ENDOCARDITE INFECTIEUSE

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1 ENDOCARDITE INFECTIEUSE HAUT risque = GROUPE A - ATCD d EI - Prothèses valvulaires - Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée ou shunts résiduels Risque modéré = GROUPE B - Valvulopathie - Bicuspidie aortique - CMH obstructive avec souffle - Cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA Physiopath Végétations infectées : DÉFAILLANCE CARDIAQUE FOYERS SECONDAIRES VASCULARITE 2 modes évolutifs : Subaiguë = d Osler Germes peu virulents Sepsis peu sévère Signes de vascularite ++ Aiguë : staph chez le toxicomane ++ Embols : Aortique / mitrale : Systémiques : cerveau, mbres, rate Tricuspide : Pulmonaires +++ Facteurs pédisposants PROTHÈSES valvulaires Sclérose valvulaire dégénérative ACTES INVASIFS à risque de bactériémie TOXICOMANIE IV DISPOSITIFS INTRACARDIAQUES (PM, DAI) Germes et PE Agents infectieux STAPH +++ : MATÉRIEL PROTHÉTIQUE ou CUTANÉE +++ (TOXICOMANE, NOSOCOMIALE) S. aureus : très virulent (EI aiguë sur valve saine) S. épidermidis et autres SCN : Surtout CE (prothèse, PM, DAI) STREPTOCOQUES et ENTÉROCOQUES : VALVES NATIVES +++ Viridans = oraux ; bovis ou entérocoque = digestif BGN, pyo HC NÉGATIVES : FISH D Décapitée Streptocoque défiscient Intracellulaires (Coxiella, Bartonella...) HACCEK Fungique (Candida, Aspergillus)

2 Arguments du diagnostic CRITÈRES DE DUKE Clinique TOUTE FIÈVRE INEXPLIQUÉE CHEZ UN VALVULOPATHE = ENDOCARDITE Forme subaiguë : SEPHORA SOUFFLE CARDIAQUE Signes extra-cardiaques : Erythème palmo-plantaire de Janeway Purpura vasculaire Faux panaris d'osler Tache de Roth au FO Arthrites Forme aiguë : Terrain = toxico IV (staph cutané) Début brutal Sepsis sévère +++ Souffle tricuspidien Extra-cardio : Embols pulmonaires septiques Signes de gravité : Choc cardiogénique Choc septique Complications : Cf. Porte d entrée ++++ : ORL, stomato TR BU Microbiologie HÉMOCS en URGENCE : AVANT tout ATB +++ Répétées, pics fébriles, Direct, culture, ATBgramme CMI et CMB Labo informé Si HC négatives : Recherche de strepto déficient, Brucella, levures, HACEK Sérologie + PCR intracellulaires (Coxiella, Bartonella) Prélèvement PE ++++ ETT / ETO Diagnostic = végétations Retentissement = FEVG, fuite Complications : Abcès péri-valvulaire Epanchement péricardique Rupture de cordage A RÉPÉTER SI N => n écarte pas diagnostic Bilan retentissement ECG : TDR et TDC Tropo Rx Thorax : OAP BNP : retentissement VG NFS, CRP Lactates Hémostase : CIVD BHC, fonction rénale : foie de choc, IRA Critères de Duke Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs Majeurs HC POSITIVES Germe typique, sur au moins 2 HC Positives de façon persistante 1 seule si Coxiella ATTEINTE ENDOCARDIQUE ETT / ETO positive Souffle de novo ou aggravation Mineurs Terrain à risque Fièvre Foyers secondaires Immuno : GNA, faux panaris, tâches de Roth Microbio (HC sans tous critères)

3 Complications Cardiaques : OAP, choc cardiogénique : Fuite valvulaire massive TDR secondaire à abcès myocardiques TDC secondaire à abcès septal TDR TDC Péricardite / myocardite Emboliques : Coeur G : AVC : cf. Rate : abcès ou infarctus, SMG, rupture de rate Anévrisme infectieux mycotique : Neuro +++ Risque hémorragique ++ CI des anticoagulants ++++ Complications : cutanées, endophtalmie, articulaires, rénales Coeur D : EP Foyers secondaires : OSTÉO-ARTICULAIRES +++ : Polyarthrite ++++ Spondylodiscite +++ Neuro : AVC ischémique : embols septiques AVC hémorragique : rupture d anévrisme mycotique Abcès cérébrales, méningés Rénales : Infarctus rénal : embols septiques GNRP GNA Vasculaires : Ischémie aigue des MI Pronostic Mauvais : Valve prothétique ICardiaque préalable, diabète EI aiguë FEVG altérée Staph doré, BGN, levures

4 PEC Médicale HOSPIT en URGENCE en USIC Chirurgien prévenu ATB en URGENCE : APRÈS bilan ++ IV, fortes doses Proba, active sur germes suspects 2ndR adaptée Prolongée 4 6 sem SANS relais po Complications : OAP, AVC, TDR PORTE D ENTRÉE +++ CI ANTICOAGULANTS +++ à dose curative Prévention décubitus Surveillance : Clinique : ECG, signes extra-cardio Paraclinique : HÉMOCS ATB : pic / résiduel, fonction rénale, audiogramme Germes ATB Durée Strepto ou Entérocoque SASM SARM Efficacité ATB si Amox + Genta Oxacilline + Genta Si prothèse valvulaire + RMP Vanco + Genta Si prothèse valvulaire + RMP Disparition fièvre et maintien apyrexie Négativation HÉMOCS Disparition synd inflammatoire bio 4 sem 6 sem si sensibilité diminuée ou entérocoque dont bithérapie 2 sem 6 sem dont bithérapie 2 sem 6 sem dont bithérapie 2 sem Si allergie à la pénicilline, Vanco à la place Chirurgicale URGENCE : Indications : INSUFF CARDIAQUE aiguë Choc cardiogénique Fuite massive mal tolérée ABCÈS septal Modalités : APRÈS STABILISATION HD SOUS CEC Drainage d un abcès Valve prothétique +/- PM Bactério, fungique et anapath systématique Semi-urgence : Indications : SYND INFECTIEUX persistant sous ATB > 10j Végétation mobiles ou volumineuses > 10 mm Germes : Fungique Staph doré sur prothèse Ttt préventif Groupe A ou B ÉDUCATION Carte, carnet de suivvi remis au patient Prévention PE : Hygiène bucco-dentaire et cutanée Eradication des foyers inf ATBprophylaxie AVANT geste à risque

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