Titration de l analgésie par la morphine chez l adulte en SSPI CLUD Page : 1 / 5

Transcription

1 Procédure Doc. N : PCLU003B Date :04/09/14 Titration de l analgésie par la morphine chez l adulte en SSPI CLUD Page : 1 / 5 Circuit de Validation Cadre de santé Anesthésie Mme Véronique ZENOU Date et Emargement : 30/09/2014 Signé Chef de service Anesthésie Pr. Jacques RIPART Date et Emargement : 01/10/2014 Signé Ont participé à l élaboration de ce document Rédacteur(s) Président du CLUD Dr Joël L HERMITTE Médecin Anesthésiste Dr G. ARMISSOGLIO Vérificateur(s) Chef de service CETD Pr. Eric VIEL Infirmière CLUD Mme Laure SEGURA Cette procédure a pour objet de décrire : - Les modalités, règles et étapes de la mise en place d une titration de l analgésie par de la morphine intraveineuse en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). - Les modalités, règles et étapes de la mise en place d une analgésie «de secours» (kétamine ou clonidine) lorsque une dose d alerte de morphine est atteinte et insuffisante (0,15 mg/kg) lors de la titration de la douleur par de la morphine intraveineuse en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI). - L objectif est d obtenir une analgésie efficace, dans les plus brefs délais, et dans les meilleures conditions de sécurité. Domaine d application Ce protocole s applique en postopératoire immédiat aux patients admis en SSPI en cas de douleur aiguë justifiant d un traitement par antalgique de palier III jusqu à l obtention du seuil analgésique EVA < 40 ou EN < 4. Les personnes autorisées à prescrire : les médecins Les personnes autorisées à entreprendre : les IADE, les IDE de SSPI Les personnes autorisées à administrer : les médecins, les IADE, les IDE de SSPI Responsabilités Pour modification de la présente procédure : - Le Président du CLUD - A la demande des responsables des services qui valident le présent document. Pour l'application : - Tout profesionnel de santé intervenant en peropératoire et en postopératoire immédiat (SSPI) dans la prise en charge anesthésique des patients.

2 Titration de l analgésie par la Morphine chez l adulte en SSPI PCLU003B Page 2 sur 5 Références, bibliographie - Recommandations formalisées d experts (RFE) Douleur postopératoire (actualisation) SFAR 2008 Article 37 du code de la déontologie Médicale - Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë - Article L et du code de la santé publique (loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) - Décret N du 29 juillet 2004 relatif au x parties IV et V (dispositions réglementaires du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code) - Article R du Code de la Santé Publique (rôle propre infirmier) - Article R4311-7du Code de la Santé Publique (rôle infirmier sur prescription médicale) - Article R du Code de la Santé Publique (prise en charge de la douleur) - Article R du Code de la Santé Publique (IADE) - Article R du Code de la Santé Publique (protocoles de soins d urgence) - Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B. Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology. Juin Weinbroum AA. A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine résistant pain. Anesth. Analg. mars [Formalized recommendations of experts Management of postoperative pain in adults and children]. Ann Fr Anesth Reanim. déc Kehlet H, Dahl JB. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment. Anesth. Analg. nov Koppert W, Sittl R, Scheuber K, Alsheimer M, Schmelz M, Schüttler J.Differential modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S ketamine and clonidine in humans. Anesthesiology. Juill Faut-il encore utiliser la clonidine par voie systémique? Journées d enseignement post-universitaire d Anesthésie- Réanimation Documents associés - Procédure «Prévention et Traitement des NVPO chez l adulte au bloc opératoire et en SSPI» PCLU Instruction «Titration de la douleur par la Morphine chez l adulte en SSPI» ICLU006

3 Titration de l analgésie par la Morphine chez l adulte en SSPI PCLU003B Page 3 sur 5 1. Objectif Atteindre le seuil analgésique (EVA < 40 ou EN < 4) pour soulager rapidement par la morphine intraveineuse les douleurs chirurgicales en postopératoire immédiat en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). 2. Contre-indication - Morphine : Trouble de la conscience, patient somnolent (cf. annexe 7.1) - Kétamine et clonidine : HTIC, épilepsie, insuffisance hépatique sévère, FC < 60 bpm 3. Préalables 3.1. Indications : - La morphine est associée aux antalgiques non morphiniques (ANM) en l absence de contre-indication (paracétamol, kétoprofène, et/ou néfopam) pour réaliser une analgésie multimodale optimale. Les ANM sont idéalement administrés par anticipation en peropératoire environ 60 minutes avant le réveil. - Après une anesthésie générale utilisant comme morphinique du rémifentanil, une dose de charge de morphine est administrée en per-opératoire 20 à 30 minutes avant le réveil. - Après une anesthésie générale utilisant un morphinique de longue durée d action (ex. sufentanil), il est plutôt recommandé d effectuer une «queue d analgésie». La stratégie qui consiste à administrer en fin d intervention une dose de charge de morphine n a pas clairement démontré de bénéfices. - En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), en cas d échec de ces différentes stratégies, une titration de l analgésie par la morphine est indiquée dans le but de diminuer les scores de douleur sous le seuil analgésique (EVA < 40 ou EN < 4). - Cependant cette titration n est pas dénuée d effets secondaires et peut être interrompue avant l obtention d une analgésie efficace. Ainsi, lorsque la dose cumulée de morphine atteint 0,15 mg/kg (lors de la titration) et que l analgésie reste insuffisante il est nécessaire d envisager une alternative à la titration par adjonction de substance non morphinique telle la kétamine ou la clonidine. - En effet, la kétamine est un agoniste non compétitif du récepteur N méthyl-d-aspartate ayant un rôle central dans la prévention de la tolérance aigue aux morphiniques et dans le développement de l hyperalgésie. - La kétamine a montré son efficacité en postopératoire en association avec la titration morphinique chez des patients ne répondant pas à la titration morphinique seule. Le recours précoce à une analgésie de secours par kétamine permet de diminuer de 40 % la dose de titration morphinique sans effet secondaire notable. - La kétamine induit une stimulation sympathique, c est pourquoi elle est contre-indiquée en cas d hypertension artérielle définie par une PAS 145 mmhg (résumé des caractéristiques du produit - VIDAL). - Dans ce cas, l administration de clonidine peut être une alternative. Il s agit d un agoniste des récepteurs alpha 2 adrénergiques non sélectif dotée d une forte activité analgésique sur la douleur postopératoire Précautions : - Un surdosage vrai ne peut survenir que lors des réinjections (accumulation), les doses initiales prescrites ne peuvent occasionner en théorie que des effets indésirables mineurs et généralement si elles sont injectées trop vite. - Il est cependant recommandé d avoir à disposition un «kit naloxone» (1 ampoule de naloxone 0,4 mg, 1 seringue de 10 ml, 1 trocard, 1 ampoule de sérum salé isotonique). - Les personnes âgées (> 85 ans), les insuffisants rénaux ou hépatiques ont besoin de la même dose initiale que le sujet normal pour atteindre le seuil analgésique Echelles d évaluation de la douleur : - Adulte sans trouble de la communication verbale : une échelle d auto-évaluation doit-être utilisée, indifféremment l Echelle Visuelle Analogique (EVA : 0 à 100) ou l échelle numérique (0 à 10). - Adulte avec trouble de la communication verbale : échelle d hétéro-évaluation ALGOPLUS cotée sur 10 (cf. annexe 7.2.).

4 Titration de l analgésie par la Morphine chez l adulte en SSPI PCLU003B Page 4 sur 5 4. Dose de charge et titrations supplémentaires Patients n ayant pas reçu de dérivés morphiniques de longue durée d action : Pour être rapidement efficace, la dose de charge doit être au moins de 0,1 mg /kg chez l adulte. La morphine est diluée à 1 mg/ml et est injectée en IV lent (1 à 5 minutes pour la dose de charge). Patients ayant déjà reçu des dérivés morphiniques de longue durée d action : - Voie IV : Dilution 10 mg dans 10 ml de SSI soit 1 mg / ml - Cas particulier du patient âgé (> 85 ans) : o Quelque soit le poids : 1 mg = 1 ml. Injection IV lente d un bolus selon le poids : - Poids 60 kg, bolus : 2 mg = 2 ml - Poids > 60 kg, bolus : 3 mg = 3 ml Entretien : - Après un délai de 5 minutes, réévaluation de l EN (ou EVA). - Si EN 4 (ou EVA 40), administration de bolus supplémentaires (cf. ci-dessus) par 5 minutes jusqu à EN < 4 (ou EVA < 40) sans dose limite théorique. MAIS Si EN reste 4 (ou EVA 40) malgré une dose cumulée de morphine > 0,15 mg/kg = DOSE D ALERTE - Validation médicale pour continuer - Eliminer une complication Envisager une alternative : Kétamine ou clonidine (et/ou ALR) - Si PAS (pression artérielle systolique) < 145 mmhg = kétamine 0,15 mg/kg en IVL sur 15 min - Si PAS 145 mmhg = clonidine IVL sur 15 min o 75 µg si poids < 70 kg o 150 µg si poids 70 kg 5. Surveillance 5.1. Critères de surveillance : - EN (ou EVA), fréquence respiratoire, échelle de sédation (cf. annexe), imprégnation morphinique (pupilles en myosis) et effets indésirables (nausées, prurit) Intervalles d évaluation : - 5 minutes après chaque réinjection, - une fois l objectif de titration obtenu, tous les ¼ d heures pendant la première heure. 6. Critère de sortie du patient de SSPI après titration de la douleur par la morphine Après une dose de charge de morphine ± titrations, la sortie de SSPI peut être envisagée sans risque : - si le score d Aldrete modifié 12/14 (cf. annexes 7.3.), - seulement si Fréquence respiratoire > 10 et SpO2 considérée normale et stable, - pas avant 1 heure après la dernière injection, sauf si avis médical contraire.

5 Titration de l analgésie par la Morphine chez l adulte en SSPI PCLU003B Page 5 sur 5 ANNEXES ECHELLE DE SEDATION - S0 : patient éveillé - S1 : patient somnolent par intermittence - S2 : patient somnolent éveillable facilement à l appel ou à la stimulation douce - S3 : patient somnolent non ou difficilement éveillable à la stimulation EVALUATION DE LA DOULEUR AIGUË CHEZ LA PERSONNE AGEE NON COMMUNICANTE : ALGOPLUS Chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale, l évaluation de la douleur aiguë se fait grâce à une échelle d hétéro-évaluation comportementale en 5 items : ALGOPLUS (coté sur 10) OUI = 2 NON = 0 1. Visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires sérrées, visage fixé 2. Regard : innatentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés 3. Plaintes orales :«Aie»,«ouille»,«jai mal», gémissement, cris 4. Corps : retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées 5. Mouvements : agitation ou aggressivité, aggripement Total Score Algoplus 0 à 10 Ces 5 items sont recueillis sans porter de jugement interprétatif. Chaque critère coté oui correspond à 2 point. Lorsque le score Algoplus est 4, une titration de la douleur par morphine peut-être débutée. SCORE D ALDRETE MODIFIE Conscient- réveil Bien orienté Stimulation minime Stimulation tactile Moticité Faiblesse dans les mouvements des Aucun mouvement 2 4 membres ALD volontaire extrémités volontaire 3 Variation PA ± 15% du préop ± 30% du préop Variation > 30% du préop 4 Respiration Respiration profonde Tachypnée Bonne toux Dyspnée Toux faible 5 SaO2 > 95% à l air > 90% à l air < 90% à l air 6 Douleur Aucune ou légère Contolée TTT IV Sévère persistante 7 NVPO Vomissement = 0 Vomissement transitoires ou efforts Nausées = Abs/légères improductifs Persistants