Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise

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1 Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise Maud PERENNES interne en pharmacie Axel CARDE pharmacien chef de service Hôpital d Instruction d des Armées de Brest 17 novembre 2011 Centre Hospitalier Alphonse GUERIN PLOERMEL

2 Faculté de Rennes Thèse de Pharmacie 11 octobre 2011 La conciliation des traitements médicamenteux : une étude prospective dans un service de médecine interne Maud Pérennes 1/29

3 Pérennes M et al., Presse Med (2011),

4 Introduction Etude ENEIS 2009 : 18,9% des EIG évitables se produisant durant l hospitalisation sont associés à des médicaments Interfaces ville-hôpital : nombreuses erreurs médicamenteuses Admission : modification non intentionnelle du traitement habituel pour 53,6% des patients inclus. Cornish P et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med Sortie : erreur sur la prescription de sortie pour 41,3% des patients. Wong JD et al. Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother Facteur favorisant : mauvaise communication ville-hôpital 2/29

5 Introduction Contexte réglementaire : Certification HAS V2010 : Critère 20.a Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé : Instauration d un système qualité Objectif : s assurer que «la prescription est conforme aux données de référence et qu elle permet de garantir la continuité et la qualité de la prise en charge médicamenteuse de l admission jusqu à la sortie du patient». 3/29

6 Définition Conciliation des traitements médicamenteux Processus pluri-professionnel et interactif qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient (définition CH de Luneville) Pour un patient hospitalisé : s effectue lors de l admission, du transfert ou de la sortie. Au Canada et aux USA : processus requis par la certification des établissements de santé. En France : HAS coordonne deux études axées sur la sécurité du patient hospitalisé et comportant le processus de conciliation des traitements médicamenteux : EUNetPaS et High 5s 4/29

7 Matériel et méthode Etude prospective Durée : 5 mois (juin 2010-octobre 2010) Service de Médecine Interne (HIA Brest) Patients inclus : patients de 65 ans et plus Critères de non-inclusion : Patient incapable de communiquer Patient sorti de l hôpital avant que le processus de conciliation médicamenteuse n ait pu être finalisé Patient transféré d un autre hôpital ou d un autre service d hospitalisation de l établissement (hormis le service des urgences) Patient en isolement Patient vivant en institution Patient refusant de participer à l étude 5/29

8 Matériel et méthode Admission : Sources d information Entretien standardisé avec le patient Contact pharmacie «référente» Analyse des médicaments amenés par le patient Consultation lettre d admission Consultation dernière ordonnance Consultation comptes-rendus d hospitalisation Liste exhaustive des médicaments pris par le patient au domicile Comparaison Prescription à l admission Identification des divergences Classification en : - Divergences intentionnelles (DI) - Divergences non intentionnelles (DNI) Analyse des DNI avec le prescripteur Evaluation de l impact clinique des DNI identifiées 6/29

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10 Sortie : Matériel et méthode Ordonnance de sortie Comparaison Prescriptions en cours pendant l hospitalisation Médicaments pris par le patient au domicile Identification des divergences Classification en : - Divergences intentionnelles (DI) - Divergences non intentionnelles (DNI) Analyse des DNI avec le prescripteur Evaluation de l impact clinique des DNI identifiées Entretien avec le patient : information pharmaceutique orale et écrite 8/29 Transmission à la pharmacie d officine : Ordonnance de sortie Feuille de liaison Questionnaire de satisfaction

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13 Résultats Population de l étude : 61 patients inclus : 19 hommes et 42 femmes Age moyen : 78 +/- 7,4 ans [65-95] Durée moyenne de séjour : 6,3 jours [1-23] Nombre de médicaments : 7 +/- 2,9 [1-15] 11/29

14 Admission : Résultats Temps nécessaire : 53 minutes (20-90) 98 divergences identifiées : 60 (61%) intentionnelles 38 (39%) non intentionnelles 25 patients présentaient au moins une DNI (0,62 DNI par patient) DNI les plus fréquentes : Omission d une spécialité : 29 DNI Posologie erronée : 6 DNI Classes thérapeutiques : Médicaments cardiologiques : 21% Médicaments psychotropes : 16% Médicaments ophtalmologiques : 13% 12/29

15 Résultats Admission (suite) : 59 (97%) patients avaient une pharmacie «référente» 53 pharmaciens d officine contactés 51 pharmaciens ont accepté de participer à l étude Sources d information ayant permis d identifier les DNI : 8% 5% 3% Pharmacie d'officine Entretien avec le patient 29% 13/29 55% Ordonnance présente dans le dossier Analyse médicaments personnels Consultation lettres d'admission

16 Résultats Admission (suite) : Analyse des DNI avec le prescripteur : 8% 4% 3% Ajout du médicament omis Prescription non modifiée 21% Modification posologie 64% Modification dosage Modification fréquence d'administration 14/29

17 Résultats Admission (suite) : Impact clinique des DNI identifiées : Médecin évaluateur : 50% des DNI susceptibles d avoir des conséquences cliniques. Pharmacien évaluateur : 76% des DNI susceptibles d avoir des conséquences cliniques. 15/29

18 Résultats Sortie : Processus de conciliation effectué pour 45 patients (74% patients inclus). Temps moyen nécessaire par patient : 80 minutes [35-120] Détection de 10 divergences (100% non intentionnelles) DNI les plus fréquentes : Posologie erronée (30%) Omission d une spécialité (20%) Dosage non précisé (20%) Analyse des DNI avec le prescripteur : modification de la prescription pour 100% des DNI 16/29

19 Résultats Sortie (suite) : Impact clinique des DNI identifiées : Médecin évaluateur : 20% des DNI susceptibles d avoir des conséquences cliniques. Pharmacien évaluateur : 60% des DNI susceptibles d avoir des conséquences cliniques. Entretien pharmaceutique : 45 patients Transmission 42 feuilles de liaison à 36 pharmacies d officine 17/29

20 Résultats Sortie (suite) : 10 pharmaciens d officine (28%) ont complété notre questionnaire de satisfaction Utilisation des informations de la feuille de liaison : Renseigner le patient sur les médicaments ayant été arrêtés durant l hospitalisation (8 pharmaciens) Donner des conseils pharmaceutiques sur les nouveaux médicaments prescrits (6 pharmaciens) Expliquer aux patients les raisons des modifications de posologie (4 pharmaciens) 18/29

21 Discussion Admission : Erreurs médicamenteuses à l admission fréquentes. Sources d information pour le recueil des antécédents médicamenteux : Contact pharmacies d officine : - Détection de plus de la moitié (55%) des DNI - Transmission de l historique des dispensations des spécialités prescrites : o par le médecin traitant o par les spécialistes 19/29

22 Discussion Admission : Sources d information pour le recueil des antécédents médicamenteux (suite) : Entretien avec le patient : - Standardisation +++ o Omission fréquente des topiques, médicaments pris à la demande et médicaments ophtalmologiques o Sujet âgé : troubles de la mémoire, mauvaise compréhension de leur traitement - Détection du tiers (29%) des DNI 20/29

23 Discussion Admission : Sources d information pour le recueil des antécédents médicamenteux (suite) Analyse des médicaments amenés par le patient : - Aperçu de ce qu il prend à son domicile Lettre d admission du médecin traitant : - Informations incomplètes (omission dosage, posologie, fréquence d administration) - Manuscrites le plus souvent - Médecin traitant pas toujours informé : o Des prescriptions des spécialistes o Des médicaments en vente libre consommés 21/29

24 Discussion Sortie : Erreurs médicamenteuses moins fréquentes qu à l admission Conciliation médicamenteuse à la sortie difficile à réaliser : Processus chronophage Rédaction de l ordonnance de sortie peu de temps avant la sortie 22/29

25 Discussion Sortie : Information du patient avant la sortie : Pendant l hospitalisation : rôle passif Après la sortie : gestion de traitements modifiés par le médecin hospitalier Information nécessaire avant la sortie Informations simples (sous forme orale et écrite) 23/29

26 Discussion Sortie : Information du patient avant la sortie (suite) : Absence de suivi après la sortie impact difficile a évaluer Etude anglaise : information pharmaceutique dans les 24h avant la sortie du patient associée à une visite à domicile entre J15 et J22 et à M3 Différence significative : Observance médicamenteuse Compréhension du traitement Nombre de médicaments d automédication retrouvés au domicile Nombre de consultations médecin traitant Taux de réadmissions à l hôpital Al-Rashed et al. The value of inpatient pharmaceutical counselling to elderly patients prior to discharge. Br J Clin Pharmacol /29

27 Discussion Sortie : Transmission d informations à la pharmacie d officine : Pharmaciens d officine : professionnels de santé que les patients voient souvent en premier après leur sortie de l hôpital. En France : communication entre l hôpital et les pharmacies d officine inexistante. Transmission feuille de liaison : amélioration pertinence et précision des conseils pharmaceutiques. Transmission ordonnance de sortie : permet d anticiper la venue du patient (disponibilité médicaments et DM). Décret du 5 avril 2011 relatif aux missions des pharmaciens d'officine correspondants : création du statut de pharmacien correspondant : interlocuteur pharmaceutique en ville. 25/29

28 Discussion Conditions nécessaires pour la pérennisation du processus : Implication d autres intervenants : Préparateurs en Pharmacie hospitalière Personnel infirmier Étudiants pharmacie Application aux patients les plus à risque : Patients âgés Patients prenant plus de 5 médicaments par jour Mise en place possible dans un premier temps dans le service des urgences Intégration à la démarche qualité de l établissement Equipe multidisciplinaire chargée de la coordination 26/29

29 Discussion Conditions nécessaires pour la pérennisation du processus (suite) : Nécessité de développement des Technologies de l Information et de la Communication : Echange d informations : messageries sécurisées Partage de l information : Dossier Pharmaceutique (accès aux praticiens hospitaliers) Nécessité de développement de l informatisation processus de soins : Outils informatiques de conciliation médicamenteuse 27/29

30 Conclusion Démarche de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients hospitalisés. Erreurs médicamenteuses fréquentes à l admission et à la sortie. Conciliation médicamenteuse : permet de les identifier et de les corriger. Pharmacien hospitalier : Opportunité de participer activement à la prise en charge médicamenteuse patients (résolution DNI) Entretiens avec les patients Intégration équipes pharmaceutiques dans les services de soins (pharmacie clinique) 28/29

31 Merci de votre attention 29/29