SRS évalue mieux l extension que FDOPA Conclusion : FDOPA utile pour les TE carcinoïdes (1 ère intention) SRS utile pour les TE non carcinoïdes Montravers et al., JNM 2006

35 PHRC: «FluoroDopa-( 18 F) dans les tumeurs endocrines digestives, intérêt de l imagerie TEP/TDM» Pr Talbot, Pr Montravers Hôpital Tenon

36 Objectif principal: Se de détection des localisations de TE digestives % imagerie conventionnelle (y compris Octréoscan et TEP TDM au FDG) Objectifs secondaires: Impact clinique Sp et valeurs prédictives Seuil de confiance dans l interprétation Juger de l intérêt relatif des 2 phases PHRC: FluoroDopa FluoroDopa-( 18 F) 18 F)

37 Critères d inclusion: Dg de tumeur endoc abdo prouvé ou fortement suspecté : Bilan initial Recherche de primitif Bilan d extension d une récidive Recherche de récidive occulte Bilan d imagerie conventionnelle (avec SRS) Indication d une TEP à la FDOPA au terme de ce bilan Engagement du médecin nucléaire Critères de non- inclusion: PHRC Femme enceinte Autre affection tumorale évolutive Chimio ou chirurgie 4 semaines avant Radiothérapie 4 mois avant Hyperinsulinisme et recherche d insulinome chez le jeune enfant PHRC: FluoroDopa-( 18 F)

38 68 Ga-DOTATOC analogue de la somatostatine (sst2) Marquage extemporané à partir d un générateur de 68 Ga (demi vie 68 min) Non à jeun. Hyper-hydratation 68 Ga-DOTATOC : 150 MBq IVL Caméra TEP : 1h Rate, reins, foie Pancréas Thyroïde, hypophyse Surrénales Bile, urine

39 68 Ga-DOTATOC PET in neuroendocrine tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy (SRS) and CT Gabriel et al. JNM 2007

40 n = 84 TEP SRS TDM Se 97 % 52 % 61 % Sp 92 % 92 % 71 % Exactitude diagnostique 96 % 58 % 63 % Gabriel et al. JNM 2007

41 Gabriel et al. JNM 2007 Information supplémentaire chez 25% des patients, avec impact sur la prise en charge En particulier lésions osseuses +++ Limites pour les méta hépatiques

42 PHRC : «68 Ga DOTATOC dans les tumeurs endocrines digestives. Intérêt de l imagerie TEP-TDM TDM» Pr Talbot, Pr Montravers Hôpital Tenon

43 Objectif principal: Se de détection des localisations des TE digestives par la TEP au DOTA-TOC TOC-( 68 Ga) et la comparer avec celle de SRS Objectifs secondaires: Sp et VP de TEP au DOTA-TOC TOC-( 68 Ga), versus SRS Impact clinique de cet examen Seuil de confiance dans l interprétation de cet examen Absence d effet secondaire PHRC : Ga DOTATOC

44 Critères d inclusion: Information-consentement > 18 ans, < 100 ans Pas de grossesse Patient autonome: OMS<= 2, Edv >=3M Dg de tumeur endoc abdo prouvé ou fortement suspecté: Bilan initial Recherche de primitif Bilan d extension d une récidive Recherche de récidive occulte Bilan d imagerie conventionnelle (avec SRS) Examen médical adapté à la recherche Critères de non- inclusion: Femme enceinte Autre affection tumorale évolutive Chimio ou chirurgie 4 semaines avant Radiothérapie 4 mois avant Patient déjà inclus dans un protocole (dose efficace > 20mSv) Non affilié à la Sécu PHRC : Ga DOTATOC

45 CONCLUSION

46 Tumeurs endocrines du pancréas : TEP? Insulinome enfant: FDOPA Insulinome adulte: SRS ; si nég (Ga TE Pancréas adulte (hors insulinome) : SRS + FDG puis si SRS nég. (Ga FDOPA (Ga-DOTATOC?) FDOPA FDOPA (Ga-DOTATOC?) FDOPA Journée Cemene 12 décembre 2008 Protocole FDOPA-TED Protocole Ga-DOTATOC-TED

47 En bref. Grande variété de tumeurs endocrines digestives et hétérogénéité tumorale Nombreux radio-traceurs.d intérêts variables selon le type histologique, le degré de différentiation et d agressivité Pensez aux protocoles de recherche ( 68 Ga-DOTATOC et 18 F-FDOPA) FDOPA)!!!!!

48 Merci de votre attention.