LES CONTRACEPTIONS DIFFICILES. Dr Guillaume DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique CHD Vendée

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1 LES CONTRACEPTIONS DIFFICILES Dr Guillaume DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique CHD Vendée

2 INTRODUCTION Difficulté de la contraception : Être évolutive Évolution des produits des connaissances de la fertilité de la demande des cultures selon le degré de prise de risque d une grossesse selon l âge de la patiente

3 TYPES DE CONTRACEPTIFS Orale : EP, P DIU (P) Implant (P) Patch (EP) Injectable (P) Locale Naturelle Chirurgicale

4 Spray transdermique?

5 EVOLUTION DE LA CONTRACEPTION EN FRANCE PILULE DIU PRESERVATIF RETRAIT STERILISATION PAS DE CONTRACEPTION

6 Indice de Pearl TAUX D ECHEC = nb de grossesse/année pour 100 femmes prenant une contraception Permet d évaluer l efficacité du moyen de contraception Stérilisation féminine 0.4 Stérilisation masculine 0.1 Progestatifs IM 0.3 Microprogestatifs 0.5 OP 0.1 Nexplanon 0 DIU Cu 0.6 Mirena 0.1 Préservatifs 3-12 Diaphragme 5-21 Spermicides 6-21 Abstinence périodique 20 Retrait 4-19 Rien 80

7 LES IVG en FRANCE

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10 ADOLESCENTE

11 CHIFFRES Age moyen du 1 er rapport : 17 ans grossesses < 17 ans Enfants de mère < 18 ans 1.3 % dans la Somme 0.5 % en France Adolescentes : IVG 2 fois sur 3 (10% des IVG) 1977 : prescription possible sans accord parental

12 ADOLESCENTE La méthode de contraception doit être : Facile Fiable Non contraignante Sans effets secondaires Remboursée. Voire Gratuite +++ Centres de planifications +++

13 ADOLESCENTE Effets bénéfiques spécifiques : irrégularité menstruelle dysménorrhée SPM ménorragies acné, séborrhée

14 ADOLESCENTE Pilule : pas de CI sauf ATCD personnel ou familial de TVP Danger : «soudure» des plaquettes de CO Choix : 15, 20, 30, 35 gammas (acné) progestatif de 2è ou 3è génération Progestatifs : Implant, Depo-Provera Préservatif : Intérêt dans prévention IST +++ Mal utilisé DIU : non indiqué sauf cas particuliers

15 FEMME > 40 ANS

16 FEMME > 40 ANS Persistance fécondité malgré cycles anovulatoires Quand grossesse : IVG ou GHR risque vasculaire Avantages : irrégularité et dysménorrhée

17 FEMME > 40 ANS Si phase périménopausique Freinage par progestatif anti-gonadotrope Lutényl Surgestone cp du 5è au 25è jour Substitution par estrogènes du 10è au 25è jour (cp, gel, patch) quand signes d hypoestrogénie marqués

18 FEMME > 40 ANS DIU : Cuivre ou Mirena ++ Progestatif seul Spermicides d autant que diminution de la fécondité Pilule EP en l absence de tout autre FDR : obésité, cholestérol, HTA, et Tabac

19 TABAC

20 Saignements sous CO Rosenberg 1992

21 Pilule et mortalité CVS Femmes < 35 ans Risque / an / femmes Sans C.O. Sous C.O. RR Non fumeuses 0,83 3,56 2,73 Fumeuses 7,78 42,70 34,90 Femmes > 35 ans Non fumeuses Fumeuses 9,45 40,40 31,00 88,40 484,60 396,20 WHO Study. Lancet 1997

22 TF activity (mu/10 6 cells) Influence du tabac et de CO sur le facteur procoagulant tissulaire monocytaire No use CO Smoking CO + Smoking , Hölschermann Thromb Haemost 1999, 82,

23 Mortalité par cancer gynécologiques et tabagisme 3 2,5 2 1,5 1 non fumeuse ex fumeuse 1 à 14 cig/j >15 cig/j 0,5 0 sein col corps ovaire Vessey,Lancet,2003;362:185-91

24 Mortalité, tabagisme et COP 7 * * * * pulmonaire hépato mortailté biliaire globale non fumeuses ex fumeuse 1 à 14 cig/j >15 cig/j Vessey,Lancet,2003;362:185-91

25 Conclusions Tabac et CO Le tabagisme altère l équilibre hormonal des femmes sous CO ou non Augmente l incidence des saignements, facteur de mauvaise observance, donc d IVG Le tabagisme augmente l incidence des accidents artériels avec ou sans CO Cette augmentation au delà de 35 devient «intolérable» et impose l arrêt de la CO

26 DIABETE

27 DIABETE Intérêt d une contraception efficace car grossesse doit être planifiée +++ Critères intervenant dans le choix de la méthode : Type de diabète Évolution de la maladie (équilibre glycémique, rétinopathie ) Durée souhaitée de contraception Désir de la patiente, age, parité

28 Locale : pas de CI Hormonale : Estroprogestatifs : DIABETE aggravation des micro et macro-angiopathies Troubles de la tolérance glucidique doses d insuline Microprogestatifs : Risque vasculaire tolérance au glucose DIU : risque infectieux théorique

29 DIABETE CAT : contraception «la moins pire» DIU si possible Microprogestatifs avec surveillance Macroprogestatifs (Lutéran*) Oestroprogestatifs ssi : Femme jeune Absence de complications dégénératives Courte durée

30 Diabétique de type 1, nullipare COMPLICATIONS Oui Non âge, durée du diabète > 15 ans < 15 ans autres facteurs de risque Au moins un PROGESTATIFS Cerazette Aucun OESTRO- PROGESTATIFS de 3e génération

31 Diabétique de type 1, multipare risque de MST Oui Non Malformation utérine Oui Non Tolérance des saignements Non Oui Contraception hormonale Mirena DIU

32 Diabétique de type 2 COMPLICATIONS Oui Non âge, durée du diabète > 15 ans < 15 ans autres facteurs de risque Au moins un PROGESTATIFS Cerazette Aucun OESTRO-PROGESTATIFS de 3e génération

33 RECOMMANDATIONS DE L ALFEDIAM 2000 LLes risques des EP: «...Même si nous ne disposons pas de données épidémiologiques prouvant la toxicité des EP chez les femmes diabétiques, il est nécessaire de prendre en considération les effets des EP qui risquent d ajouter leur retentissement propre à celui du diabète pour générer ou aggraver une pathologie vasculaire.». C est l effet hypertenseur, hyperlipémiant et thrombogène qui pose problème chez la femme diabétique, singulièrement en cas de rétinopathie et de néphropathie.

34 Conclusions: ALFÉDIAM 2000 Au total, le choix contraceptif doit privilégier les méthodes locales, Tenir compte des facteurs de risque, Et de la présence de micro et macroangiopathie Et surtout être personnalisé...

35 HTA

36 HTA Éthinyl estradiol : perturbe le SRA donc pas d EP, même microdosés Macroprogestatifs : lutéran* Microprogestatifs : pas de CI Implant s/cutané, Cérazette* : pas de CI DIU : pas de CI

37 HYPERLIPIDEMIE

38

39 RISQUES DE LA COP ET HYPERLIPIDEMIE Risques à court terme Hypertriglycéridémie Hypercholestérolémie Accidents à court terme Thrombose artérielle Pancréatite Risques à long terme Artériosclérose?

40 HLP Type I : hyperchyloµ (1/1million) : risque de PA Type IIa: hypercs pure : risque athérogène Type IIb : hyperlipidémie mixte : aggravation par oestrogènes Type III : dysbétaliloprotéinémie Type IV : hypertg endogène pure Risque AVC CAT : DIU, microprogestatifs Pas d oestrogènes +++

41 HLP APRES PRISE D EP HLP iatrogène ou révélée sous EP Arrêt des EP Si redevient normal : essai de reprise avec progestatif seul (Cerazette) ou EP moins dosé+progestatif de 3ème génération

42 AFFECTIONS THROMBOGENES

43 PROGESTATIFS DE 3 ème GENERATION gestodène, désogestrel, norgestimate double avantage : puissamment antigonadotropes peu ou pas androgéniques aux doses où ils sont utilisés dans les pilules contraceptives tolérance métabolique meilleure que les norstéroides

44 Contraception progestative Pas d augmentation du risque veineux Par voie orale Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009 Levonorgestrel/norethist : RR 0.59 ( ) Desogestrel : RR 1.12 ( ) Par voie non-orale Miréna : RR 0.90 ( ) Chez des femmes à risque veineux (ATCD TV et/ou thrombophilie) acétate de chlormadinone OR 0.78 (Conard et al 2004)

45 Contraception des femmes à Femmes à risque risque de TVP ATCD personnel de TVP (interrogatoire) Thrombophilie (à rechercher si ATCD familial) (Antécédent familial sévère) Contraception des femmes à risques Pas de contraception combinée avec EE : quels que soient la dose et la voie d administration d EE et le type de progestatif Préférer une contraception par progestatif seul Lutéran, Microval, Cérazette, DIU, implant

46 AFFECTIONS HEMORRAGIQUES

47 AFFECTIONS HEMORRAGIQUES Thrombopénie, thrombopathie, FVIII, vw, déficit en FII-V, VII-X, I, XIII EP indiqués car diminution des ménorragies CI du DIU au Cuivre DIU prog possible? Microprogestatif, Cérazette, Nexplanon?

48 AFFECTIONS PREDISPOSANT AUX HEMORRAGIES ET THROMBOSE ACC, MAI, Lymphomes, Polyglobulie de Vaquez, LMC Microprogestatifs Cérazette DIU à la prog?

49 CONTRACEPTION ET MEDICAMENTS

50 CONTRACEPTION ET MEDICAMENTS Stérilets et AINS (aspirine, AINS, corticoïdes) : VIDAL, efficacité du DIU Physician s desk Reference (VIDAL US) : 0 CAT : pas de CI mais aspirine

51 CONTRACEPTION ET MEDICAMENTS EP et inducteurs enzymatiques Anti-infectieux : rifampicine+++ ampicilline+ tétracyclines+ griséofuline+ Anti-convulsivants : gardénal, dihydan, tégrétol mysoline, zarontin dépakine, benzo : possible

52 MIGRAINES

53 Relation entre le dosage en EE et les effets II (%)

54 Migraines et CO M M+CO M+T M+T+CO risque neuro-vasculaire / migraine (M) et cofacteurs de risque : contraception orale (CO) et tabac (T) J Fam Plann Repros Health Care 2007; 33:

55 CARDIOPATHIES

56 CARDIOPATHIES Grossesse augmente 50% le débit cardiaque Grossesse doit être planifiée

57 CARDIOPATHIES CI au DIU car : Risque hémorragique des femmes anticoagulées Risque infectieux : Valvulopathies aortiques +++ Remplacement +++ CIV+ IM+

58 CARDIOPATHIES CI des EP car : Risque hémodynamique : valvulopathie, IC, CMNO, HTA Risque thrombo-embolique : Valvulopathie mitrale (RM) Remplacement valvulaire Femmes anticoagulées HTAP Ischémie coronarienne

59 INSUFFISANCE RENALE

60 INSUFFISANCE RENALE IR : EE : risque vasculaire DIU, macroprogestatif Dialysées : EE : risque métabolique et TA DIU, microprogestatif : anémie Macroprogestatifs discontinu ou continu Greffées : EE : risque métabolique et TA DIU : corticoïdes Macro ou microprogestatifs

61 MALADIES AUTO-IMMUNES

62 MALADIES AUTO IMMUNES autorisé CI Lupus progestatifs EP/DIU SAPL progestatifs EP/DIU PAR progestatifs PAN EP (hors phase évolutive)

63 CANCER DU SEIN

64 CANCER DU SEIN COP : minime des cancers du sein (RR : ) COP : n augmente pas le risque de cancer chez mastopathies bénignes Mastopathies bénignes : effet + des COP minidosées à climat progestéronique et des macroprogestatifs

65 CO et ATCD personnel de cancer du sein EP contre-indiqué DIU Progestatifs

66 CO, ATCD familiaux de cancer du sein Étude prospective de cohorte canadienne portant sur femmes ayant des ATCD familiaux de cancer du sein 16 ans de suivi, 1707 cancers du sein apparus dont 795 avec des ATCD au premier degré RR = 0,88 (0,73-1,07) effet durée CO significatif pour la réduction du risque (p = 0,03) RR = 1,03 (0,78-1,38) si ATCD au premier degré Silvera S, CCC 2005; 16: COP : sans danger quand ATCD familial mais elles nous le reprocherait!!!

67 COP et BRCA 1/2 Utilisation de la COP n est pas contre indiquée à ce jour même en cas de mutation BRCA1 ou 2 authentifiée Il semble logique de ne pas la proposer pour traiter l acné, les dysménorrhées ou pour régulariser les cycles

68 HPV +

69 CO, HPV+ et cancer du col Étude prospective aux USA 1812 femmes HPV + suivies pendant 10 ans Pas de corrélation avec l utilisation de la pilule RR= 0,61 (0,32-1,1) Mais, association avec le tabac : < 1 paquet par jour : RR= 2,9 (1,4-6,1) > 1 paquet par jour: RR = 4,3 (2-9,3) Castle P, JNCI 2002; 94:

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71 CONCLUSION Développement des produits (efficacité, tolérance, E II ) Adaptation aux pathologies Demandes des patientes Sanctions : morbidité (risques TE, métaboliques ) échecs ( IVG/an) «souvent, la meilleure contraception est la moins mauvaise»