Le fardeau associé au zona, définition et stratégies de prévention

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1 Ann Gerontol 2009 ; 2(3) : Synthèse Pierre-Olivier Lang Yasmine Hasso Jean-Pierre Michel Département de Réhabilitation et Gériatrie, Hôpitaux universitaires et Faculté de Médecine de Genève, Suisse <pierre.o.lang@hcuge.ch> Le fardeau associé au zona, définition et stratégies de prévention Herpes zoster burden of illness, definition and preventive strategies Tirés à part : P.O. Lang Résumé Le fardeau et la consommation des ressources de santé associés au zona, dans la population âgée de 50 ans ou plus, peuvent être considérables en rapport notamment avec une dégradation parfois sévère de la qualité de vie. Si l incidence du zona varie entre 1,5 et 5,0/1 000 personnes/année dans la population générale, elle s élève à 10/1 000 personnes/année chez les sujets de 60 ans ou plus. La complication la plus fréquente et la plus invalidante sont les douleurs post-zostériennes (DPZ). En l absence de traitement antiviral, elles surviennent dans 45 % des cas et peuvent alors durer de six mois à un an. L importance d une démarche préventive des DPZ est maintenant largement reconnue. Cependant, plusieurs revues systématiques de la littérature ont montré que seul un bénéfice à court terme était associé à la prescription d antiviraux, et que l efficacité sur la réduction de l incidence des DPZ était limitée. Le recours aux antalgiques est alors le plus souvent nécessaire. Cependant, la prescription des médicaments recommandés doit être considérée avec prudence dans une population fragile, multi-morbide et polymédiquée, et est parfois même contre-indiquée. Par conséquent, la vaccination contre le zona, dont l efficacité a été prouvée par un essai randomisé et contrôlé, est une grande avancée. En réduisant la récurrence du zona de 51 % et l incidence des DPZ de 66 % chez les personnes de plus de 50 ans, le vaccin contribue à un vieillissement de qualité et améliore la qualité de vie. Des DPZ sont actuellement disponibles, cependant la vaccination apparaît comme la meilleure des alternatives. Mots clés douleurs post-zostériennes, sujets âgés, vaccination, zona Abstract The burden of illness and healthcare resource utilisation associated with herpes zoster (HZ) in individuals aged 50 years or above is substantial, causing severe loss of quality of life (QoL). Herpes zoster incidence varies from 1.5 to 5.0 per 1,000 person-years in adults of all ages, and reaches 10 cases per 1,000 person-years in individuals aged over 60. The most frequent and debilitating complication is post-herpetic neuralgia (PHN). In the absence of antiviral therapy, up to 45% of over 60-year-old patients experience pain which persists for 6 to 12 months. Therefore, preventive strategies for PHN are highly required. Several systematic reviews confirm that short-term benefit can be gained from antiviral drugs, with limited evidence that they reduce the incidence of PHN. Complementary analgesic drugs are often required. However, prescribing advised medications in old, frail, co-morbid and poly-medicated patients must be carefully considered, as there may be contraindications. Consequently, the first HZ vaccine with proven efficacy (as shown by randomized control trials) is a great achievement. By reducing the emergence of both herpes zoster by 51% and PHN by 66%, in individuals over 50 years of age, this vaccine promotes healthy ageing and improves QoL. Many strategies to prevent PHN are available, but vaccination appears to be the best option. Key words burden of illness, herpes zoster, herpes zoster vaccine, post-herpetic neuralgia doi: /age L a réactivation du virus de varicelle et du zona (VZV), resté latent dans les ganglions sensitifs latéraux vertébraux, est responsable du zona. Son incidence dans la population générale est estimée entre 3 et 4/1 000 personnes [1-5]. Comme en témoigne la figure 1, l incidence du zona augmente fortement avec l âge, avec une augmentation Annales de Gérontolologie vol 2, n 3, septembre

2 PIERRE-OLIVIER LANG, et al. Ann Gerontol 2009 ; 2(3) : brutale après les 5-6 es décades. Après 60 ans, l incidence est estimée à 10 pour personnes [6, 7]. Cette augmentation est secondaire à la fois à la dégradation de l immunité spécifique liée au vieillissement, à l utilisation de traitements immunosuppresseurs ou à la survenue de pathologies cancéreuses [7]. Cliniquement, le zona se manifeste par une éruption cutanée unilatérale localisée au dermatome, correspondant aux ganglions sensitifs dans lesquels la réactivation virale a eu lieu. Elle est parfois accompagnée de douleurs sévères. Chez certains patients, les douleurs ne se résolvent pas à la cicatrisation des lésions et persistent pendant des mois, voire des années. Les douleurs post-zostériennes (DPZ) représentent la complication la plus fréquente du zona [8]. Entre 13 et 26 % des patients présentant un zona développent des DPZ et ce chiffre peut s élever jusqu à 50 % après l âge de 70 ans. Les DPZ peuvent être invalidantes et dégrader sévèrement la qualité de vie. Nombreuses sont les études épidémiologiques ayant évalué le poids, ou le fardeau, associé au zona et aux DPZ en décrivant les perturbations personnelles, sociales et économiques engendrées [2, 5, 9-11]. Dans une démarche préventive du fardeau associé au zona, l identification des sujets à risque de développer des DPZ est un élément crucial. Plusieurs facteurs ont ainsi été identifiés comme facteurs de risque de survenue de DPZ [12] : un âge avancé (> 50 ans) ; un sexe féminin ; une présence de douleurs sévères à la phase aiguë ; un caractère disséminé des lésions cutanées ; une virémie détectée à la PCR (Polymérase chain reaction). Cette liste est loin d être exhaustive. De nombreuses études cliniques ont démontré que les traitements antiviraux actuels ne soulagent que partiellement les douleurs aiguës, et ne permettent qu une prévention limitée des DPZ [13-17]. Ainsi, le plus souvent, un traitement antalgique complémentaire s avère nécessaire. Cependant, le recours aux médicaments recommandés doit être prudent, notamment chez des sujets âgés, fragiles, souvent multimorbides et polymédiqués. Leur utilisation est même parfois contre-indiquée dans cette population [18, 19]. Cet article apporte une vision d ensemble de l efficacité des traitements antiviraux dans la prévention des complications du zona et de son fardeau, avec la volonté de démontrer les bénéfices de la vaccination contre le zona dans cette population. Fardeau associé au zona D une façon générale, le fardeau associé à une maladie inclut à la fois son retentissement sur le bien-être de l individu ainsi que tous les aspects économiques et sociaux de sa prise en charge [20]. Les problèmes de santé, aussi bien que le fardeau économique associé au zona et à ses complications, ont déjà été décrits [2, 5, 9-11]. Dans une vaste étude prospective observationnelle de sujets présentant un zona et vivant en communauté, Chidiac et al. ont évalué l impact de la maladie et de ses complications sur la qualité de vie [5]. Ainsi, patients présentant un zona et 935 avec des DPZ ont été suivis sur une année par médecins généralistes et dermatologues. Les patients ont été divisés en trois groupes selon le motif de la consultation : zona aigu ; DPZ définies comme des douleurs persistantes après la guérison des lésions cutanées ; autre complication du zona (neurologique et/ou viscérale). Un questionnaire permettant d évaluer les douleurs et la qualité de vie (Medical outcome study short form 36 MOS SF- 36) a été rempli à chaque consultation. Les résultats sont présentés dans le tableau 1. Les perturbations dans la réalisation des activités quotidiennes liées aux douleurs sont plus importantes la semaine précédant la consultation chez les sujets qui développent des DPZ. Les questionnaires de qualité de vie ont permis de montrer un impact négatif du zona sur toutes les dimensions de la qualité de vie explorées par le MOS SF- 36 comparativement à une population française contrôle appariée sur l âge et le sexe. Les valeurs les plus basses du score de qualité de vie sont observées dans le groupe avec DPZ. Les scores d autonomie fonctionnelle et de charge émotionnelle sont les plus sévèrement altérés. Les effets négatifs sur la qualité de vie dans le groupe DPZ sont également démontrés par un taux plus élevé de recours aux médecines alternatives. Parmi les sujets du groupe DPZ, 18 % ont eu recours à l acupuncture, l homéopathie ou l auriculothérapie, exprimant ainsi l insuffisance de la réponse médicale aux DPZ ans ans ans ans ans ans ans ans > 80 ans IZ DPZ Figure 1. Incidence annuelle (pour personnes) du zona (IZ) et des douleurs post-zostériennes (DPZ) en fonction de l âge [6]. Figure 1. Age dependent annual incidence (per 1000 persons) of herpes zoster (IZ) and post-herpetic neuralgia (DPZ) [6]. 142 Annales de Gérontolologie vol 2, n 3, septembre 2009

3 LE FARDEAU ASSOCIÉ AU ZONA, DÉFINITION ET STRATÉGIES DE PRÉVENTION Tableau 1. Fardeau lié au zona, selon les résultats d une étude observationnelle menée en France sur une période de 1 an [5]. La qualité de vie a été évaluée à partir d un auto-questionnaire chez les patients ayant consulté leur médecin généraliste ou un dermatologue pour un zona aigu ou une douleur post-zostérienne. Table 1. Burden of herpes zoster (HZ) disease according to a 1-year observational study conducted in France. Quality-of-life assessment was based on a self-questionnaire in patients who presented acute HZ or post-herpetic neuralgia at the consulting room of general practitioners or dermatologist [5]. Symptômes ou plaintes fonctionnelles Total = N (%) Douleurs zostériennes (89) Douleur avec sensation de brûlures (60) Douleur permanente (42) Douleur sévère ou très sévère (45) Diminution marquée de l activité physique (36) Diminution du temps de marche (29) Conséquence sur la vie sociale (20) Conséquence sur le sommeil (59) Anxiété (30) En Australie, par l analyse des données rétrospectives ( ) concernant l activité d un service d urgence et d un hôpital, Stein et al. ont évalué la consommation des ressources de santé en rapport avec la survenue d un zona chez les sujets de 50 ans ou plus [10]. Comme cela est montré sur la figure 2, les hospitalisations augmentaient de façon importante avec l âge des patients. Le taux annuel d hospitalisations est de 28/ chez les patients dont le diagnostic principal était un zona et de 39/ lorsque le zona était un diagnostic secondaire. La plupart des séjours hospitaliers étaient codés «zona sans complication» (39 %) ou «zona avec DPZ» (35 %). La durée moyenne de séjour était de 6,8 jours (6,0 jours pour un zona seul et dépassait 14 jours pour une encéphalite associée au zona). Pour les patients de 50 ans et plus, qui étaient hospitalisés pour un autre motif que le zona, la durée moyenne du séjour était de 15,5 jours. La part de la durée de séjour associée à la survenue du zona était de 6,1 journées supplémentaires. Le taux de consultations d urgence augmentait également avec l âge. Les admissions en hospitalisation passaient de 6 % entre 50 et 59 ans à 33 % chez les patients de 80 ans ou plus. Une étude hospitalière rétrospective et observationnelle, conduite par Lang et al., apporte des résultats similaires, mais concernait une population de sujets très âgés [11]. Parmi les patients âgés (moyenne d âge ± écart type : 80 ± 4,4 ans) hospitalisés dans le département de gériatrie des hôpitaux universitaires de Genève (Suisse), entre 1996 et 2003, 112 patients (85,5 ± 8 ans) présentaient un zona. Un sujet sur quatre était âgé de plus de 90 ans et 5 % de plus de 100 ans. Les femmes représentaient 67 % des patients hospitalisés et 75 % des patients avec un zona. L incidence était de ans ans ans ans ans ans Nombre d'hospitalisations avec le zona comme diagnostic principal Nombre d'hospitalisations avec le zona comme diagnostic secondaire Figure 2. Taux d hospitalisations en rapport avec un zona chez les personnes de 50 ans ou plus. Nombre d hospitalisations pour des patients dont le zona est le diagnostic principal ou le diagnostic secondaire (CIM-10-AM code B02) selon les données de la National hospital morbidity database de juillet 1998 à juin 2005, donné par tranche d âge [10]. Figure 2. Herpes zoster (HZ) hospitalisation rates in individuals 50 years or over. Numbers of hospitalisations for patients with a principal or non-principal diagnosis of HZ (ICD-10-AM code B02) were obtained from the National hospital morbidity database from the july 1998 to june 2005 period, stratified by age [10]. 4,88 pour admissions chez les femmes et 3,01 pour les hommes, avec un ratio d incidence de 1,6 (IC 95 % 1,02-2,63 ; p = 0,03) pour les femmes comparativement aux hommes. Les DPZ, définies comme une douleur persistante plus de trois mois après l éruption, étaient le motif d hospitalisation pour 12 % des patients, et l éruption chez 55 %. Les symptômes du zona étaient apparus au cours du séjour hospitalier chez 33 %. Les douleurs aiguës étaient rapportées chez 92 % des patients avec un score moyen de 6,3 ± 2,0 sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 points. L évaluation fonctionnelle globale selon la mesure de l indépendance fonctionnelle (MIF) [21], réalisée à la phase aiguë et deux semaines après, a permis de démontrer le fardeau fonctionnel du zona. Dans une étude prospective de 8 mois, conduite auprès de 96 patients avec un zona vivant à domicile, Scott et al. ont confirmé le fardeau associé au zona en matière de santé et de soins, et ont de plus décrit son poids économique et social [9]. Les hospitalisations, les douleurs sévères et les déficits neurologiques séquellaires apparaissent plus fréquents chez les patients âgés, alors que les deux tiers des épisodes de zona survenaient chez des sujets de moins de 65 ans. Bien que la sévérité est moindre dans ce groupe d âge, le coût global pour la société était plus élevé en raison de la cessation temporaire d activité professionnelle occasionnée. D autres études économiques ont permis d estimer le coût annuel du zona et des DPZ à plus de 108 millions d euros par an en Grande-Bretagne [2, 9]. Les coûts dévolus à la santé (incluant les médicaments, les consultations médicales 80 + Annales de Gérontolologie vol 2, n 3, septembre

4 PIERRE-OLIVIER LANG, et al. Ann Gerontol 2009 ; 2(3) : et les hospitalisations) ont été estimés entre 82 et 220 euros pour chaque épisode de zona et à 860 euros pour chaque DPZ [2]. Comparativement, pour un patient de moins de 65 ans, un épisode zona aigu, en prenant en considération l arrêt temporaire de l activité professionnelle, s élève en moyenne à 585 euros par épisode [9]. Stratégies de prévention du zona et de son fardeau La prévention du fardeau associé au zona implique principalement : soit l initiation d un traitement antiviral à la phase aiguë de l éruption ; soit la vaccination préventive dans le but de limiter à la fois l incidence du zona et de ses complications, dont la DPZ est la principale et la plus invalidante. De façon accessoire, une approche préventive par l utilisation précoce d antalgiques combinés au traitement a été proposée. Cette approche est basée sur les résultats d un essai randomisé contrôlé incluant 72 patients avec un zona, âgés d au moins 60 ans. Au traitement antiviral, étaient associés 25 mg d amitriptyline au placebo durant 90 jours [22]. Le traitement était initié dans les 48 premières heures de l éruption. Le traitement antiviral était laissé à la préférence du médecin. Après 6 semaines, la prévalence de la douleur (considérée comme le critère de jugement principal) était diminuée d environ 50 % dans le groupe amitriptyline. Cependant, la fréquence des hypotensions orthostatiques et les effets indésirables anticholinergiques observés limitaient fortement la recommandation, en particulier chez les sujets âgés. Il a été montré chez l animal que l administration précoce de gabapentine réduisait fortement l incidence de DPZ [23]. Jusqu à présent, aucune étude clinique chez l homme évaluant cette démarche n est disponible. De façon anecdotique, les injections intrathécales de corticostéroïdes ou d anesthésiques locaux sont largement utilisées dans plusieurs pays comme traitement du zona et en prévention des DPZ. Une telle pratique semble n apporter aucun bénéfice en terme de prévention des DPZ [24]. Stratégie antivirale Les traitements antiviraux actuellement disponibles (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), débutés dans les 72 premières heures de l éruption, réduisent la sévérité et la durée de la douleur aiguë. Plusieurs méta-analyses et de nombreuses (mais pas toutes) études randomisées contrôlées ont démontré que leur prescription précoce réduisait la durée des douleurs aiguës d environ 50 % et limitait l incidence et la durée des DPZ (tableau 2) [25, 26]. L aciclovir (ACV), bien qu ayant un excellent profil de tolérance, n est en réalité que modérément actif sur le VZV in vitro. S il a été longtemps le traitement de référence du zona, sa mauvaise biodisponibilité et la nécessité de 5 prises quotidiennes ont rapidement incité à développer de nouvelles molécules [14]. En dépit de ces limitations, l ACV utilisé dans les 48 à 72 premières heures de l éruption a démontré un bénéfice clinique : dans une méta-analyse regroupant 4 études contrôlées contre placebo, l ACV a réduit la durée des douleurs aiguës, notamment chez les sujets de 50 ans ou plus [13] ; dans une seconde méta-analyse, le traitement par ACV a significativement réduit l incidence des DPZ à 6 mois de 46 % [14]. Il est cependant important de relever que, dans toutes ces études, près de 20 % des patients de plus de 50 ans présentaient encore des douleurs après 6 mois, en dépit de l initiation du traitement antiviral dans les 72 heures [26]. Whitley et al. ont étudié l association des corticostéroïdes à l ACV dans un essai randomisé contre placebo incluant 201 sujets immunocompétents âgés de 50 ans ou plus. La qualité de vie, le temps de cicatrisation cutanée et l incidence des DPZ ont été évalués [27]. Dans le groupe traité, la durée de l éruption et le temps de cicatrisation étaient significativement réduits. La qualité du sommeil, les taux de retours au niveau d activité antérieur et d arrêts des antalgiques étaient également supérieurs dans le groupe traité. Il est cependant important de souligner que si les sujets présentant une contreindication à l utilisation des corticostéroïdes étaient préalablement exclus et de nombreux effets indésirables graves ont été cependant rapportés. Le valaciclovir (VCV), bien absorbé au niveau du tractus digestif et rapidement converti in vivo en ACV, conduit à une amélioration de la biodisponibilité d un facteur 3 à 5 par rapport à l ACV [15]. Son efficacité a été démontrée par Beutner et al. dans un essai randomisé en double aveugle chez patients immunocompétents âgés de 50 ans ou plus présentant un zona [15]. L efficacité et la tolérance ont été comparées à l ACV. Dans une analyse en intention de traiter, le VCV prescrit pendant 7 à 14 jours accélérait significativement la durée des douleurs aiguës et des DPZ, et diminuait significativement la proportion de patients présentant des douleurs de durées supérieures à 6 mois (19 versus 26 %). L incidence des événements indésirables était en revanche comparable dans les 2 groupes. Le famciclovir (FCV), également bien absorbé au niveau gastro-intestinal, est rapidement converti dans la paroi intestinale et le foie en un composant actif, le penciclovir, qui a une bonne activité antivirale [16]. Trying et al., dans un essai randomisé contrôlé, ont évalué le FCV chez 419 adultes immunocompétents (âge moyen 50 ans) avec un zona non compliqué [16]. Le FCV était bien toléré et accélérait la cicatrisation des lésions comparativement au placebo. Les patients traités par FCV avaient une résolution 2 fois plus 144 Annales de Gérontolologie vol 2, n 3, septembre 2009

5 LE FARDEAU ASSOCIÉ AU ZONA, DÉFINITION ET STRATÉGIES DE PRÉVENTION Tableau 2. Traitement antiviral du zona chez le sujet âgé immunocompétent et recommandation d ajustement de la dose en fonction de la clairance de la créatinine (selon la formule de Cockcroft et Gault). Table 2. Antiviral therapy of acute herpes zoster in immunocompetent old adults, and recommended dose adjustment according to creatinine clearance calculated by the Cockroft and Gault formula. Antiviraux Dose/fréquence Durée de traitement Dose en mg/j Ajustement selon la clairance de créatinine a Aciclovir Valaciclovir Famciclovir 800 mg 5 /j mg 3 /j 750 mg/j ou 250 mg 3 /j a clairance de créatinine en ml/min : ((140-âge) x poids) x K/créatinine. K = 1,24 pour l homme et 1,04 pour les femmes. âge en années. poids en kg. créatininémie plasmatique en μmol/l. rapide des DPZ. La durée médiane des DPZ était réduite de 2 mois avec le FCV. En pratique, l objectif principal du traitement du zona à la phase aiguë est la limitation de l incidence des douleurs chroniques. Initiés dans les 72 premières heures de l éruption, les trois antiviraux actuellement disponibles ont démontré leur efficacité dans le traitement du zona et sont associés à une résolution plus rapide des douleurs aiguës. L effet analgésique apparaît malgré tout modeste chez les patients de plus de 50 ans [28]. L indication à initier un traitement antiviral audelà de la 72 e heure n a pas clairement été démontrée. Malgré tout, lorsque de nouvelles lésions apparaissent, l initiation d un antiviral doit être discutée. Les recommandations pour la prescription des antiviraux chez le sujet âgé sont présentées dans le tableau 2. Stratégie vaccinale La diminution de l immunité cellulaire spécifique est la principale cause de la réactivation du VZV chez la personne âgée et chez les sujets immunodéprimés [29]. Il a été observé que des contacts réguliers avec le VZV étaient associés, sans manifestation clinique, à une réactivation de l immunité spécifique [30]. Une stimulation comparable de l immunité cellulaire a Efficacité > 25 ml/min 7-10 jours Réduction de la douleur mg/j et de l apparition de douleurs post-zostériennes ml/min mg/j < 10 ml/min mg/j > 25 ml/min 7 jours Réduction de la douleur mg/j et de l apparition de douleurs post-zostériennes ml/min mg/j < 10 ml/min mg/j > 25 ml/min 7 jours Réduction de la douleur 750 mg/j et de l apparition de douleurs post-zostériennes ml/min 500 mg/j < 10 ml/min 250 mg/j Notes Efficacité accrue lorsque débuté dans les 72 heures après l éruption Efficacité accrue lorsque débuté dans les 72 heures après l éruption Efficacité accrue lorsque débuté dans les 72 heures après l éruption également été observée chez des sujets immunosupprimés au décours d épisodes de virémie asymptomatiques [29]. Deux études cliniques réalisées chez des sujets âgés ont permis de démontrer que l immunité spécifique contre le VZV pouvait être stimulée par l administration du vaccin à virus atténué contre la varicelle [31]. Dans une étude, l administration du vaccin à 202 adultes sains âgés de 55 à 87 ans a été associée à une augmentation de l immunité cellulaire contre le VZV. La prolifération des lymphocytes T spécifiques augmentait de 1 pour à 1 pour , ce qui est une réponse comparable à celle observée chez des sujets de ans [31]. Dans une large étude randomisée, en double aveugle contre placebo, Oxman et al. ont démontré que l immunité cellulaire spécifique contre le VZV était stimulée par le vaccin à virus vivant atténué Oka/Merk. Le vaccin utilisé contenait à unités virales, soit beaucoup plus que les unités contenues habituellement dans le vaccin contre la varicelle. L un des critères principaux de jugement, sur les 3 années de suivi, était le fardeau de la maladie. Il s agit d un critère composite associant l incidence, la sévérité et la durée des douleurs, ainsi que l inconfort associé au zona [32, 33]. L augmentation de l immunité spécifique par la vaccination était associée à une réduction significative du fardeau de Annales de Gérontolologie vol 2, n 3, septembre

6 PIERRE-OLIVIER LANG, et al. Ann Gerontol 2009 ; 2(3) : % (IC 95 % ; p < 0,001) et de l incidence des DPZ. De plus, dans le groupe traité, l incidence des DPZ était diminuée de 66 % (IC 95 % ; p < 0,001) et l incidence du zona lui-même diminuée de 51 % (IC 95 % ; p < 0,001). La tolérance au vaccin était bonne, avec uniquement des réactions modérées au site d injection. Cette étude réalisée par Oxman et al. démontre ainsi l efficacité d une réactivation immune par la vaccination dans la diminution de l incidence du zona et des douleurs associées. En cas de survenue d un zona malgré la vaccination, l incidence, la durée et l intensité des DPZ étaient également diminuées. La disponibilité du vaccin pour la prévention du zona (vaccin Oka/Merk, Zostavax ) représente ainsi un progrès thérapeutique majeur pour les personnes âgées et vieillissantes. Au final, avec un taux de couvertures vaccinales suffisant, ce vaccin pourrait permettre la prévention simple et efficace du fardeau associé au zona et à sa principale complication : les DPZ. Bien que le rapport coût-efficacité de la vaccination soit constamment remis en question par l absence d information concernant la durée de la protection vaccinale [34], l Advisory committee on immunization practices (Acip) a recommandé son utilisation pour la prévention à la fois de la réactivation du VZV et de la survenue des DPZ chez l adulte immunocompétent de 60 ans ou plus. De plus, l Acip recommande que la vaccination puisse être proposée systématiquement au patient lors des consultations médicales de routine. Le vaccin n est cependant pas recommandé chez les femmes enceintes, les personnes ayant un déficit immunitaire primaire ou acquis, et chez les sujets prenant un traitement immunosuppresseur [35]. Cependant, et malgré ces recommandations, les taux de couvertures vaccinales après la première année de disponibilité du vaccin aux États-Unis a été seulement de 1,9 % (IC 95 % 1,3-2,8) chez les personnes âgées de 60 ans ou plus, selon les données de la National survey vaccination de 2007 [36]. Près de 72 % des personnes interrogées signalaient par contre ne pas avoir été informées de l existence du vaccin ; 78 % déclarant cependant qu ils auraient accepté la vaccination si leur médecin la leur avait proposée. Les principales raisons évoquées pour ne pas accepter la vaccination étaient : «la vaccination n est pas nécessaire» (35 %) ; ne pas se considérer comme à risque (13 %) ; ne pas avoir confiance en la médecine et les médecins (10 %). Dans leur conclusion, les auteurs ont identifié et proposé des stratégies afin d augmenter la prescription du vaccin, dont notamment : l administration combinée du vaccin contre le zona avec d autres vaccinations courantes (vaccin antigrippal, vaccin antipneumococcique ), de proposer systématiquement la vaccination contre le zona durant toutes les campagnes de vaccination ; d instaurer des systèmes de rappels automatisés incitant les praticiens à proposer la vaccination à leurs patients non encore vaccinés (physician-reminder systems), au même titre que les autres vaccinations recommandées. Ces recommandations concernent également les sujets de 60 ans ou plus vivant en institution. Lors de l administration du vaccin contre le zona, il est nécessaire de vérifier le statut vaccinal du patient pour tous les autres vaccins recommandés et/ou conseillés. Au vu des résultats présentés, il apparaît également essentiel de s assurer de la bonne diffusion des recommandations officielles en matière de vaccination auprès de l ensemble des praticiens [35-37]. Conclusion Le zona et ses complications représentent un fardeau économique important à la fois pour le système de santé, la société et le patient, et est responsable. Il est associé à une dégradation de la qualité de vie des sujets atteints. Les options thérapeutiques actuelles n ont malheureusement qu une efficacité modeste sur la résolution des douleurs aiguës et ne réussissent que partiellement à limiter l incidence et/ou contrôler les DPZ. Bien que la vaccination apporte des résultats prometteurs en matière de prévention, le zona et les DPZ restent encore un problème médical et de santé publique important. Pour l avenir, plusieurs axes de recherche devraient être privilégiés. L identification de marqueurs biologiques permettant de cibler les personnes à risque de développer des DPZ devrait être entrepris, ainsi que la réalisation d essais cliniques afin de déterminer les patients pouvant bénéficier de l initiation d un traitement antiviral au-delà des 72 premières heures de l éruption. De plus, une meilleure compréhension de la pathogénicité du VZV et des mécanismes sous-jacents de la latence virale conduirait au développement d antiviraux plus performants et de vaccins plus adaptés aux sujets immunosupprimés assurant de ce fait une meilleure protection pour les sujets âgés immunosénescents. RÉFÉRENCES 1. Brisson M, Edmunds WJ. Epidemiology of varicella-zoster in England and Wales. J Med Virol 2003 ; 70 (Suppl. 1) : S Edmunds WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectivness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001 ; 19 : Annales de Gérontolologie vol 2, n 3, septembre 2009

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