Prise en charge des Syndromes Coronariens Aigus

Transcription

1 Prise en charge des Syndromes Coronariens Aigus Pr Pierre Coste USIC et Plateau de Cardiologie Interventionnelle Hôpital Cardiologique Université de Bordeaux

2 Syndrome coronarien aigu = arrêt de perfusion du myocarde (thrombose, spasme) Une ischémie aigue produit à l ECG : Une modification du segment ST Sus-décalage de ST Sous-décalage de ST Une repositivation de l onde T, si elle est négative à l état basal Un élargissement du QRS Elément essentiel du diagnostic : la DUREE DE L ISCHEMIE sépare ANGOR INSTABLE / INFARCTUS

3 Mécanisme de l infarctus = nécrose myocardique par ischémie prolongée occlusion totale sans suppléance par des collatérales (STEMI) occlusion totale avec suppléance par des collatérales thrombose temporaire avec embolisation distale dans la microcirculation

4 Classification universelle de l infarctus (2012) Thygesen Eur Heart J 2012, 33: 2551

5 Vague de nécrose depuis le sous-endocarde Trombus occlusif 15 minutes 2 heures 6 heures % nécrose 0% 50% 90%

6 Propagation de la mort cellulaire 15 minutes 40 minutes Non ischémique Ischémique (viable) 3 H nécrose >6 H

7 Evolution de l ECG au cours de l infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST A. B. C. début 15 min > 1 h D. E. F. > 24 h 1 sem 3 mois

8 Syndromes coronariens aigus Sans sus-décalage de ST Avec sus-décalage de ST Angor instable Infarctus du myocarde = STEMI ou NSTEMI

9 Pas d ischémie aiguë Ischémie aiguë Par ordre d importance sus décalage ST > sous décalage ST

10 Toujours rechercher le SUS-décalage de ST = le signe «direct» de l infarctus

11 douleur après TNT pas de douleur état basal ischémie aigue

12 Critères actuels de l infarctus du myocarde (European Society of Cardiology 2012) Nécrose myocardique quelque soit la taille Elevation de marqueurs biochimiques : Troponines I et T (hs Tn) / MB-CPK avec 1 des paramètres suivants : Signes d ischémie clinique ou ECG > 20 minutes ECG (normal, il n élimine pas le diagnostic) Sus-décalage de ST (>0,1 mv en dérivations frontales ou > 0,2 mv en dérivations précordiales) ou sous-décalage de ST anomalies de l onde T (repositivation) onde Q ou aspect QR > 0,03 sec, profonde > 0,1 mv Nouveau BBG Signe indirects par imagerie - perte de viabilité (scintigraphie/irm) - troubles de la cinétique segmentaire du VG Evidence de thrombus à la coronarographie / autopsie

13 Infarctus du myocarde avec sus décalage persistant du segment ST (= STEMI) Diagnostic positif 1. clinique : DUREE des symptômes 2. modifications ECG en douleur (tracé ECG < 10 minutes) les marqueurs de nécrose n ont pas d intérêt (sauf pour diagnostic rétrospectif ou évaluation du délai depuis l occlusion coronaire) en cas de doute : échocardiographie en urgence

14 Infarctus STEMI : prise en charge Transport médicalisé (appel SAMU Centre15) Hospitalisation USIC avec plateau de cardiologie interventionnelle Surveillance permanente de l ECG (risque mort subite) Repos O2 nasal (?) Traitement en urgence antalgique : morphine (0,1 mg/kg max) Antiagrégant plaquettaires aspirine IV 250 mg + prasugrel 60 mg / puis 10 mg/j aspirine IV 250 mg + ticagrelor 180 mg / puis 90 mg x2/j [clopidogrel 600 mg/75 mg/j] par défaut Anticoagulants Si angioplastie programmée : bivalirudine IV ou enoxaparine IV héparine HNF IV 60 UI/kg par défaut Reperfusion myocardique Fibrinolyse (tenecteplase IV + enoxaparine + clopidogrel) Angioplastie coronaire de préférence avec bivalirudine seule, sinon avec anti GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide)

15

16 Contre indications de la fibrinolyse Absolues antécédents AVC hémorragique ou de cause inconnue antécédents AVC ischémique < 6 mois lésion ou tumeur du système nerveux central maladie hémorragique ou hémorragie active < 1 mois intervention chirurgicale/traumatisme majeur récent (< 3 semaines) dissection aortique ponction <24h d un vaisseau non compressible Relatives AIT < 6 mois HTA sévère lors de la prise en charge (PA systolique > 180 mm Hg) traitement par AVK ou AOD insuffisance hépatique réanimation prolongée ou traumatique ulcère gastro-duodénal évolutif grossesse ou accouchement < 1 semaine endocardite infectieuse

17 2012 ESC GUIDELINES: Prise en charge du STEMI Diagnostic et orientation précoce Reperfusion dès que possible Prévention secondaire optimale

18 Infarctus avec sus-st (STEMI) <12 h Idéal < 60 min Idéal < 90 min < 30 min Transfert obligatoire Angioplastie différée 3 à 24 h

19

20 Coronarographie et angioplastie en urgence après échec de fibrinolyse

21 Traitement conventionnel du STEMI Traitement anti ischémique - Béta-bloquant «obligatoire» (anti ischémique, antiarrythmique) IV puis per os a débuter dans les 24h atenolol, bisoprolol, acebutolol si contre-indication > vérapamil - Pas de dérivé nitré à la phase aigue sauf Insuffisance cardiaque Inhibiteurs de enzyme de conversion Prévention du remodelage et de l insuffisance cardiaque ramipril, perindopril, lisinopril Statine atorvastatine, simvastatine

22 Prise en charge à la sortie de l hôpital Moyens médicamenteux (BASIC) - Béta bloquants pendant au moins 2 ans - Aspirine + prasugrel/ticagrelor/clopidogrel/ pour 12 mois, puis aspirine seule - Statine (objectif LDL-c < 0,7 g/l) à vie - Inhibiteur de l Enzyme de Conversion (IEC) à vie - Correction des facteurs de risque Prise en charge des facteurs de risque +++ Tabac, HTA, diabète, hypercholestérolémie surpoids Rééducation à l effort Sujets jeunes, favorise la réinsertion professionnelle

23 Hospitalisation USIC Repos au lit, scope Prise en charge des SCA sans sus-st anti-agrégants plaquettaires aspirine clopidogrel, ou ticagrelor, prasugrel après angioplastie, anti GPIIb-IIIa IV (tirofiban, eptifibatide, abciximab) en cours d angioplastie anticoagulants = anti-iia ou anti-xa (héparine HNF, HBPM : enoxaparine, fondaparinux, bivalirudine) béta-bloquant (ou inhibiteurs calciques bradycardisants) dérivés nitrés IV non indispensables sauf si insuffisance cardiaque Coronarographie en vue d une revascularisation rapide pour les patients à haut risque (selon score de GRACE)

24 Critères pour le délai du bilan coronarographique Urgent < 120 minutes 1- Angor réfractaire au traitement médical 2- Angor récidivant sous traitement avec modifications de ST 3- Insuffisance cardiaque / choc 4- TV ou FV Rapide < 72 h 1- Élévation troponines 2- Alternance de repolarisation ST ou onde T 3- Diabète 4- Insuffisance rénale (< 60 ml/min) 5- FEVG < 40% 6- Angor instable post infarctus 7- ATCD de pontage coronaire ou d angioplastie 8- Score GRACE intermédiaire ou haut risque Non urgent 1- Pas de récidive d angor 2- Pas d insuffisance cardiaque 3- Pas d anomalies ECG (1 er et 2 ème tracé) 4- Deux troponines (H0-H6) normales