DAR Pitié-Salpétrière

Transcription

1 Stratégies té pour la prise en charge du polytraumatisé Dr Nicolas BOCCHECIAMPE SSPI-accueil des polytraumatisés DAR Pitié-Salpétrière Paris

2 Mortalité en France Maladies cardiovasculaires 313 Cancer 196 Traumatismes 60 SIDA 5 Pour habitants

3 Mortalité et traumatisme Première cause d années de vie perdues Première cause de décès chez les ans

4 Décès et polytraumatisme 0-1h: 50% 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

5 Conditionnement et transport du patient Médecin du SAMU Hôpital d accueil Régulateur du SAMU Golden Hour

6 APPEL Service spécialisé : le plus adapté, pas le plus proche

7 Thèmes Critères de gravité Stratégie de prise en charge Perspectives

8 EVALUATION DE LA GRAVITE

9 Définitions Un polytraumatisé est classiquement un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

10 75 70% é (%) Mo ortalit % 35% 13% 4% Score de Glasgow Riou et al., Anesthesiology 2001

11 75 62% té (%) 50 ortalit M 25 25% 13% 0 < <90 PAS (mmhg) Riou et al., Anesthesiology 2001

12 75 76% Mo ortalité (%) % 5% 0 < >90 SpO2 (%) Groupe de Vittel, 2002

13 1ère étape : Variables physiologiques GCS < 13 ou PAS < 90 mmhg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême : GCS=3 PAS<65 mmhg; SpO2<80% (ou imprenable)

14 2ème étape : Éléments indiquant une cinétique violente Éjection d un véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute>6m Victime projeté ou écrasé Blast Appréciation globale : Déformation du véhicule Vitesse estimée Absence de casque ou de ceinture de sécurité

15 3ème étape : Lésions anatomiques Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Fracas du bassin Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Suspicion d atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

16 4ème étape : Réanimation Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

17 5ème étape : Terrain (à évaluer) Age > 65 ans Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

18 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

19 L EXAMEN CLINIQUE INITIAL Important mais limité Evaluation des détresses vitales Puis: Examen neurologique Auscultation du thorax, abdomen Examen osseux, pouls distaux Face, scalp, plaies (hémorragie)

20 PRINCIPES DE BASE Bilan rapide Bilan systématique La clinique est peu performante

21 DECISION A L ARRIVEE Salle de déchocage Bloc opératoire? Gestes urgents?

22 Quatre périodes 1. Soins immédiats (15 min) 2. Bilan initial (30 min) 3. Bilan extensif (1-3 heures) 4. Ré-évaluation é (24 heures)

23 1. SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme artériel Petits gestes importants Bilan biologique

24 BILAN BIOLOGIQUE Hématocrite/hémoglobine Hémostase Groupe Rh, RAI Gaz, iono sang, troponine, lactates,

25 30 Hématocrite Surface vascul laire (% %) % 19% Escolar et al., Transfusion, 1988

26 Hématocrite > 30 % (globule rouge plaquette ) Sens du flux Hématocrite < 25 % Sens du flux

27 Pression artérielle invasive Alarme (+++) Continue Fiable Prélèvements biologiques Monitorage initial de la réanimation

28 PAM 30 % masse sanguine

29 Petits gestes importants Pansement des plaies Arrêt des hémorragies externes SAT-VAT Antibioprophylaxie

30 2. BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale Radiographie du bassin (Echocardiographie hi transoesophagienne)

31 BILAN INITIAL: au lit du patient! DECISIONS D URGENCE

32 RADIOGRAPHIE THORACIQUE

33 RADIOGRAPHIE THORACIQUE

34 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Foie Rein

35 RADIOGRAPHIE DE BASSIN

36 Gestes d urgences Radio thorax Drainage /Thoracotomie Echo. Abdo Laparotomie Rx bassin Angio /Embolisation

37 ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

38 Notre population ( n = 400 / 3 ans) *P<0,0505 vs Pas de Tt Drainage Laparotomie Angiographie pas de Tt (n=292) (n=78) (n = 48) pelvienne (n=8) Age 35 ± ± ± ± 14 Homme 205 (70%) 57 (73%) 35 (73 %) 6 (75%) ISS 23 ± ± 13* 46 ± 12* 40 ± 11* FC 93 ± ± ± ± 15 PAS 113 ± ± 41* 74 ± 44* 84 ± 27* GCS 12 ± 4 10 ± 5 11 ± 4 12 ± 4 Mortalité 40 ( 14%) 28 (36%)* 26 (54%)* 4 (50%)*

39 Pertinence des décisions urgentes prises lors du bilan lésionnel initial de 400 polytraumatisés (Peytel et al., Intens Care Med 2001) Décisions Décisions appropriées prises * positives négatives Radio thorax 78 (19%) 78/78 (100%) 320/322 (99%) Echo abdo 48 (12%) 47/48 (98%) 350/352 (99%) Radio bassin 8 (2%) 5/8 (62%) 392/392 (100%) * = drainage/thoracotomie, laparotomie, artériographie

40 Peut-on se passer du bilan initial iti? Odds ratio P FC > 105 bpm 26(1232) 2,6 (1,2-3,2) <0, PAS < 105 mmhg 2,3 (1,6-4,3), 0,001 Score de Glasgow < 13 1,9 (1,2-3,1) 0,001 Peytel et al., Intensive Care Med 2001

41 Clichés standards : Profil Cervical Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement e vertébral postérieur Alignement massifs articulaires Alignement épineuses

42 Clichés standards : Profil Cervical

43 3. BILAN EXTENSIF LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PAS PARTIE DU BILAN INITIAL!

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45 Traumatisme crânien vs hémorragie 734 traumatismes fermés PAS < 90 mmhg ( mmhg) Craniotomie: i 18 (2,5 %) Laparo/thoracotomie: 154 (21 %) Thomason et al., J Trauma 1988

46 BILAN EXTENSIF : Séquences TDM Crâne sans injection Massif facial TSA Thorax sans et avec injection Abdomen sans et avec injection Bassin sans et avec injection

47 IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE 100 % de patien nts Score de Glasgow Sauval et al., JEUR 1994

48 TRAUMATISME DU THORAX 47 traumatismes crâniens sévères TDM vs radiographie : -16 (34 %) diagnostics supplémentaires -6 (13 %) modifications thérapeutiques Karaaslan et al., J Trauma 1995

49 Pneumothorax antérieur Intérêt de la TDM thoracique Contusion pulmonaire p et hémothorax

50 Rupture isthmique et angioscanner

51 Rupture isthmique

52 ETO Flap intimal mobil Rupture sous adventicielle isthmique Flap medial Hématome médiastinal modéré Pas de contusion myocardique FEVG normale

53 TRAUMA DE L AORTE n=209 Sensibilité Spécificité TA (n=41) Angiographie g 83 % 100 % ETO 98 % 100 % RTA (n=33) Angiographie g 97 % 100 % ETO 97 % 100 % Goarin et al., Anesthesiology 2000

54 Intérêt de la TDM abdominale

55 Scanner et rachis

56 ADMISSION BILAN LESIONNEL INITIAL ACTIONS URGENTES - drainage thorax - laparotomie - artériographie Patient stable Bilan osseux TDM Patient instable TDM Bilan osseux

57 TDM DE NOS JOURS Rapidité d acquisition des images Extension des possibilités: - Rachis (C1-C2, C7-T4) -vaisseaux

58 Reconstruction du massif facial

59 Bilan d un Hémomédiastin

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61 TDM : examen dynamique

62 RESULTATS

63 FIN DU BILAN EXTENSIF L ensemble des lésions ont été identifiées L ensemble des traitements chirurgicaux ont été effectués Les explorations secondaires ont été planifiées Le passage en USI est possible

64 LES LESIONS OUBLIEES Œsophage, bronches. Dos, périnée Rectum (bassin) Organes génitaux externes Yeux Mains, pieds Lésions abdominales non hémorragiques

65 LESIONS ABDOMINALES NON HEMORRAGIQUES Rupture d organe creux Désinsertion mésentérique Lésions rares (3%) de diagnostic difficile Complications redoutables Imagerie: angioscanner (insuffisant) Place de la PLP (ratio des ratios GB/GR)

66 SUSPICION DE LESION ABDOMINALE NON HEMORRAGIQUE Angioscanner Normal Anormal SURVEILLANCE 1 à 2 anomalies 3 anomalies et plus PLP (ratio) LAPAROTOMIE <1 >1 Menegaux F et al. Am J Emerg Med. 2006

67 TRAUMATISMES DU BASSIN 5 à 6 % de rupture d urètre sondage urinaire ou KT sus-pubien?

68 ARTERIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE

69 4. REEVALUATION Examen clinique i complet et minutieux Recherche des lésions oubliées ECG Fibroscopie bronchique Imagerie de complément (face avec reconstruction 3D, RMN, etc..) Deuxième TDM (crâne)

70 Hémorragie: 1ère cause de décès précoce SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres 4%1% 4% 40% 51% * Décès précoce < 48 h (n=154) Sauaia et al., J Trauma 1995

71 Transfusions et complications Transfusion dans les 12 h et MOF 1 Transfusion et infection y = e x Incidenc ce of MOF (%) p<0.001 cidence of Infectio on (%) R 2 = n=1,593 In > Transfused units Transfused prbc units 1. Moore et al. Arch Surg Claridge et al. Am Surg 2000

72 Interactions acidose / hypothermie / coagulopathie Cercle vicieux Coagulopathie Acidose Hémorragie Hypoxie tissulaire Hypothermie Colloïdes Cristalloïdes Dilution plaquettes et facteurs Spahn et Rossaint BJA 2005 Transfusion massive

73 Hypothermie Activité enzymatique de la cascade de la coagulation ralentie Diminution de la synthèse des facteurs de la coagulation Augmentation de la fibrinolyse Altération de la fonction plaquettaire Tests d hémostase réalisés à 37 C (sous estimation des anomalies de la coagulation)

74 HYPOTHERMIE et HEMOSTASE Reed et al. J Trauma 1992

75 Monitorage de l hémostase HYPOTHERMIE (tous les examens sont effectués à température normale) HYPOCALCEMIE (tous les examens sont effectués en excès de calcium) Sous estimation des anomalies

76 Amélioration du pronostic Hémostase (Chirurgie/damage control/embolisation) Traitement coagulopathies Hardy JF et al., Can J Anesth 2004 Délivrance PSL

77 Principes du «damage control» 1. Hémostase interventionnelle ti rapide 2. Réanimation intensive 3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) 4. Radiologie i interventionnelle ti 5. Pas d intervention chez un patient «instable» en p dehors de la chirurgie d hémostase

78 Limites du remplissage vasculaire ISS 33 ± 1 34 ± 1 Remplissage à 24 h (L) 7,1 ± 0,6 5,6 ± 37 * PAS < 80 mmhg (%) * Vasopresseurs (%) 7 51 * SDMV (%) 17 4 * Hospitalisation (j) 24 ± 2 15 ± 1 * Mortalité (%) * P<0,05 Smail et al., Conférences du MAPAR 1999

79 Bénéfices potentiels des vasopresseurs Maintien d une pression de perfusion Limitation du remplissage SDVM? Mortalité?

80 CAS CLINIQUE N 1 Polytraumatisé en choc hémorragique Remplissage préhospitalier 5000 ml Pas de catécholamine Arrêt cardiorespiratoire à l hôpital Hémoglobine : 1,5 g/dl Décès

81 CAS CLINIQUE N 2 Plaie fémorale en choc hémorragique Hémodynamique maintenue Sous-estimation de l hypovolémie Chirurgie d hémostase difficile Noradrénaline de 0,5 à 3 mg/h SDMV, IRA, amputation

82 Quels sont les objectifs? Maintien d une variable hémodynamique Maintien de la volémie Anticipation Alternatives au remplissage

83 Effets délétères Hypoperfusion splanchnique Hypoperfusion rénale Remplissage inapproprié

84 Recommandations pratiques : Vasoconstricteurs Utilisation précoce Posologie appropriée (faible) Posologie constante Confirmation de l indication Confirmation du choix

85 Transfusion sanguine selon le type du traumatisme Réduction P Fermé d unités de CGR Tous les patients Décès précoces exclus Pénétrant Tous les patients Décès précoces exclus

86 Traumatisme Fermé Placebo (n=74) rfviia (n=69) MOF 7 (10%) 3(4%) ARDS 12 (16%) 3 (4%) Décès 22 (30%) 17 (25%) Composite 32 (43%) 20 (29%)* *: P=0.12

87 Perspectives cliniques L effet du rfviia est démontré L impact clinique du rfviia reste à démontrer A quelle(s) dose(s)? Impact sur le coût du traitement Traitement " adjuvant "

88 Points importants PA + autre monitorage Réponse au remplissage Durée du choc Tout n est pas hypovolémie!

89 Les facteurs fondamentaux Facteurs de la coagulation Plaquettes Hématocrite-GR Température Hypocalcémie (Ca 2+ ) Acidose

90 CONCLUSION Plan pré-établi Importance du bilan initial Bilan extensif : TDM +/- artériographie Hiérarchiser les traitements Réévaluation.

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