ASTHME DU NOURRISSON ET DE L ENFANT DE MOINS DE 36 mois. Pr F. SOUHAIL Casablanca

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1 ASTHME DU NOURRISSON ET DE L ENFANT DE MOINS DE 36 mois Pr F. SOUHAIL Casablanca

2 Définition Définition clinique Tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s est produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quelque soit l âge de début, la cause déclenchante, l existence ou non d atopie. Episodes de sifflement discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l enfant est asymptomatique. Définition large diminue le sous diagnostic et le sous traitement Poser le diagnostic d asthme suppose avoir évoqué et éliminé les principaux diagnostics differentiels

3 ASTHME DU NOURRISSON TABLEAU CLINIQUE Tableau de bronchiolite aigue virale Début par une rhinopharyngite virale 2 à 3 jours plus tard, toux sèche répétitive puis wheezing Polypnée, signes de lutte, râles sibilants Etat général conservé, fièvre modérée inconstante Evaluer la capacité du nourrisson à s alimenter Après un plateau de quelques jours, évolution vers la guérison

4 ASTHME DU NOURRISSON Tableau clinique Episodes de dyspnée modérée avec sibilants Crises sévères pouvant conduire à un tableau d asthme aigu grave Wheezing continu «bébés siffleurs» Toux spasmodique nocturne Toux spasmodique lors de l effort : rire, jeux

5 Evaluer la sévérité de la crise d asthme légère modérée sévère dramatique Dyspnée Absente Élocution normale Phrases courtes, préfère position assise Au repos Ne peut s allonger Tirage absent modéré intense Balancement Thoraco-abdominal Fatigue nulle modéré intense Extrême troubles conscience Coloration normale pâleur Cyanose +sueurs Cyanose+sueurs sibilants Discrets Fin expiration Importants, aux deux temps Peu audibles Abolis silence

6 Evaluer la sévérité de la crise d asthme légère modérée sévère dramatiq ue FR normale >50/min 2mois à 1 an >40/min 1à 2ans >50/min 2mois à 1 an >40/min 1à2ans bradypnée FC normale /min >120/min bradycardie Sa02 >95% 91-95% <90% <90% Réponse B2 Rapide et stable Rapide mais parfois brève insuffisante médiocre

7 Diagnostic positif Anamnèse Étude du carnet de santé Examen clinique Radiographie du thorax

8 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Anamnèse -Antécédents : prématurité, DRN,VA, vomissements chroniques stridor,fausses routes, accidents d inhalation essoufflement lors des tétées eczéma atopie familiale -Manifestations respiratoires début, âge, mode brutal ou progressif, fréquence, durée, état intercritique, toux ou dyspnée à l effort traitement reçu, efficacité -Environnement Tabagisme passif, crèche, literie, animaux

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen clinique Signes évoquant d autres causes cassure courbe de poids et taille cyanose, hippocratisme digital, déformation thoracique souffle systolique stridor aux 2 temps anémie Signes évoquant un asthme eczéma, xérose cutanée sibilants

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examens complémentaires 1 ère intention Radiographie du thorax inspiration et expiration Distension thoracique Foyers d atélectasie Autre cause de dyspnée sifflante: CEB, adénopathies, masses médiastinales

11 Diagnostic positif Signes cliniques suivants Répétition d épisodes de toux et de sifflements > 3 Prédominance nocturne des symptômes Normalité de l examen clinique entre les crises Absence de retentissement sur la courbe staturo-pondérale Atopie personnelle DA, rhinite allergique, allergie alimentaire) Familiale (parents ou fratrie) Radiographie du thorax de face (diagnostics différentiels) Efficacité d un traitement antiasthmatique d épreuve

12 Enquête allergologique Dosage des IgE sériques totales Tests multiallergéniques Tests cutanés allergologiques

13 Tests cutanés allergologiques Tests cutanés allergologiques Recherche d IgE spécifiques fixés sur les mastocytes cutanés Prick tests: 2 témoins positifs phosphate de codéine et histamine Témoin négatif Batterie utilisée Dermatophagoides ptéronyssinus Dermatophagoides farinae Blattes Lait entier, oeuf (blanc et jaune) Arachide, Soja, Poisson, Blé Autres selon le contexte

14 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examens complémentaires 2 ère intention Fonction du contexte clinique Echographie abdominale: RGO? + phmétrie Bronchoscopie Bilan immunitaire TDM

15 Nourrisson siffleur RX thorax Formes habituelles Formes sévères, inhabituelles ou atypiques Stridor, wheezing,bronchorrhée souffle RX normale Asthme probable Traitement d épreuve Anomalies radiologiques RX inspirée et expirée Avis spécialiste Efficace Diagnostic compatible Echec Diagnostic remis en question Examens spécialisés: TDM, immunité, bronchoscopie,sueur

16 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Obstacles Corps étrangers bronchique Adénopathies tuberculeuses ou autre Anomalie des arcs vasculaires Reflux gastro-oesophagien Dyskinésie trachéo bronchique Dyskinésie ciliaire Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit Fistule oeso-trachéale Séquelles de pneumopathies virales Troubles de la déglutition Muccoviscidose malformations, sténose bronchique

17 Nourrisson de 20 mois bronchiolites répétées. Le début de la 1ère crise a été brutal sans rhinite. Persistance d un encombrement entre les crises Inspiration Expiration Corps étranger inhalé de la BSG

18 Nourrisson de 8 mois Asthme du nourrisson Encombrement persistant

19 Double arc aortique

20 Stratégie de prise en charge de l asthme du nourrisson 1- Traitement de la crise 2- Traitement de fond de la maladie asthmatique Normalisation de l examen clinique Absence de symptômes quotidiens (diurnes et nocturnes) Maintien d une activité physique normale pour l âge

21 TRAITEMENT DES CRISES D ASTHME DU NOURRISSON Jeune nourrisson(<1an) traitement de la bronchiolite Enfant plus âgé traitement similaire à celui du grand enfant. Voie inhalée = technique de choix Chambres d inhalation avec masque facial et valves Babyhaler* Aérochambre* Optichambre* Pénétration pulmonaire faible 2% de la quantité délivrée Efficacité inconstante des B2 chez le petit nourrisson Corticoides oraux plus facilement prescrits chez le nourrisson 5-10j

22 TRAITER LA CRISE D ASTHME Crise d asthme légère ou modérée B2 mimétiques inhalés avec une chambre d inhalation rapidité d action, efficacité, absence d effets secondaires B2 mimétiques oraux peu utilisés, délai d action 45min 0,2 à 0,3 mg/kg/jour Corticoides oraux associés 1 à 2 mg/kg/jour 5 à7 jours si pas d amélioration sous B2 si aggravation de la crise D emblée si crise persistante (inflammation++)

23 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D ASTHME LEGERE OU MODEREE B2 inhalés 3 à 4 bouffées avec chambre d inhalation à répéter 20 min plus tard si besoin jusqu à 3-4prises en 1heure Évaluation après une heure Régression symptômes Amélioration insuffisante Corticoides oraux+b2 Échec Traitement de consolidation B2-adrénergiques inhalés 4 fois/j pd 3 à 4 jours corticoides oraux si institués nébulisations salbutamol Corticoides oraux 2mg/kg 5jours Si besoin B2 sous cutanés Réévaluation de la prise en charge Persistance Hospitalisation

24 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D ASTHME SEVERE Oxygène 6 litres/min fonction Sao2 Apports hydriques 2,2l/m2 Nébulisations B2 mimétiques toutes les 20 min, sous 02 0,03ml/kg + sérum phy =total de 4 ml Nébulisations de B2 habituellement bien tolérées, mais risque d hypoxie par aggravation du rapport ventilation/perfusion Corticoides oraux 2mg/kg, ou IV si vomissements HSHC 5 mg/kg/4heures Solumédrol 2mg/kg/6h Soludécadron 0,3 à 3 mg/kg/jour Pas d amélioration transfert USI salbutamol IV

25 TRAITEMENT DE L ASTHME DU NOURRISSON TRAITEMENT DE FOND Corticoides inhalés en aérosol doseur 3 molécules Béclométasone Clénil forte* Aircort*250µg Fluticasone Flixotide * 50 µg 125µg Flusair* 125µg Flotec* 125µg Budésonide Pulmicort *100 µg Corticoides inhalés (formes nébulisées) Béclométhasone 0,4 et 0,8mg Budésonide 0,5 et 1mg non disponibles

26 TRAITEMENT DE L ASTHME DU NOURRISSON TRAITEMENT DE FOND Autres alternatives B2-LA pas d AMM avant 4 ans Antileucotriènes Montélukast 4 mg (granulés) Non disponible au Maroc AMM en France en 2009 à partir de 6 mois Posologie 4 mg/jour de 2 à 6 ans

27 Classification de la sévérité de l asthme du nourrisson Stade Asthme Asthme persistant Asthme intermittent léger à modéré persistant sévère Symptômes Diurnes <1/sem 1à 2jours/sem > 2jours/sem Symptômes Nocturnes Retentissement sur les activités quotidiennes B2_mimétiques de courte durée d action Exacerbations nécessitant des corticoides per os <1nuit/mois 1 à 2 nuits/mois > 2 nuits/mois Aucun léger important <1/sem 1 à 2 jours/mois > 2 jours/mois < 1 dans l année > 2 en 6 mois > 2 en 6 mois

28 TRAITEMENT DE L ASTHME DU NOURRISSON TRAITEMENT DE FOND Corticoides inhalés Asthme modéré Flixotide*50 2 bouffées matin et soir bouffée matin et soir DPB bouffée matin et soir Pulmicort bouffée matin et soir Asthme sévère Flixotide* 50 4 bouffées matin et soir bouffées matin et soir DPB bouffées matin et soir Pulmicort* bouffée matin et soir

29 Stratégie thérapeutique dans l asthme du nourrisson

30 TRAITEMENT DE L ASTHME DU NOURRISSON CONTRÔLE DE L ENVIRONNEMENT La chambre de l enfant asthmatique doit être aérée et ensoleillée literie synthétique: matelas, oreiller, couette pas de rideaux ni tentures sans tapis ni moquette pas de peluches ni plantes tabagisme passif strictement interdit

31 Evolution de l asthme du nourrisson Devenir de l asthme du nourrisson? Facteurs prédictifs de la persistance dans l enfance?

32 Score de pronostic de l asthme du nourrisson Critères majeurs Asthme mère et/ou père Dermatite atopique Critères mineurs Sensibilisation au lait, à l oeuf,ou l arachide Sibilants en dehors des viroses Sensibilisation à au moins un pneumallergène Eosinophilie> 4% 4 épisodes ou plus de sibilants dont au moins un diagnostiqué par un médecin Plus un critère majeur ou 2 critères mineurs GUIBERT JACI 2004

33 Phénotypes de l asthme jusqu à 11 ans Siffleurs précoces transitoires 60% facteurs de risque réduction précoce de la taille des voies aériennes tabagisme de la mère Siffleurs non atopiques Siffleurs atopiques 20% facteurs de risque antécédents d infection à VRS pas d atopie hyperréactivité bronchique 20% Facteurs de risque asthme maternel, eczéma sensibilisation allergique altération fonction respiratoire Morgan AJRCCM 2005