Syndromes coronariens : critères de choix médicamenteux et stratégies thérapeutiques dans l angor

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1 Maxime Valerio Module 6 du 22/09/2011 Claire Savatier Dr Antier Syndromes coronariens : critères de choix médicamenteux et stratégies thérapeutiques dans l angor Epidémiologie Maladies du système cardio vasculaire : 30% des causes de décès en 2008 en France Angor instable : nouveaux cas/an Infarctus du myocarde (IDM) : nouveaux cas /an dont décès Malgré un meilleur pronostic, la mortalité coronaire représente 15% de la mortalité totale à 1 an post IDM. Sans conséquences Mort subite Athérosclérose des coronaires angor stable angor instable Ischémie silencieuse IDM La stratégie thérapeutique de l angor stable Angor : syndrome douloureux thoracique à l effort en rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux besoins en O2 du myocarde Stable : sans évolutivité (fréquence et durée) dans le temps. La personne ne fait pas plus de crises et les crises ne sont pas plus graves. La stratégie vise à : Soulager la douleur Limiter l ischémie (plus d apport donc nécrose) Préserver la fonction du ventricule gauche Réduire les risques de survenu d accident grave (IDM) La stratégie doit associer : L identification et la réduction des facteurs de risque (on fait une recherche étiologique) La mise en place d une thérapeutique anti-angineuse Identification et réduction des FDR : Certains facteurs ne sont pas contrôlables : âge, sexe (risque plus élevé chez l homme), les ATCD familiaux. D autres facteurs peuvent être atténués comme : Tabac HTA : traitement si PA élevée après bétabloquant 1

2 Hypercholestérolémie : régime limité en cholestérol et en graisses saturées avant d envisager un traitement médicamenteux (statines en prévention secondaire car effet bénéfique sur la plaque indépendant de l effet sur le LDL) Angor stable : Angor instable : Capside fibreuse résistante autour stabilité beaucoup plus faible de la plaque peu de risque d évolution décrochage des plaques si HTA Diabète : prise en charge spécialisée (1 er FDR chez une personne avec HTA) Surcharge pondérale : chez l obèse la réduction de la masse corporelle permet la réduction des besoins myocardiques en O2, notamment à l effort. Plus on est en surpoids, plus les besoins métaboliques sont élevés. Activité physique régulière. Traitement de la crise angineuse La nitroglycérine est administrée dans ce cas par voie sublinguale induisant une réduction de la douleur 2 à 6 min après administration. =trinitrine (TNT) Le dininitrate d isosorbide (risordan LP) est également utilisable par voie sublinguale Si pas de réponse aux dérivés nitrés ce n est pas une crise d angor mais ca peut être un IDM (un des facteurs diagnostics) Traitement de fond de l angor stable Le traitement de l angor stable doit débuter par une monothérapie En l absence de CI, les bétabloquants sont prescrits en 1 er intention. Si les bétabloquants sont CI ou mal tolérés : Les INCa à durée d action prolongée en préférant les INCa bradycardisants non DHP (diltiazem, vérapamil, amlodipine ou félodipine) Les dérivés nitrés au long cours, bien qu ils obligent à faire respecter une fenêtre thérapeutique pour éviter les phénomènes d échappement (=tachyphylaxie) ex : patchs de trinitrine. En cas d échec de la monothérapie une association doit être envisagée : la plus documentée est bétabloquants/ INCa. On peut faire une autre association. En cas de résistance au traitement, une trithérapie doit être envisagée : bétabloquant + INCa + dérivé nitré. Ex : patch de trinitrine + aténolol +amlodipine. En cas d échec : Les activateurs des canaux K+ peuvent être ajoutés. Nicorandil : Ikorel, Adancor. Diminution de la morbimortalité coronarienne en cas de nouvel échec de la trithérapie anti-angoreux 2

3 L amiodarone si troubles du rythme associé A noter : aucune étude n a prouvé qu un traitement anti-angineux dans l angor réduisait significativement la mortalité des patients Traitement anti-thrombotique : Une thérapie préventive par l aspirine (Kardégic 75, 160 ou 300mg) est recommandée +++ surtout en prévention secondaire. Dans la prévention secondaire la personne a déjà fait un accident cardiaque tandis que dans la prévention primaire la personne n a pas eu d accident cardiaque. Si aspirine CI utiliser la ticlopidine (Ticlide ) ou le clopidogrel qui ont aussi un effet antiagrégant plaquettaire. L ordonnance classique du patient coronarien stable : En cas d angor : Bétabloquants Dérivés nitrés (patch ou forme LP) Nicorandil INCA (vérapamil, diltiazem,dhps : nifédipine, amlodipine ou félodipine notamment en cas d HTA associée) En cas de crise angineuse : nitrés d action immédiate (spray ou cp sublinguaux) Complément bétabloquant en prévention secondaire : Recommandés au long cours en post-idm, mais sous utilisés (crainte d effets indésirables) Diminution des risques de décès et de récidive d IDM démontré avec le métoprolol et le propranolol NB : diabète de type 2, asthme léger à modéré, BPCO ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs ne sont plus des CI absolues si on utilise un bétabloquant cardiosélectif. IEC : indispensables et à posologie «classique» en cas de dysfonction du VG (fraction d éjection du VG< 40%) ou à fortes doses (ramipril 10mg ; périndopril 8mg) en prévention secondaire. traitement à vie. On peut utiliser les IEC en 1 er intention dans l insuffisance cardiaque. NB : les ARA2 semblent aussi efficaces que les IEC (losartan, valsartan) et sont une alternative en cas d intolérance aux IEC. Antiagrégants plaquettaire (pour éviter la resténose) : aspirine à faible dose ou clopidogrel 75mg ou parfois association des 2 (notamment après pose de stent) traitement à vie Statines : quel que soit le niveau de LDL cholestérol sauf si intolérance ++. Débuter par une dose faible à modérée (pas de consensus sur le niveau de LDL cible (AFSSAPS) : 1,3 g/l mais selon des études récentes : 1g/l). remise en cause dans la prévention primaire. traitement à vie. 3

4 Complément statines en prévention secondaire : composante du traitement standard post-idm : diminue la mortalité indépendamment du taux de cholestérol initial (simva-, prava-, atorvastatine). A prescrire chez le coronarien stable quelque soit le LDL initial (objectif : 1g/l). a long terme trouver un compromis entre taux de LDL et tolérance («mieux vaux une statine à faible dose bien tolérée qu une à forte dose plus efficace mais induisant des douleurs musculaires) Quelle place pour le Procolaran (ivabradine)? c est un inhibiteur sélectif du courant pace maker If (au niveau du nœud sinusal) qui régule la FC intérêt chez le patient insuffisant cardiaque avec une FC >70 batt/min malgré un traitement standard. Cas clinique (n 8) Cas d un homme de 68 ans ayant fait un IDM 10 ans auparavant. Il présente un angor résiduel assez peu invalidant. Dans ses ATCD, on note une claudication intermittente de la jambe gauche. Il est par ailleurs hypercholestérolémique (cholestérol total : 2,9 g/l N : 1,6 à 2,5 g/l) et fume environ un demi paquet de cigarette par jour. Son traitement habituel est le suivant : aspirine 300mg/j (tmt antiagrégant plaquettaire) patch nitriderm 10mg (trinitrine) ténormine 2 cp/j à 50mg (aténolol : bétabloquant cardiosélectif pas d ASI) Trois jours plus tôt, il présente une artériopathie et son angiologue décide d arrêter aussitôt le bétabloquant. Depuis lors, ce patient ressent une gène thoracique à chaque effort et est finalement hospitalisé pour angor instable. A l examen il présente une douleur angineuse typique. Sa PA est à 220/120 mm Hg (N= 120/70mmHg) et son pouls à 110 bpm. L ECG permet de diagnostiquer une atteinte du muscle cardiaque de type nécrotique ( ischémie) Qu est ce qui a pu déstabiliser le statut cardiaque de ce patient? Le retrait du bétabloquant (tmt de fond de l angor et antihta). Suite à un IDM l observance vis-à-vis du bétabloquant doit être absolue car sinon il y a un risque ischémique ou de mort subite. Toujours avoir son traitement avec soi. Quel bilan biologique demandez-vous? Il faut connaitre le degré de destruction des cellules cardiaques : CPK, troponine, enzymes cardiaques Formule lipidique Exploration de l hémostase (taux de prothrombine) Fonction rénale, ionogramme (K+ peut perturber) Dans l immédiat, quel traitement instaurez-vous? On réintroduit le bétabloquant (si à l hôpital voie IV) et on administre un anticoagulant (héparine par exemple), un antiagrégant plaquettaire et un dérivé nitré par IV. 4

5 Quels examens paracliniques peuvent être réalisés au cours de l hospitalisation? Dans quels buts? On fait une épreuve d effort (mesure de la tension, FC et ECG : élément diagnostic important) suivi de la phlébologie (doppler) et mesure de la FEVG (échocardiographie) Quels traitements préconisez-vous? Un bétabloquant, un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopinidine) et une statine. Eventuellement un traitement nitré portatif en cas de crise et un IEC si FEVG <40%. Il faudra également respecter des règles hygiéno-diététiques (efforts mesurés ) 5