Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Athan Baillet

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1 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Athan Baillet

2 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. De quoi parle-t-on? 2. Pourquoi se soucier des comorbidités au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques? 3. A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? 4. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 5. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 2

3 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. De quoi parle-t-on? 2. Pourquoi se soucier des comorbidités au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques? 3. A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? 4. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 5. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 3

4 Quelques définitions Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Comorbidités Rhumatismes inflammatoires chroniques 4

5 Quelques définitions Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Comorbidités Rhumatismes inflammatoires chroniques 5

6 Qu appelle-t-on comorbidités? Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Ce que ce n est pas : Manifestations cliniques d une maladie (par exemple uvéite de la Spondyloarthrite, nodules sous cutanés de la polyarthrite rhumatoïde) Ce que c est : Le terme «comorbidités» désigne des maladies et/ou divers troubles s ajoutant à la maladie initiale. A noter que ces maladies «secondaires» peuvent être liées ou non à la maladie initiale 6

7 Quelques définitions Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Comorbidités Rhumatismes inflammatoires chroniques 7

8 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Qu appelle-t-on rhumatisme inflammatoire chronique? Polyarthrite rhumatoïde Spondyloarthrite Connectivites et vascularites Arthropathies métaboliques Polyarthrose 8

9 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. De quoi parle-t-on? 2. Pourquoi se soucier des comorbidités au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques? 3. A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? 4. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 5. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 9

10 Comorbidités ou multimorbidités 10 Radner H. Nat Rev Rheumatol 2014;10:

11 % patients (mean 95% IC) Prévalence des comorbidités : 3920 patients Maladies CV Cancers Infections GI M pulmonaires Psychiatrie Dougados M. Ann Rheum Dis. 2014;73:62-8

12 Prévalence des comorbidités : QUEST-RA 9874 patients Comorbidités (%) 12 Gron KL, Clin Exp Rheumatol. 2014;32:869-77

13 Prévalence des comorbidités : 3984 patients Prévalence des comorbidités (%) 13

14 Pourquoi se soucier des comorbidités? Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. Fréquence accrue au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques : Maladies cardiovasculaires Infection Ostéoporose Cancers Dépression 2. Moindre prise en charge au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques : Mammographie Vaccinations 14

15 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. De quoi parle-t-on? 2. Pourquoi se soucier des comorbidités au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques? 3. A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? 4. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 5. Quelles sont les limites 15

16 Prévalence des comorbidités COMORA FRANCE COMEDRA COMOSPA FRANCE Infarctus du myocarde 3% 1,5% 2% AVC 2% 2% Cancer prostate 1% 1,5% 2 % Cancer sein 5% 3,9% 0 % Cancer utérus 2% 1,3% 2% Cancer du colon 2% 0,6% 0 % Mélanome 1% 0% Cancer Basocellulaire 4% 1% Lymphome 1% 0,3% Hépatite B/C 2%/0% 2%/0% Ulcère gastroduodénal 7% 10 % Diverticulite (chirurgie) 7,3% 1% Ostéoporose 18 % Fracture vertébrale 2 % Fracture col fémoral 0 % BPCO 2% 16 Asthme 7% Dougados M. Ann Rheum Dis. 2014;73:62-8 Dépression 21% Dougados M. Ann Rheum Dis ;doi:

17 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? Maladies cardiovasculaires liées à l athérosclérose Infections Ostéoporose Cancers Dépression? 17

18 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. De quoi parle-t-on? 2. Pourquoi se soucier des comorbidités au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques? 3. A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? 4. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 5. Quelles sont les limites? 6. Finalement, pourquoi sommes-nous là? 18

19 Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques Elaboration Mise à jour Dissémination Mise en pratique Evaluation 19

20 20

21 Analyse systématique de la littérature : approche hiérarchisée Recommandations internationales ACR ou EULAR dans les RIC Recommandations internationales dans la population générale Recommandations nationales 21

22 Analyse systématique de la littérature PubMed (n = 468) Embase (n = 694) Résumés analysés après retrait des doublons (n = 1136) Articles analysés (n = 108) Résumés exclus (n = 1028) Pas de RIC (n = 524) Pas de comorbidité (n = 455) Pas d adulte (n = 13) Pas de recommandation (n =36) Articles exclus (n = 66) Pas de RIC (n = 31) Pas de comorbidité (n = 22) Pas d adulte (n = 4) Pas de recommandation (n = 9) 22 Articles inclus (n = 42)

23 FICHE DE RECUEIL Tension artérielle (TA) Reporter la maladie et les traitements Hypertension oui non ne sait pas Traitement anti-hypertenseur oui non ne sait pas Fiche finale 72 votants Moy. accord : 4,82 Dépister Pression artérielle systolique ce jour : Pression artérielle diastolique ce jour : I I I I mmhg I I I I mmhg Hypertension connue : si TA 140/90 mmhg, adresser au médecin traitant ou cardiologue pour prise en charge de l hypertension Hypertension non connue : si TA 140/90 mmhg, confirmer par mesure hors du cabinet (auto-mesure ou Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle) ou adresser au médecin traitant ou cardiologue pour prise en charge de l hypertension. En auto-mesure, la TA doit être <135/85 mmhg. Si TA 180/110 mmhg, adresser d emblée au médecin traitant ou cardiologue pour prise en charge de l hypertension Les patients ayant un RIC doivent avoir un dépistage annuel et à chaque consultation dans le lupus. Les patients ayant une hypertension traitée doivent avoir une mesure tensionnelle pluriannuelle.

24 FICHE DE RECUEIL Diabète Reporter la maladie et les traitements Diabète oui non Traitement anti-diabétique oui non Si diabète mesure de l HbA1c : I I I I I I I I mois année I I I,I I% valeur jamais ne sait pas En cas de diabète, l HbA1c doit être mesurée tous les 3 à 6 mois. La cible d HbA1c est de 7 % sauf si : - Diagnostic récent, sans antécédent cardiovasculaire et espérance de vie > 15 ans : cible d HbA1c 6,5 % - Espérance de vie < 5 ans ou complications macrovasculaires évoluées, ou diabète ancien mal équilibré : cible d HbA1c 8 % - sujets 75 ans avec état de santé fragilisé : cible d HbA1c entre 8 et 9 % Recommandations : si HbA1c non réalisée ou cible non atteinte, référer au médecin traitant, à l endocrinologue ou au diabétologue Fiche finale 74 votants Moy. accord : 4,36 Reporter les FDR Taille I I, I I I m IMC I I I, I I kg/m 2 Surpoids si IMC 25 kg/m²et obésité si IMC 30 kg/m². Tour de taille élevé si 80 cm chez la femme et 94 cm chez l homme. Recommandations : perdre du poids si obésité ou surpoids. Dépister Si absence de diabète glycémie : I I I I I année Poids I I I I kg Tour de taille : I I I I cm Corticothérapie oui non ATCD familial de diabète oui non ne sait pas ATCD personnel de glycémie élevée oui non ne sait pas I I,I I I g/l valeur jamais ne sait pas Il est recommandé de dépister un diabète tous les 1 à 3 ans, en fonction des facteurs de risque (surpoids, obésité, tour de taille élevé, corticoïdes, ATCD familial de diabète, ATCD personnel de glycémie élevée). Le diagnostic de diabète se fait en présence d une glycémie à jeun 7,0 mmol/l (1,26 g/l) confirmée sur 2 e prélèvement ou d une glycémie 11,1 mmol/l (2 g/l). Recommandations : si découverte de diabète, référer au médecin traitant, à l endocrinologue ou au diabétologue.

25 FICHE DE RECUEIL Insuffisance cardiaque Reporter la maladie Diagnostic d insuffisance cardiaque (par ex. œdème aigu du poumon) oui non ne sait pas Fiche finale 75 votants Moy. accord : 4,46 Si ne sait pas, a-t-il un suivi cardiologique oui non Dépister la maladie Œdème des membres inférieurs oui non Essoufflement* oui non Orthopnée** oui non Recommandation : En présence de symptômes évocateurs d insuffisance cardiaque, référer au médecin traitant ou à un cardiologue * Apparition d un essoufflement pour un effort qui n en causait pas précédemment ** Nécessité de prendre un oreiller pour ne pas être essoufflé en position allongée

26 FICHE DE RECUEIL Risque cardiovasculaire global (1/2) Reporter les traitements Traitement anti-agrégant : oui non ne sait pas Traitement anti-coagulant : oui non ne sait pas Reporter les situations à haut et très haut risque (présentes ou passées) Pathologies cardiovasculaires ischémiques incluant infarctus du myocarde, angine de poitrine, coronaropathie silencieuse ou stent : oui non ne sait pas Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire : oui non ne sait pas Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : oui non ne sait pas Plaque carotidienne : oui non ne sait pas Insuffisance rénale modérée à sévère (débit de filtration glomérulaire DFG < 60 ml/min) : oui non ne sait pas et valeur du DFG : I I I ml/min MDRD Cockroft Diabète de type 2 ou type 1 : oui non ne sait pas Fiche finale 26 Si vous avez coché oui pour l une des pathologies précédentes, le patient est à (très) haut risque CV et doit être adressé à un cardiologue. Sinon, calculez le Heart SCORE.

27 FICHE DE RECUEIL Risque cardiovasculaire global (2/2) Pour le calcul du Heart SCORE, vous avez besoin des éléments suivants : Sexe : H F Age : I I I ans Cholestérol total (CT) : I I, I I I g/l HDL : I I, I I Ig/l Ratio CT/HDL : I I,I I Tabagisme actif : oui non Pression artérielle systolique : I I I I mmhg Fiche finale 74 votants Moy. accord : 4,31 Heart SCORE obtenu : I I I, I I % Calculez le Heart SCORE et multipliez le par 1,5 en cas de PR. Attention, si le patient n est pas stable ou pas en rémission du RIC au moment du dosage, le Heart SCORE peut être faussement bas et un contrôle ultérieur est souhaitable. Recommandations : Si le Heart SCORE (multiplié par 1,5 en cas de PR) est > 1 %, adresser le patient à un cardiologue. En cas de tabagisme actif, rappeler au patient l importance du sevrage et lui recommander une consultation de tabacologie. Le risque cardiovasculaire global doit évalué au moins tous les 5 ans et après chaque changement majeur de traitement de fond du rhumatisme pour les PR, SA et RPso et tous les ans pour les patients atteints de lupus.

28 FICHE DE RECUEIL Dyslipidémie Reporter la maladie et les traitements Traitement hypolipémiant oui non ne sait pas Année de mesure du profil lipidique : I I I I I année jamais ne sait pas Fiche finale 77 votants Moy. accord : 4,44 En cas d hypercholestérolémie traitée, le cholestérol doit être mesuré tous les ans. Sinon, le cholestérol doit être mesuré au moins tous les 5 ans et après chaque changement majeur de traitement de fond du rhumatisme pour les PR, SA et RPso et tous les ans pour les lupus. Certains traitements comme le tocilizumab nécessitent un suivi plus rapproché. Attention, si le patient n est pas stable ou pas en rémission du RIC au moment du dosage, le cholestérol peut être faussement bas et un contrôle ultérieur est souhaitable. Dépister Cholestérol LDL : I I, I I I g/l I I,I I mmol/l Vérifier que le LDL a atteint sa cible en vous référant au tableau ci-dessous. Si ce n est pas le cas, adresser le patient au médecin traitant ou au cardiologue pour la prise en charge thérapeutique (règles hygiéno-diététiques RHD et/ou traitement hypolipémiant). Heart SCORE (%) (recalibré pour la PR) CIBLE < 0,70 g/l < 1,8 mmol/l 0,70 < 1,00 g/l 1,8 à < 2,5 mmol/l Valeurs de cholestérol LDL 1,00 à 1,90 g/l 2,5 à < 4,9 mmol/l < 1 1,15 g/l pas d intervention pas d intervention RHD > 190 mg/dl > 4,9 mmol/l RHD ± traitement si non contrôlé 1 à < 5 1,15 g/l RHD RHD RHD ± traitement si non contrôlé RHD ± traitement si non contrôlé 5 à < 10 1,00 g/l RHD ± traitement RHD ± traitement RHD + traitement immédiat RHD + traitement immédiat 10 ou très haut risque CV 0,70 g/l RHD ± traitement RHD + traitement immédiat RHD + traitement immédiat RHD + traitement immédiat

29 Comorbidités et rhumatismes inflammatoires chroniques 1. De quoi parle-t-on? 2. Pourquoi se soucier des comorbidités au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques? 3. A quelles comorbidités s intéresser particulièrement? 4. Que peut/doit faire l équipe de rhumatologie? 5. Quelles sont les limites? 29

30 Limites Depistage et non PEC Responsabilité médicale Actualisation fréquente des recommandations Diagnostic par excès PSA et prostatectomie Dépression 30

31 FICHE DE RECUEIL Dépression Reporter la maladie Patient actuellement suivi pour dépression : oui Non Fiche finale 80 votants Moy. accord : 4,00 Reporter les FDR ATCD de dépression ou de traitement antidépresseur : Oui Non

32 Rhumatologues libéraux Collaboration ville/hôpital Réunion de concertation Rhumatologues du service IDE de coordination HDJ Initiation de biothérapie/dépistage des comorbidités 8h00 : Accueil IDE (poids, taille, TA aux 4 membres + remise des auto-questionnaires) 8h45 : Consultation Pharmacien 9h30 : Entretien avec l externe: recueil des informations sur courrier informatisé 11h00 : Densitométrie osseuse 11h30 : Validation de l indication thérapeutique par médecin sénior 12h00 : Repas 13h00 : Injection de la biothérapie et ETP par IDE 13h30 : Echographie ostéo articulaire adaptée 14h00 : Consultation médicale : Synthèse des recommandations individualisée

33 Partie rhumatologique : - Caractéristiques et activité de la maladie (PR, SA, Rhum. Pso.) - Historique des traitements Partie comorbidités : - Cardiovasculaires: HEART Score, dyslipidémie, diabète, HTA, surpoids - Infectieuses: vaccinations, dentiste - Cancéreuses: dépistages (sein, côlon, prostate si indiqués), consultations dermato. gynéco. Courrier informatisé - Ostéoporose: fractures, apports calciques, DMO, FRAX - Auto questionnaires: SAOS: Epworth, Berlin Toxiques: Fagerstrom, CAGE-DETA Observance: Morisky + CR Pharmacien

34 Courrier informatisé Donné au patient dés sa sortie A destination: Médecin traitant Rhumatologue traitant Pharmacien d officine Objectifs: Orienter le patient pour ses dépistages et la prise en charge des facteurs de risque cardio vasculaires Ostéoporose/vaccination: prise en charge +/- prescription directe

35 Conclusion Enjeu de santé publique Rationel EBM : COMEDRA Implication des patients experts, IDE Outils «check list» Extension à d autres pathologies (gastro, dermato )