AVC : Imagerie cérébrale: IRM

Transcription

1 AVC : Imagerie cérébrale: IRM Séquence de diffusion (DWI): ischémie récente } Sensibilité élevée (83%) >>> TDM (16%) } Diagnostic précoce (dès 30 min ischémie)

2 Les séquences diffusion... Ischémie = arrêt des pompes = effondrement de la diffusion B1000 Diffusion

3 AVC - Imagerie cérébrale Séquence de diffusion (DWI) } Sensibilité très supérieure au TDM pour les infarctus de fosse postérieure

4 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence FLAIR Lésions ischémiques > 6 heures Chronologie des lésions

5 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence FLAIR Lésions ischémiques > 6 heures Chronologie des lésions Leucoaraiose: } IRM >> TDM

6 AVC - Imagerie cérébrale: IRM Séquence T2* écho de gradient } Sensible aux artéfacts de susceptibilité magnétique } Montre les produits de dégradation de l hémoglobine

7 Les séquences vasculaires : angioscanner et ARM... TOF Scanner injecté VR T1+C

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9 Recommandations } Une imagerie cérébrale en urgence doit être réalisée devant tout AIT ou AVC (Class I, Level A). Si l IRM est utilisée elle doit comprendre des séquences de diffusion et T2* (Class II, Level A). Une imagerie vasculaire est recommandée en urgence chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, Level A). ESO, Nice, 2008

10 Les traitements spécifiques

11 Lever l obstacle

12 L important est de recanaliser Pronostic à 48 heures et 3 mois en fonction du moment de la recanalisation (no rec indique pas de recanalisation a 6 heures après le début des symptômes) Ribo, M. et al. Stroke, 2006

13 Thrombolyse IV

14 Thrombolyse IV } Efficace dans les premières heures. (4h30 maxi) } Nombreuses contre-indications. } Non recommandée si NIHSS > 25 ou si infarctus cérébral étendu. } Strictes recommandations d utilisation. }.Faible accessibilité au traitement 2 à 5% des patients. Hacke W et al; Lancet 2004 Wahlgren N et al; Lancet 2007

15 Bon pronostic selon délai et sévérité 15

16 Bon pronostic par âge selon délais 16

17 Hémorragie à J7 selon délai, âge et sévérité 17

18 Unités Neuro-Vasculaires n Efficaces pour tous 1 décès ou dépendant gagné pour 20 traités Thrombolyse n Uniquement dans unités spécialisées 1 décès ou handicap gagné pour 7 traités

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23 Conseils au patient pour bénéficier de la thrombolyse Habiter à moins de 30 km d un hôpital où la thrombolyse est pratiquée

24 Améliorer l accès à l expertise Par un réseau de télémédecine

25 Chaque minute gagnée 1,8 jours de vie en bonne santé en plus } >80 ans et NIH > 20 = 0,6 jours gagnés } >80 ans et NIH < 4 = 0,9 jours gagnés } <50 ans et NIH > 20 = 3,5 jours gagnés } <50 ans et NIH < 4 = 2,7 jours gagnés Chaque 15 minutes gagnées 1 mois de vie en plus sans handicap

26 L outil Télé-AVC

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28 Télémédecine pour les AVC } En Urgence: } Télé-expertise pour diagnostic et CAT } Télé-assistance pour réalisation à distance d une fibrinolyse } Hors Urgence: } Expertise pour le suivi, le diagnostic, le traitement des complications, la prévention des récidives

29 Anticoagulants et antiagrégants

30 Anticoagulation Pas de bénéfice démontré pour: L héparine non fractionnée Les héparines de bas poids moléculaire Les héparinoides L administration d héparine à dose curative n est pas recommandée (Class I, Level A) ESO, Nice, 2008

31 Antiagrégants } Bénéfice de l aspirine sur le risque de dépendance et de récurrence. } Pas de bénéfice des antagonistes des glycoprotein-iib-iiia (abciximab) augmentation des complications hémorragiques (Abestt II) (NIHSS 4-22; Délai < 6h) CAST-Collaborative-Group: Lancet (1997) Adams HP, Jr. et al.: Stroke (2007)

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40 Résultats cliniques } BÉNÉFICE MAJEUR DU TTT IA sur Rankin 0-2 à 3 mois! Étude MR- CLEAN ESCAPE EXTEND- IA SWIFT- PRIME REVASCAT Gp IA+IV 32.6 % 53 % 71 % 60.2 % 43.7 % Gp Iv seule 19.1 % 29.3 % 40 % 35.5 % 28.2 %

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42 Quels patients candidats? Indication théorique: - pas de limite supérieure d âge - Déficit neurologique significatif (NIHSS 6) - Volume infarctus faible en imagerie (score ACPECT 6) - Délais < 6h (Reperfusion obtenue avant 6h) - Occlusion artérielle proximale Discussion au cas par cas +++ Selon délais et terrain

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44 Unités Neuro-Vasculaires n Efficaces pour tous 1 décès ou dépendant gagné pour 20 traités Thrombolyse n Uniquement dans unités spécialisées 1 décès ou handicap gagné pour 7 traités Thrombectomie n Uniquement dans Neuro Radio Interventionnel 1 décès ou handicap gagné pour 4 traités

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48 Bilan étiologique

49 Objectifs Visualiser la lumière artérielle Extra et intracrânienne Diamètre des vaisseaux explorés dépendant de la modalité angio-scanner et angio-irm intra crânienne : 800µm angiographie intra-artérielle : 200µm. Visualiser la paroi Echo-doppler des TSA et IRM (T1spir, antenne cervicale) Apprécier le retentissement hémodynamique Echo-doppler des TSA

50 Place des explorations cardiologiques

51 Bilan cardiologique ECG et Radio Thoracique systématiques Holter rythmique Trouble du rythme paroxystique (4,6% AC/FA, + âgés) Prévalence faible chez jeunes Intérêt si pas monitoring à la phase aiguë Palpitations origine cardio-embolique suspectée (lésions âges différents ou territoires multiples) Privilégier durées longues ou renouveler Inutile si AC/FA connue ou cause évidente (dissection)

52 FA, y penser TOUJOURS, la chercher ENCORE

53 Bilan Cardiologique } Échographie Cardiaque Trans-Thoracique (ETT) } Non invasive, disponible } Détecte: thrombus VG, masses cardiaques, morphologie et fonction valvulaire, morphologie et fonction cardiaque (fonction VG et taille oreillette G) } Imagerie d harmonique pour shunt D-G: sens 90,5% - spé 96,5% } Limites: crosse, auricule et SIA

54 Prévention secondaire de IC Quelle est la cause de l événement vasculaire cérébral Athérothrombose, Petits vaisseaux, lacune Inconnue Cardioembolique Antiplaquettaire Ou Chirurgie Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339: