Thérapies ciblées: Prise en charge en soins de support

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1 Thérapies ciblées: Prise en charge en soins de support Dr Stéphanie Träger - CH SENLIS Coordination Soins de Support en Oncologie

2 Principaux effets secondaires Digestifs: Nausées / Vomissements, diarrhées, stomatites Cutanée : Syndrôme main-pied, folliculite, périonyxis Asthénie

3 LES THERAPIES CIBLEES: Anti-angiogéniques Inhibiteur du VEGF: - Bévacizumab (Avastin*) Inhibiteurs multikinases bloquant récepteurs VEGF: - Sunitinib (Sutent*) - Sorafénib (Nexavar*) Ac monoclonal Inhibiteur Ligand- Kinase Antagoniste Toxine

4 LES THERAPIES CIBLEES: Inhibiteurs des récepteurs à l EGF Inhibiteur de la tyrosine Kinase: - Erlotinib ( Tarceva*) - Gefitinib (Iressa*) Anticorps monoclonaux - Cétuximab ( Erbitux*) - Panitumumab (Vectibix*) Erb-B1 EGFR HER1 Domaine de liaison aux ligands Domaine Trans- membranaire Domaine tyrosine kinase

5 LES THERAPIES CIBLEES: Inhibiteur HER 2 neu: - Trastuzumab ( Herceptin*) - Lapatinib (Tyverb*) Inhibiteur de mtor: - Temsirolimus (Torisel*) - Everolimus (Afinitor*) Erb-B2 HER2/neu Inhibiteur tyrosine kinase Bcr-Abl, ckit, PDGFR - Imatinib (Glivec*)

6 Nausées Vomissements

7 NAUSEES ET VOMISSEMENTS Risque de nausées/ Vomissements Niveau 3 modéré ( 30-90%) Niveau 2 faible ( %) Niveau 1: minimal (<10%) Agents Imatinib Everolimus Temsirolimus Catumaxomab Cetuximab Panitumumab Trastuzumab Sunitinib Lapatinib Bévacizumab Rituximab Erlotinib Gefitinib Sorafénib *MASCC/ ESMO 2010

8 Prophylaxie primaire des nausées (MASCC*) RISQUE MOYEN : - Phase aiguë: Sétrons 8mg en une fois + Corticoïdes (dexaméthasone) 8 mg en une fois - Phase retardée: Corticoïdes (dexaméthasone) 8 mg Jour 2 et 3 FAIBLE RISQUE : - Phase aiguë: Corticoïdes (dexaméthasone) 4 à 8 mg en une fois - Phase retardée: Pas de prophylaxie systématique RISQUE MINIMAL : - Pas de prophylaxie systématique * Multinational Association of Supportive Care in Cancer 2010

9 Stomatite

10 Stomatite Anti-angiogéniques: -Sunitinib (Sutent*)= 20% ; grade 3-4= 1% Anti EGFR: - Erlotinib (Tarceva*)= 17% ; grade 3-4 <1%

11 Stomatite: prévention Bilan dentaire prétraitement avec détartrage et soins dentaires Hygiène buccale rigoureuse Bains de bouche bicarbonate

12 Traitement Alimentation et hydratation adaptée Bains de bouche bicarbonate Antalgiques ( gel de Xylocaine visqueuse, palier 3) Antifongiques (Mycostatine*, fluconazole) Antiviral à évoquer Place du Kératinocyte Growth Factor (palifermine) : greffes de cellules souches en hématologie

13 Diarrhées

14 Diarrhées Anti-EGFR: -Erlotinib( Tarceva*) : 50 %; grade 3-4= 5% - Gefitinib (Iressa*): dose dépendant - Cetuximab (Erbitux*) - Panitumumab (Vectibix*) => EGF maintien intégrité muqueuse et stimule production mucine et Pg

15 Diarrhées Anti-HER2: -Lapatinib (Tyverb*): 60 % (grade 1-2++) dose dependant, effet local? - Trastuzumab (Herceptin*) Anti-angiogéniques: - Sorafénib (Nexavar*) : % grade 3-4 = 1-2% -Sunitinib (Sutent*) : 40-50% grade 3-4= 5%

16 Traitement diarrhées Traitement préventif ++ Alimentation sans lactose Traitement curatif grade 1-3: - Règles hygiénodiététiques - Anti infectieux (nifuroxazide), diosmectite (Smecta * ) - Anti diarrhéique (loperamide, racecadotril) - Réhydratation orale ou IV - Diminution dose (grade 3)

17 Traitement diarrhées Traitement curatif grade 4: - Idem - Arrêt du traitement Recherche autres causes (bactériennes, virales )

18 Effets cutanés

19 Syndrome main-pied Sorafénib (30-60 %), Sunitinib ( 15-20% des malades) En 2-3 semaines pour 30-40% des malades Erythème+/- oedème + hyperkératose sur les points de frottement et pression des mains et des pieds -> décollement bulleux + dysesthésie et douleurs Toxicité Dose-dépendante

20 Syndrome main-pied: mesures préventives Eviter Chaussures trop serrées et activité traumatisante Traiter hyperkératose plantaire ( pédicure) Semelles répartissant le poids du corps Pas de supériorité d une crème kératolytique par rapport crème hydratante simple en prévention ( ASCO 2010)

21 Syndrome main-pied: mesures curatives symptomatiques Lésions inflammatoires -> dermocorticoïdes Hyperkératose -> Topiques kératolytiques ( ac salicylique ou urée = Xérial*) Diminuer dose ou arrêter si grade 2-3 Atténuation progressive de l intensité des signes avec le temps La réintroduction du traitement ne s accompagne pas obligatoirement de la récidive des signes

22 Folliculite Eruption acnéiforme ou rash papulopustuleux ( % cetuximab, panitumumab, erlotinib) Papules folliculaires érythémateuses -> pustules -> croutes jaunâtres Partie séborrhéique: visage, cou, tronc, cuir chevelu 1 ère -3 ème semaine de trt (max 3-5 ème s) Dose dépendante

23 Folliculite: traitement Grade 1 : émollients à base de cuivre ou de Zinc (dalibour, cicalfate, dermocuivre) Grade 2 : antibiotiques locaux ( eythromycine, dalacine) ou émollients à base de cuivre ou zinc Grade 2-3 : antibiotiques oraux ( doxycycline100mg/j pendant 3-4 s, lymécycline 300 mg/j) +/-dermocorticoides crèmes ( désonide) Et diminution ou arrêt transitoire de l anti EGFR

24 Folliculite Prévention (ASCO 2010, abstr G. Delplanque): R Erlotinib Erlotinib + doxycycline 100mg/j Incidence folliculite 81% 71% p= 0,117 Délai moyen de survenue identique: 13+/- 14 jours Diminue sévérité folliculite ( p < 0,001)

25 Atteintes cutanées Dyschromie liée au Sutent* :coloration jaune de la peau ( après q.q jours) et disparaît à l arrêt (couleur jaune vif de l excipient) Xérose (20-30% antiangiogéniques, 30% anti EGFR)

26 Atteintes unguéales: Périonyxis % anti EGFR, après 2 à 4 mois de traitement Inflammation douloureuse des bords latéraux de l ongle avec renflement Traitement: antisepsie locale matin et soir ( Dakin, hexomédine transcutanée) Crème corticoïde sous pansement occlusif en l absence d infection

27 Atteintes unguéales Hémorragies en flammèche sous unguéales distales - indolore (40-70% sous sorafénib ou sunitinib) - survient dans les 1ères semaines et disparaissent spontanément

28 Atteinte du cuir chevelu Erythème squameux du cuir chevelu et visage: sorafénib (50%) Dés la 1 ère ou 2 ème semaine ( kétoconazole) Prurit, dysesthésie cuir chevelu dés les 1ers jours et s estompent ( dermocorticoide en lotion pour prurit) Alopécieincomplète et transitoire (1/3 patients sous sorafénib, 5% erlotinib)-> repousse frisés, secs, crépus Trichomégaliecils et sourcils hypertrichose faciale (antiegfr) Dépigmentation cheveux (réversible à l arrêt du traitement) apparaît après 4 à 6 s de trt (sunitinib)

29 Atteintes cutanées Impact psychosocial et professionnel non négligeable Prévention+++: - Éviter exposition soleil - Prévenir sécheresse cutanée - Hygiène ongles - Maquillage correcteur

30 Asthénie

31 Asthénie Sensation subjectivede fatigue anormale non améliorée par le repos et cliniquement significative % des patients 37 % de grade 3 avec Sorafénib 51 % de grade 3 avec Sunitinib 1 définition NCCN

32 Causes plurifactorielles liées au cancer (progression tumorale, sd paranéoplasique ) Dénutrition Dépression Douleur Anémie Hypophosphatémie Hypothyroidie Troubles du sommeil

33 Asthénie et cancer Prise en charge symptomatique de l'asthénie Recommandations Rassurer les patients Ne pas conseiller repos et sieste (absence de bénéfice voir effets délétères) Favoriser les techniques d'économie d'énergie Réhabilitation physique Approche médicamenteuse Approche psychologique

34 Asthénie: approche médicamenteuse ASCO 2010 Méthylphénidate ( Barton et al, abstr. 9004): action amphétamine like 125 patients randomisés contre placebo évalués par BFI (Brief Fatigue Inventory) CoQ10( Lesser GJ, abstr. 9006): antioxydant, psychostimulant 236 patients randomisés versus placebo Aucun bénéfice Guarana ( Campos MP, abstr. 9007): 75 patientes (cancer du sein après 1 cure de trt) randomisées en double aveugle contre placebo Efficacité significative en faveur du guarana à J21 et J49 => À suivre

35 Activité physique adaptée Méta-analyses* études randomisées (70% cancer du sein, 2/3 situation adjuvante) : => Réduction de 30 % du niveau de fatigue par la pratique d une APA -> fatigue liée au traitement que fatigue persistante à distance Activité rythmique répétée adaptée au patient: - Progressive - 3 à 5 séances/ semaine - 30 min par séance - intensité modérée ( 55 à 85 % de la FCMax) sauf CI * Mc Neely et al * Cramp F et al. 2010

36 Conclusion Toxicités acceptables et contrôlables Mécanisme à déterminer Rôle de l IDE pivot Inclusions dans des protocoles +++

37 Merci de votre attention

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